詹 璐， 楊雨菲， 羅依麟， 滿 毅， 屈依麗

（1.四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院修復(fù)科，口腔疾病研究國家重點實驗室；2.四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院種植科，口腔疾病研究國家重點實驗室，成都 610041）

下頜骨處腫瘤、外傷、炎癥與先天發(fā)育不良常需要通過下頜骨節(jié)段性切除進行治療，該方式會引起骨量缺損，造成患者面部畸形與咀嚼、發(fā)音等功能缺陷。 如何精準(zhǔn)實現(xiàn)頜骨重建與功能恢復(fù)仍然是口腔臨床醫(yī)生面臨的一大挑戰(zhàn)[1]。 自體骨移植是頜骨重建最常使用的方式，但存在移植物壞死、感染及供區(qū)術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險， 而輸送盤牽張成骨術(shù)（transport disc distraction osteogenesis，TDDO）是一種行之有效的頜骨重建替代方案，其在顳下頜關(guān)節(jié)重建中也有廣泛應(yīng)用。 此項技術(shù)通過使用原位骨來恢復(fù)骨的連續(xù)性，以避免開辟供區(qū)，減少手術(shù)創(chuàng)傷同時實現(xiàn)軟硬組織再生。 術(shù)后可通過牙種植恢復(fù)患者咀嚼功能[2-3]。 但目前有關(guān)運用牽張成骨技術(shù)重建頜骨后的骨量恢復(fù)情況與種植修復(fù)后軟硬組織的變化仍鮮有報道。

在種植?？频呐R床實踐中，部分病例由于新生骨位置不適用于種植或骨量不足，重建后的種植修復(fù)往往較為棘手，并仍然可能有修復(fù)空間不足或角化黏膜寬度與前庭溝深度不足等問題。 因此，在切除性手術(shù)和頜骨重建前，臨床醫(yī)生有必要進行多學(xué)科協(xié)作，充分考慮患者腫瘤切除后的骨量、修復(fù)空間、軟組織情況，合理設(shè)計頜骨重建與種植修復(fù)治療方案。 同時，數(shù)字化手段可為患者提供個性化的精準(zhǔn)治療。 本研究介紹了應(yīng)用TDDO 重建下頜骨節(jié)段性缺損術(shù)后，為患者進行多學(xué)科序列治療與數(shù)字化種植修復(fù)的治療效果，并分析了種植術(shù)前頜骨重建骨量及種植修復(fù)后種植體周圍軟硬組織變化的隨訪結(jié)果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究設(shè)計為病例系列研究。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①下頜骨曾應(yīng)用TDDO 重建頜骨；②下頜牙列缺損。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有影響種植外科手術(shù)的全身系統(tǒng)性疾病且控制欠佳；②患有未控制的牙周炎；③隨訪失訪者； ④吸煙＞10 支/d。 最終納入2016 年10 月—2021 年8 月間于四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院種植科收治的應(yīng)用TDDO 進行頜骨重建術(shù)后的患者共4 例，其中男性3 例，女性1 例，年齡為16~42 歲。

1.2 治療方法

以典型病例為例對治療流程進行介紹。 患者女性， 16 歲，因右下頜腫脹入院，無系統(tǒng)疾病史，曾因右下頜成釉細(xì)胞瘤多次行刮治術(shù)，考慮為右下頜成釉細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)（圖1A）。 患者于頜面外科行右下頜骨部分切除術(shù)，在術(shù)中植入頜骨牽引器（型號：X0402-L1；寧波慈北醫(yī)療器械有限公司，中國）（圖1B）。 患者在7 d 的延遲期后，以每日2 次、每次牽張0.5 mm的速度進行牽張，每月拍攝全景片進行復(fù)查。 16 周的牽張固定期后，全景片示頜骨重建長度為32 mm，雙側(cè)下頜骨形態(tài)基本對稱， 骨質(zhì)未見異常改變（圖1C），進行手術(shù)取出牽張成骨器并進行堅固內(nèi)固定（圖1D）。 錐形束CT 檢查提示，骨皮質(zhì)已形成，已重建可供種植體植入的頜骨高度（圖1E、F）。

