沈佳麗　楊曉宇　張穎煜　陳彥霖　易嵐　周恩超　高坤

〔摘要〕 糖尿病腎病為臨床常見(jiàn)的糖尿病并發(fā)癥，本病以蛋白尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)，病程纏綿難愈。國(guó)醫(yī)大師鄒燕勤認(rèn)為糖尿病腎病病性總屬本虛標(biāo)實(shí)，以脾腎虧虛為本，濕熱互結(jié)、瘀血阻絡(luò)為標(biāo)。在治療上以維護(hù)腎元為本，同時(shí)運(yùn)用健脾益氣、清熱利濕、化瘀泄?jié)岬榷喾ㄍ?，臨床療效顯著。

〔關(guān)鍵詞〕 糖尿病腎病;鄒燕勤;國(guó)醫(yī)大師;中醫(yī)藥;臨床經(jīng)驗(yàn);醫(yī)案

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R256.5? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ? 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2022.04.002

The treatment of diabetic nephropathy by TCM master Zou Yanqin from deficiency， heat， dampness and blood stasis

SHEN Jiali YANG Xiaoyu ZHANG Yingyu CHEN Yanlin YI Lan ZHOU Enchao GAO Kun

（1. The Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing， Jiangsu 210029， China;

2. Inheritance Studio of Traditional Chinese Medicine Master Zou Yanqin， Nanjng， Jiangsu 210029， China）

〔Abstract〕 Diabetic nephropathy （DN） which is characterized by massive proteinuria is a common clinical complication of diabetes， and the course of disease is lingering and difficult to heal. Traditional Chinese medicine （TCM） master Zou Yanqin believes that the pathogenies of DN is deficiency in origin and excess in superficislity. In detail， the deficiency of the spleen and kidney is taken as the root， damp-heat interaction， blood stasis blocking collateral are taken as standard. Professor Zou proposed that we should first maintain the kidney essence， at the same time， invigorate spleen and Qi， clear heat and dampness， remove blood stasis and reduce turbidity and so on， the clinical effect is remarkable.

〔Keywords〕 diabetic kidney disease; Zou Yanqin; TCM master; traditional Chinese medicine; clinical experience; medical records

糖尿病腎?。╪ephropathy， DN）是長(zhǎng)期的糖代謝紊亂引起的慢性腎臟疾病，是糖尿病嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥，也是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的最主要原因。DN以不同程度的蛋白尿、水腫等為主要臨床表現(xiàn)[1-3]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于DN的主要治療目標(biāo)為減少蛋白尿、控制血糖、血壓、保護(hù)腎功能。最新研究顯示，鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑聯(lián)合腎素血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑能夠減少終末期腎病、腎病/心血管死亡達(dá)39%，減少終末期或腎病死亡達(dá)44%，減少透析、腎移植或腎病死亡達(dá)34%[4]。但部分患者臨床療效不明顯，尿路感染、腎小球?yàn)V過(guò)率小于30%等患者存在用藥禁忌，無(wú)法完全延緩腎臟病進(jìn)展。近年來(lái)，相關(guān)研究及臨床實(shí)踐表明中醫(yī)藥在DN的治療方面療效顯著[5-7]。

國(guó)醫(yī)大師鄒燕勤，師承其父一代名醫(yī)腎病宗師鄒云翔教授，從醫(yī)從教近六十年，學(xué)驗(yàn)俱豐，醫(yī)德高尚，醫(yī)術(shù)精湛，對(duì)于DN的治療有著獨(dú)特的理論和豐富的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將鄒老師從濕熱瘀虛論治糖尿病腎病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病機(jī)探討