圖1 腫瘤切除與TDDOFigure 1 Tumor resection and TDDO

1.2.1 術(shù)前評估與準(zhǔn)備 種植術(shù)前對患者進行口內(nèi)檢查、錐形束CT 檢查及口內(nèi)光學(xué)掃描，使用exocad DentalCAD V3.0 plovdiv 軟件（exocad GbmH 公司，德國）進行虛擬排牙。 由于患者右上頜后牙伸長（圖2A），經(jīng)正畸科醫(yī)生會診，選擇進行正畸治療壓低對頜牙， 并拔除14 牙排齊牙列。 在正畸軟件Ortho Analyzer（3Shape 公司,丹麥）上模擬正畸后目標(biāo)位。 正畸治療進行4 個月后，上下頜牙移動到達目標(biāo)位（圖2B）。

1.2.2 數(shù)字化種植外科流程 虛擬排牙后， 使用Trios Dental Studio 修復(fù)設(shè)計軟件（3Shape 公司，丹麥） 根據(jù)修復(fù)體理想位置設(shè)計種植體位置與軸向（圖2C、D）， 測得當(dāng)種植體平臺位于牙槽嵴頂下3 mm 時， 垂直修復(fù)距離與骨寬度分別為8.0 mm和7.5 mm，應(yīng)用mimics 軟件（materialise 公司， 比利時）根據(jù)理想修復(fù)輪廓設(shè)計截骨導(dǎo)板（圖2E）。 術(shù)中進行鄰牙齦溝內(nèi)切口與牙槽嵴頂切口， 翻全厚瓣，充分暴露牙槽嵴頂，使截骨導(dǎo)板就位，使用超聲骨刀（woodpecker 公司，中國）沿截骨導(dǎo)板邊緣去除多余骨量（圖2F），在外科導(dǎo)板全程引導(dǎo)下在46 與47 位點分別植入1 枚Straumann BL 種植體（Straumann 公司, 瑞士）（圖2G）， 大小分別為4.1 mm×10.0 mm、4.8 mm×10.0 mm，在種植體表面螺紋暴露區(qū)域植入自體骨與骨替代材料Geistlich Bio-Oss 0.5 g（Geistlich Pharma AG 公司, 瑞典）， 并覆蓋膠原膜Bio-Gide 膜（13 mm×25 mm，Geistlich Pharma AG 公司, 瑞典），隨后，在減張、無張力狀態(tài)下嚴(yán)密關(guān)閉創(chuàng)口。 術(shù)后在Trios Dental Studio 修復(fù)設(shè)計軟件（3Shape 公司，丹麥）中以光固化立體造型術(shù)（stereolithography，STL）文件格式導(dǎo)出術(shù)前種植體位置與口內(nèi)模型數(shù)據(jù)，并導(dǎo)入術(shù)后CT 數(shù)據(jù)，按照種植體影像重建術(shù)后種植體位置，同樣以STL 文件格式導(dǎo)出術(shù)后種植體位置與口內(nèi)模型數(shù)據(jù)。 采用3-matic 軟件（Materialise 公司，比利時）重疊口內(nèi)模型數(shù)據(jù)后，在“part comparison analysis”模塊中生成術(shù)前與術(shù)后種植體位置偏差的三維熱圖，顯示種植體整體位置偏差約為0.5 mm（圖2H）。

圖2 數(shù)字化種植外科手術(shù)流程Figure 2 The workflow of digital-guided implant surgery

1.2.3 角化黏膜增量流程 種植術(shù)后5 個月， 測得牙槽嵴頂角化黏膜寬度為1.5 mm（圖3A），擬應(yīng)用異種膠原基質(zhì)和條帶技術(shù)進行角化黏膜增寬。 保留冠方0.5 mm 的角化黏膜組織，翻起半厚瓣，將其根向復(fù)位，T 型褥式縫合固定，從上頜腭部獲取長度可覆蓋切口邊緣、寬度為2.0~3.0 mm、厚度為1.0~1.5 mm的角化組織移植物， 將其移植于半厚瓣邊緣的冠方，交叉縫合固定（圖3B）。 之后將異種膠原纖維基質(zhì)（Mucograft）（15 mm×20 mm；Geistlich Pharma AG公司，瑞典）修剪為可覆蓋骨膜面的大小，交叉縫合固定（圖3C）。 術(shù)前根據(jù)虛擬排牙設(shè)計，打印制作頰側(cè)帶翼臨時修復(fù)體，術(shù)后佩戴4 周以維持前庭溝深度（圖3D）。

圖3 角化黏膜增量流程Figure 3 Keratinized mucosa augmentation

1.2.4 最終修復(fù) 使用口內(nèi)掃描桿對患者進行口內(nèi)掃描，獲得光學(xué)模型。 應(yīng)用Trios Dental Studio 修復(fù)設(shè)計軟件設(shè)計個性化基臺與修復(fù)體。 將獲得的數(shù)據(jù)輸出至加工設(shè)備， 完成基臺切削與修復(fù)體制作。將基臺與修復(fù)體準(zhǔn)確戴入口內(nèi)， 檢查鄰接是否合適，正中咬合調(diào)整為輕接觸（圖4）。

圖4 最終修復(fù)Figure 4 Final restoration

1.2.5 隨訪 患者每年進行定期隨訪，每次復(fù)診均拍攝平行投照根尖片測量近遠中邊緣骨吸收量，使用牙周探針（Hu-Friedy 公司，美國）測量種植體周探診深度與角化黏膜寬度（圖5）。

圖5 患者3 年隨訪資料Figure 5 At 3-year follow-up after restoration

1.3 主要觀測指標(biāo)

1.3.1 牽張成骨術(shù)后頜骨重建長度 牽張期開始至結(jié)束時輸送盤骨段移動的距離。

1.3.2 牽張成骨術(shù)后理想種植位點的頜骨高度和可用骨高度 術(shù)前根據(jù)對頜牙排列應(yīng)用Trios DentalStudio 設(shè)計軟件設(shè)計理想修復(fù)體位置與種植體軸向和位置，以種植體為軸心，在頰舌截面測量頜骨冠根方間距離，即頜骨高度。 對于截骨病例，可用骨高度為虛擬種植體的平臺至頜骨最根方的距離（圖6）；對于不截骨病例，可用骨高度為頜骨高度。

圖6 理想種植位點的頜骨高度與可用骨高度測量示意Figure 6 Measurements of the mandibular bone height and the available bone height at ideal sites of implantation

1.3.3 牽張成骨術(shù)后理想種植位點牙槽嵴頂下1、2和3 mm 處的骨寬度 術(shù)前根據(jù)對頜牙排列， 使用Trios Dental Studio 修復(fù)設(shè)計軟件設(shè)計理想修復(fù)體形態(tài)、位置與軸向，然后在軟件中設(shè)計虛擬種植體位置與軸向。 以種植體為軸心，在頰舌截面測量牙槽嵴頂下1、2 和3 mm 處的骨寬度。

1.3.4 植入扭矩 植入過程中通過對應(yīng)系統(tǒng)的扭矩扳手進行測量。

1.3.5 種植體周邊緣骨吸收量 在平行投照根尖片中，測量種植體平臺的近遠中邊緣位點至種植體與骨首先接觸位點的冠根向距離（D），將修復(fù)后即刻的D0與修復(fù)后每年隨訪時測得的Dx 相減，得到當(dāng)次隨訪的邊緣骨吸收量。