根據(jù)DN癥狀及臨床特點(diǎn)，可將其歸屬為“消癉”“腎消”“水腫”“尿濁”等范疇。中醫(yī)學(xué)對(duì)于DN的認(rèn)識(shí)歷史悠久?！锻馀_(tái)秘要·消中消渴腎消方八首》中首次提出“腎消”概念：“消渴病有三……三渴飲水不能多，但腿腫腳先瘦小，陰痿弱，數(shù)小便者，此是腎消病也?！倍缭凇端貑?wèn)病機(jī)氣宜保命集·消渴論》也提到：“腎消者，病在下焦，初發(fā)為膏淋，下如膏油之狀，至病成而面色黧黑，形瘦而耳焦，小便濁而有脂”，治療上提出茴香散、八味丸、竹籠散等方劑[8]。明確提出了腎消的主要癥狀有水腫、蛋白尿等表現(xiàn)，這與DN的病情進(jìn)展一致。鄒老師認(rèn)為DN的病因主要為稟賦不足、外感六淫、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞逸過(guò)度等，病位在脾腎，其本在腎，病機(jī)特點(diǎn)總屬本虛標(biāo)實(shí)。DN是由消渴發(fā)展而來(lái)，消渴的基本病機(jī)為陰虛燥熱，燥熱傷陰致陰液耗損，病程日久陰傷氣耗出現(xiàn)氣陰兩虛[9]。脾為后天之本、氣血生化之源，主運(yùn)化水谷，以養(yǎng)其形。腎為先天之本，生命之根，內(nèi)藏精氣，以生其形。兩者在生理上相互資生，病理上亦相互影響?！妒?jì)總錄·消渴門(mén)》曰：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開(kāi)闔不利，能為水腫。”腎為水臟，腎元虛衰，氣化功能減弱，蒸騰水液失司，水濕泛濫，發(fā)為水腫;又腎水泛濫，水濕困脾，脾失健運(yùn)，無(wú)力化氣行水，潴留肌膚亦發(fā)為水腫。病程日久，濕與熱結(jié)，變?yōu)闈駸帷⑻禎?、瘀血，隨著病情的進(jìn)展，脾腎陰陽(yáng)俱虛，臟腑功能衰憊，濕熱、痰濁、瘀血蘊(yùn)結(jié)，濁毒內(nèi)蘊(yùn)無(wú)以排泄，壅塞三焦而成關(guān)格之危候。

2 治療要點(diǎn)

2.1? 維護(hù)腎元，以求其本

鄒老師認(rèn)為腎元虧虛為本病病機(jī)之要[10]。腎元虧虛，易感外邪，腎之陰陽(yáng)失衡，功能失職，本虛標(biāo)實(shí)發(fā)為本病。故在治療過(guò)程中應(yīng)注重維護(hù)腎元，平衡陰陽(yáng)，這也是鄒老師腎病“保腎氣”核心思想的體現(xiàn)。DN以氣虛和陰虛多見(jiàn)，補(bǔ)之太過(guò)易出現(xiàn)虛不受補(bǔ)，故在臨證用藥時(shí)多選用甘平之劑，忌用辛熱大補(bǔ)之品，以防溫燥傷陰。鄒老師常用黃芪、續(xù)斷、桑寄生、制何首烏、菟絲子等平補(bǔ)腎虛，益氣養(yǎng)血。其中黃芪常用至30 g，重在大補(bǔ)腎臟元?dú)?。而且?shí)驗(yàn)證實(shí)，該藥對(duì)于消除腎病常有且棘手的蛋白尿有很好的作用[11]。DN的患者一般病程較長(zhǎng)，多出現(xiàn)腰膝酸軟、雙下肢乏力等癥狀。續(xù)斷配桑寄生是鄒老師治療該病最常用的藥對(duì)之一，《滇南本草·續(xù)斷、鼓槌草》云續(xù)斷：“補(bǔ)肝，強(qiáng)筋骨，走經(jīng)絡(luò)，止經(jīng)中（筋骨）酸痛?！鄙＜纳搜ネ幢詫?zhuān)藥，助筋骨，益血脈，補(bǔ)腎補(bǔ)血要?jiǎng)?，兩者配伍能有效改善腰痛，雙下肢乏力[12]。又以墨旱蓮、女貞子、熟地黃、山茱萸等填補(bǔ)腎中之陰。善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭。鄒老師常同時(shí)少佐淫羊藿、巴戟天等補(bǔ)陽(yáng)藥使陰得陽(yáng)助，又借陽(yáng)藥之溫運(yùn)，以制陰藥之凝滯，使其滋而不滯[13]。

2.2? 補(bǔ)氣健脾，以養(yǎng)先天

DN患者病程日久，腎氣漸衰，封藏失職，腎虛無(wú)以養(yǎng)脾，脾失健運(yùn)，氣機(jī)升降失司，精微不攝而漏出，水濁不泄而滯留。臨床上多見(jiàn)蛋白尿、小便頻數(shù)、神疲乏力、食少納呆、水腫、舌淡苔膩等表現(xiàn)。此外，補(bǔ)腎益氣養(yǎng)陰之品大多滋膩礙胃，脾胃虛弱，無(wú)以化生，反致虛不受補(bǔ)。故而鄒老師強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)腎必健脾”，脾為后天之本，氣血生化之源，脾胃功能的強(qiáng)弱預(yù)示著疾病的發(fā)展預(yù)后，如《醫(yī)權(quán)初編·治病當(dāng)以脾胃為先》云：“治病當(dāng)以脾胃為先，若脾胃他臟兼而有病，舍脾胃而治他臟，無(wú)益也”。故調(diào)理中焦脾胃為腎臟病變進(jìn)退之樞機(jī)[14]。鄒老師認(rèn)為“中焦如樞貴健運(yùn)”，“上下交損，當(dāng)治其中”，健脾宜升，通胃宜降，其要在于健運(yùn)。故多用甘平清補(bǔ)之劑，補(bǔ)而不膩，溫而不燥，如茯苓、太子參、薏苡仁等。而太子參和人參作用類(lèi)似，太子參為清補(bǔ)之劑，既可補(bǔ)氣健脾，又能益氣養(yǎng)陰。二者配伍可防溫燥傷陰之弊。同時(shí)在用補(bǔ)氣藥的同時(shí)少佐陳皮、枳殼等達(dá)到補(bǔ)而不滯之效。

2.3? 利濕泄?jié)?，層次分?/p>

2.3.1? 濕熱痰濁流竄三焦——清熱利濕，邪去正安? DN病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，腎元虧虛，濕邪內(nèi)生是本病重要的病機(jī)環(huán)節(jié)。在疾病的進(jìn)展過(guò)程中，濕邪又可演變?yōu)闈駶帷駸?、濕毒。在疾病的早期，脾腎氣虛，氣化無(wú)權(quán)，轉(zhuǎn)輸失職，水液潴留，發(fā)為水腫，患者常表現(xiàn)為顏面及下肢的水腫，伴有納少或脘脹，大便溏薄等，此時(shí)濕濁較重，多用淡滲利水之品，因病程日久，耗氣傷陰，忌用峻猛之劑，攻逐利水，克伐脾胃，更傷正氣，使正氣愈虛。常重用茯苓皮、車(chē)前子、澤瀉、玉米須等淡滲利水之藥，藥力雖輕，然以重劑出擊，輕藥重投，作用持久，緩緩圖治，使水去腫消，亦為和法緩治也[15]。在DN中，以濕熱為多見(jiàn)。濕熱可由外感，可由內(nèi)生。因于外者，外邪犯肺，肺失通調(diào)水道，水濕內(nèi)停，蘊(yùn)生濕熱;因于內(nèi)者，濕濁不去，內(nèi)停臟腑，久蘊(yùn)生熱，濕熱流注三焦，臟腑功能進(jìn)一步受損，可見(jiàn)蛋白尿、舌紅、苔黃膩等表現(xiàn)，同時(shí)針對(duì)濕在三焦的不同而配合使用不同藥物：濕熱壅結(jié)上焦，加廣藿香、佩蘭等芳香化濕;濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦，加蒼術(shù)、白術(shù)、黃連、薺菜花等運(yùn)脾化濕;濕熱流注下焦，加石韋、黃蜀葵花、車(chē)前草、萹蓄、瞿麥等清熱利濕。病延日久，脾腎虧損，水氣停聚，變生濁毒，則上蒙清竅，下犯五臟六腑，發(fā)為關(guān)格重癥，多用大黃、積雪草、土茯苓、六月雪等通腑泄?jié)?，使邪去而正自安?/p>

2.3.2? 瘀血內(nèi)生，水行不利——活血化瘀，利濕泄?jié)?/p>

《金匱要略·水氣病脈證并治》有“血不利則為水”，《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“孫絡(luò)水溢，則絡(luò)有留血”，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，煉液成痰，痰瘀阻絡(luò)，血液運(yùn)行不暢則生瘀血[16]。DN臨床表現(xiàn)多有水腫、蛋白尿，且反復(fù)發(fā)作，較難控制。對(duì)于頑固性水濕內(nèi)停證，常合活血化瘀之法，方可奏效。故鄒老師提出可從血瘀角度論治DN所致的反復(fù)水腫。同時(shí)DN病程日久遷延，腎虛氣化失常，氣血郁滯成瘀，日久入絡(luò)，如葉天士云：“久發(fā)頻發(fā)之恙， 必傷及絡(luò)”，“病久氣血推行不利，血絡(luò)之中，必有瘀凝，故致病氣纏綿不去”。因而，鄒老師強(qiáng)調(diào)對(duì)于慢性腎病瘀血內(nèi)生，久病入絡(luò)，應(yīng)從血分求之。并且根據(jù)瘀血的嚴(yán)重程度分別運(yùn)用活血和絡(luò)、活血化瘀、破血逐瘀的方法[17]。在早期，瘀血較輕，選用丹參、當(dāng)歸、澤蘭等輕藥活血和絡(luò);對(duì)于病程日久，瘀血癥狀較重者，多用川芎、紅花、桃仁、三棱、莪術(shù)等草木類(lèi)藥物活血化瘀;對(duì)于病情較重，頑固性蛋白尿患者，則用蟲(chóng)類(lèi)藥物，如水蛭、地龍、蟬蛻、僵蠶等破血逐瘀，以通經(jīng)達(dá)絡(luò)，搜剔疏利而無(wú)所不至。此外，蟲(chóng)類(lèi)藥物對(duì)于降蛋白尿還有特殊療效，對(duì)于反復(fù)性、頑固性蛋白尿患者，適當(dāng)使用蟲(chóng)類(lèi)藥往往可以改善病情的進(jìn)展[18-20]。需要注意的是，氣行則血行，鄒老師在運(yùn)用活血藥時(shí)常配伍行氣藥，在活血化瘀的同時(shí)亦能增強(qiáng)利水藥滲濕之效。用藥如川芎、香附、郁金等行氣兼活血，又如木香、生姜皮、大腹皮等行氣兼利水[21]。