1.3.6 種植體周探診深度 使用牙周探針測量種植體正頰、近中頰側(cè)、遠中頰側(cè)、正腭側(cè)齦緣至種植體周齦溝底的距離。

1.3.7 角化黏膜寬度 使用牙周探針測量種植體正頰側(cè)齦緣至膜齦聯(lián)合的距離。

1.3.8 種植存活率與成功率 隨訪3 年后， 根據(jù)種植體是否仍然存在于口腔內(nèi)判斷種植存活率；通過是否存在臨床動度、種植體周放射性透射影，植入1 年后種植體周牙槽骨年平均吸收量， 是否存在疼痛或感染等并發(fā)癥，美學(xué)效果及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)（Albrektsson 標(biāo)準(zhǔn)和Zarb 標(biāo)準(zhǔn)）判斷種植成功率[4-5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS V20.2 軟件對主要觀測指標(biāo)進行描述性統(tǒng)計分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。

2 結(jié)果

本研究共納入4 例下頜骨節(jié)段性缺損并進行TDDO 的病例，隨訪時間為36~50 個月，頜骨切除原因均為下頜骨成釉細(xì)胞瘤，術(shù)后缺失牙齒數(shù)目為3~4 顆，每例患者種植位點數(shù)均為2 個（共8 個），最終修復(fù)設(shè)計為種植體支持式固定修復(fù)橋。 其中2 位患者進行了正畸壓低對頜牙治療及截骨術(shù)，3 位患者進行了角化黏膜增量手術(shù)。 患者基本信息見表1。

表1 患者基本信息Table 1 Data of patients

術(shù)前通過影像學(xué)分析，得出頜骨重建后的頜骨長度為（23.65±61.11） mm，種植位點頜骨高度與牙槽骨寬度如表2 所示。 術(shù)中測量所有位點植入扭矩，均達到35 N/cm。

表2 理想種植位點骨高度、可用骨高度與牙槽嵴頂下1、2 和3 mm 處的骨寬度(mm)Table 2 The bone height,the available bone height and bone width at 1,2 and 3 mm below the alveolar crest at the sites of ideal implants(mm)

種植體邊緣骨吸收量從修復(fù)后第1~3 年分別為（0.93±0.83） mm、（1.16±0.80） mm 和（1.38±0.74） mm；修復(fù)后第3 年種植體周探診深度為（2.50±1.08）mm；角化黏膜寬度為（2.50±1.08） mm。 所有病例均未見腫瘤復(fù)發(fā)征象，種植修復(fù)體完好，鄰接與咬合情況良好。隨訪3 年，種植存活率為100%，1 個位點出現(xiàn)種植體周圍黏膜炎，種植成功率為87.5%。

3 討論

3.1 TDDO 重建頜骨缺損與功能的可行性

下頜節(jié)段性缺損種植修復(fù)治療的患者基礎(chǔ)情況復(fù)雜且富有挑戰(zhàn)性，當(dāng)前下頜骨重建已有多種可預(yù)期性的治療方式可供選擇，自體骨移植是最常用的重建方式之一[6]。 然而自體骨移植需要開辟供區(qū)，存在移植物或供區(qū)感染等風(fēng)險。 而且在部分病例中， 自體骨高度不足及重建板位置過于靠近冠方，常導(dǎo)致種植體難以在理想位點種植、進行角化黏膜增量或前庭溝成形，而種植體周角化黏膜寬度不足與前庭溝過淺是修復(fù)后種植體周軟硬組織炎癥的易感因素[7-8]。 在本次研究中，臨床醫(yī)生對患者年齡和全身健康情況進行考慮， 分析頜骨缺損范圍、牽張成骨方向并預(yù)測修復(fù)體位置，判斷可采用牽張成骨實現(xiàn)可供種植的重建骨量，并在術(shù)前與患者充分溝通各種術(shù)式的利弊，最終確定TDDO 作為下頜骨重建的治療方案。

水平向牽張成骨可避免因開辟第二術(shù)區(qū)而產(chǎn)生的并發(fā)癥，骨增量后的種植遠期成功率已有大量文獻報道，系統(tǒng)評價顯示，種植體的存活率為93.5%以上[9]。 Yamauchi 等[10]對牙槽嵴水平向萎縮的13 個位點進行平均5.4 年的隨訪，在牽張成骨結(jié)束后1 年進行種植，發(fā)現(xiàn)種植體均可獲得初期穩(wěn)定性，存活率為100%。 在輸送盤牽張成骨的研究方面，Uchan等[11]對牙槽嵴垂直向萎縮的25 個種植位點進行5 年隨訪，平均獲得18.2 mm 的骨長度。 然而當(dāng)前研究多集中于非節(jié)段性骨缺損， 本研究補充了應(yīng)用TDDO 治療頜骨節(jié)段性缺損后種植位點的術(shù)前骨量及種植術(shù)后邊緣骨吸收量變化的研究空白。

此次研究中所納入的4 例病例均在TDDO 后進行種植修復(fù)，雖然新生骨較為松軟，但術(shù)中植入扭矩均達到35 N/cm。根據(jù)研究結(jié)果，種植術(shù)后出現(xiàn)了少量的邊緣骨吸收并趨于穩(wěn)定，且修復(fù)3 年后種植體存活率為100%， 成功率為87.5%。 這提示TDDO 能重建頜骨高度及寬度， 結(jié)合種植修復(fù)能恢復(fù)患者咀嚼功能，其長期成功率較高。

本次研究也觀察到了TDDO 的局限性。 在骨增量方面，本研究中有2 個病例牽張成骨的近中邊界水平骨量較窄，因此采用遠中雙種植體支持的單端橋形式進行修復(fù)，并在種植術(shù)中同期進行引導(dǎo)骨再生增加頰舌向骨寬度。 牽張成骨的近中邊界頰舌向骨增量不足的原因尚不明確，但此現(xiàn)象已有病例報道，相關(guān)研究建議種植術(shù)中可通過引導(dǎo)骨再生對種植位點進行牙槽骨增寬[12]。

3.2 頜骨重建后以修復(fù)為導(dǎo)向的多學(xué)科聯(lián)合治療

3.2.1 正畸治療恢復(fù)垂直修復(fù)距離 在完成頜骨重建后，本研究中部分病例仍然面臨垂直修復(fù)距離不足的問題，其原因可能包括患者對頜牙伸長及輸送盤的直線牽張方向。 對于對頜牙伸長的問題，正畸壓低對頜牙是可靠的治療選擇[13]。 為節(jié)省患者治療時間，實現(xiàn)以修復(fù)為導(dǎo)向的治療結(jié)果，本研究對需要進行正畸壓低對頜牙的病例進行虛擬排牙，預(yù)測正畸完成后的目標(biāo)位，從而確定以修復(fù)為導(dǎo)向的種植位點。

3.2.2 數(shù)字化外科技術(shù)引導(dǎo)截骨與種植 以修復(fù)為導(dǎo)向的種植位點設(shè)計和精準(zhǔn)的外科實施是種植修復(fù)成功的基礎(chǔ)，數(shù)字化外科技術(shù)為精準(zhǔn)種植提供了有效支持，系統(tǒng)評價已證實，在外科導(dǎo)板引導(dǎo)下進行種植比自由手種植術(shù)后的準(zhǔn)確性有顯著優(yōu)勢[14]。而在游離端連續(xù)缺失的病例中，在預(yù)備種植床的過程中，外科導(dǎo)板受術(shù)中翹動等因素的影響，可能出現(xiàn)更大的位置偏移。 Yinarj 等[15]的研究表明，在連續(xù)缺失位點使用外科導(dǎo)板引導(dǎo)種植，種植體尖端的位置誤差約為（1.54±0.79） mm。 本研究中的病例采用臨時固位桿等手段穩(wěn)定導(dǎo)板位置，術(shù)后對種植體位置進行精度驗證，種植體整體位置誤差約為0.5 mm，說明外科導(dǎo)板引導(dǎo)下進行游離端連續(xù)多位點種植亦可有效控制誤差，從而達到精準(zhǔn)種植外科的目標(biāo)。