3 醫(yī)案舉隅

李某，男，66歲。初診：2020年11月4日?；颊哂?型糖尿病病史15年，2020年10月18日因“尿沫增多1個(gè)月”，于外院住院，發(fā)現(xiàn)尿蛋白（+++），隱血（+++），血肌酐80.4 μmol/L，糖化血紅蛋白6.7%，行腎穿刺活檢病理為彌漫性糖尿病腎病。目前，胰島素控制血糖，血糖控制尚可。否認(rèn)高血壓病史?？淘\：腰酸不適，尿沫較多，雙下肢無(wú)水腫。舌淡，苔根黃膩，脈弦。西醫(yī)診斷：糖尿病腎病。中醫(yī)辨證為氣陰兩虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治宜益腎健脾、益氣養(yǎng)陰、清熱利濕。處方：黃芪20 g，白術(shù)10 g，茯苓30 g，茯神 30 g，僵蠶20 g，牛蒡子15 g，蟬蛻6 g，黃蜀葵花15 g，石韋15 g，貓爪草10 g，全蝎4 g，地龍10 g，水蛭3 g，白茅根30 g，仙鶴草30 g，薺菜花20 g，槐花15 g，丹參20 g，川芎10 g，赤芍15 g，當(dāng)歸15 g，蘆根10 g，車(chē)前草15 g，蒲公英15 g，萹蓄15 g，桑葉30 g，鬼箭羽20 g，桃仁10 g，黑大豆衣30 g。水煎服，日1劑，分2次服用。

二診：2020年12月10日。服藥后尿沫較前減少，腰酸減輕，夜尿2～3次。舌淡苔黃，脈弦。復(fù)查尿蛋白（++），隱血（+++），糖化血紅蛋白5.8%。鄒老師考慮患者目前病情平穩(wěn)，治以加強(qiáng)清利之法，原方加玉米須30 g，利水滲濕，兼能健脾，給邪出路;全蝎加量至6 g，鞏固通經(jīng)和絡(luò)之功效，進(jìn)一步減少蛋白尿。其后隨證加減繼續(xù)治療2個(gè)月，蛋白尿控制在（+～++），腎功能穩(wěn)定。

按：患者以腰酸乏力、蛋白尿?yàn)橹?。本病病程日久，發(fā)展為DN，氣陰兩虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，治宜益氣養(yǎng)陰，清熱利濕。方中重用黃芪，補(bǔ)益腎元，維護(hù)腎氣，配伍白術(shù)、茯苓益腎實(shí)脾，以資先天;石韋、貓爪草、白茅根、玉米須清熱利濕，使邪有出路;病程日久，但瘀血癥狀并不明顯，用丹參、赤芍、桃仁、當(dāng)歸化瘀和絡(luò)，同時(shí)配伍川芎行氣兼活血。同時(shí)，鄒老師將辨證與辨病相結(jié)合，患者糖尿病病史15年，選用鬼箭羽、桑葉等控制血糖;蛋白尿較多，常用黃蜀葵花、僵蠶、牛蒡子等清利化濕、降蛋白尿，后蛋白尿有所減少，加大全蝎、地龍等蟲(chóng)類(lèi)藥的劑量通經(jīng)活絡(luò)，以增強(qiáng)藥效，鞏固療效。

4 結(jié)語(yǔ)

鄒老師認(rèn)為糖尿病腎病為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，病機(jī)總屬“腎虛為本，濕熱互結(jié)”，腎陰不足，虛熱內(nèi)生，耗氣傷陰，腎氣虛損，則水濕內(nèi)生，濕熱互結(jié)，發(fā)為痰濁、瘀血，壅塞三焦而成關(guān)格之危候。故治療上以“補(bǔ)腎泄?jié)?，清熱利濕”為基本治法，補(bǔ)腎不忘健脾，健中焦脾胃以益腎，脾腎同補(bǔ)以固正氣。主張“平補(bǔ)平瀉，和緩治之”，強(qiáng)調(diào)扶正與祛邪并舉，延緩病程發(fā)展，臨床取得較滿(mǎn)意效果。

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