3.2.3 種植體周角化黏膜增寬 前庭溝深度喪失與角化黏膜寬度不足是牙列缺損患者常見的修復(fù)前并發(fā)癥，本研究中有病例采用了異種膠原基質(zhì)與條帶技術(shù)進行角化黏膜增量。 異種膠原基質(zhì)已廣泛應(yīng)用于角化黏膜增寬[16-17]，在根向復(fù)位瓣的術(shù)后早期作為創(chuàng)面覆蓋的手段減輕疼痛，也作為細(xì)胞支架促進早期愈合。 而膠原條帶狀游離齦組織移植可在根方形成角化黏膜屏障，減輕前庭溝回彈現(xiàn)象。 Urban等[18]報道，異種膠原基質(zhì)結(jié)合條帶技術(shù)術(shù)后1 年，患者角化黏膜收縮率約為43%，與傳統(tǒng)游離齦移植術(shù)相近，且該方法能有效避免獲取大面積自體軟組織的術(shù)后創(chuàng)傷。 經(jīng)過術(shù)后3 年隨訪，本研究使用此方法進行角化黏膜增量的病例均未出現(xiàn)種植體周軟硬組織炎癥，可見異種軟組織替代物結(jié)合自體軟組織移植物為可靠的角化黏膜增寬與前庭溝成形手段之一。

3.3 以修復(fù)為導(dǎo)向的頜骨重建的展望

本研究發(fā)現(xiàn)，雖然所有病例均實現(xiàn)可行的種植修復(fù)的骨高度與骨寬度，但其中2 個病例出現(xiàn)牽張成骨后垂直骨量較多和垂直修復(fù)距離不足，在種植手術(shù)前需要進行截骨的情況，另有1 個病例出現(xiàn)新生骨段較理想修復(fù)位點偏頰側(cè)的情況。 這些提示了兼顧面部外形，同時實現(xiàn)以修復(fù)為導(dǎo)向是未來頜骨重建的探索方向。Li 等[19]報道，術(shù)前通過在軟件中模擬重建修復(fù)頜骨外形，術(shù)中使用外科導(dǎo)板指導(dǎo)牽張器的固定，而Badiali 等[20]也報道了模擬頜骨的切除與重建后，在導(dǎo)航引導(dǎo)下，牽張器固定的軸向誤差約為（3.74±3.30）°。 在數(shù)字化手段的輔助下，牽張成骨重建頜骨的精準(zhǔn)度將不斷提高。

為實現(xiàn)以修復(fù)為導(dǎo)向的頜骨重建，術(shù)前進行多學(xué)科會診，為患者進行虛擬排牙，模擬種植體的理想位置是必不可少的。 在血管化游離腓骨瓣移植的研究中，已有研究者通過參考對側(cè)頜骨形態(tài)與牙列排列，模擬頜骨切除術(shù)后所需移植的骨量進行導(dǎo)板引導(dǎo)下的腓骨或髂骨段切除和固定復(fù)位。 研究表明，運用此類方法，頜骨重建的精準(zhǔn)性與術(shù)后面部外形恢復(fù)效果均較非數(shù)字化方法顯著[21-22]。 在非血管化髂骨修復(fù)上頜前牙區(qū)缺損的研究方面， 也有研究者術(shù)前在軟件中模擬修復(fù)體位置、骨增量的范圍及髂骨的截骨范圍，最終獲得種植后良好的美學(xué)效果[23]。

綜上所述，在本研究中，牽張成骨與多學(xué)科聯(lián)合治療為下頜骨頜骨腫瘤患者逐步解決腫瘤復(fù)發(fā)、下頜骨節(jié)段性缺損、修復(fù)空間不足、牙列缺損及角化黏膜缺失等復(fù)雜問題，并采用數(shù)字化技術(shù)在種植修復(fù)流程中為患者提供精準(zhǔn)治療，3 年隨訪結(jié)果顯示，種植體周圍骨水平穩(wěn)定，軟硬組織健康。 本研究提示了應(yīng)用TDDO 進行下頜骨功能性重建的可行性，并為頜骨重建后多學(xué)科聯(lián)合的數(shù)字化種植修復(fù)治療流程提供參考。