馮光強(qiáng)，陳濤，宋帥林，王鑫

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院心胸外科，鄭州 450000

肺癌是一種發(fā)病率較高的惡性腫瘤，常常伴有以胸痛、血痰等為主的臨床表現(xiàn)，且病死率較高[1]。而其中最為常見且惡性程度較低的肺癌類型是非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC），約占肺癌總數(shù)的80%[2]。早期NSCLC病變位置較為固定，病變組織發(fā)展較慢，并且出現(xiàn)組織轉(zhuǎn)移的情況較少，所以治療難度較低。對(duì)于早期NSCLC患者，大多會(huì)根據(jù)病情來進(jìn)行手術(shù)[3]。近年來，隨著醫(yī)療器械的不斷發(fā)展、外科手術(shù)方式的不斷進(jìn)步，胸腔鏡等器械被廣泛運(yùn)用于臨床，雖然不能完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開胸手術(shù)，但胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的可行性是得到廣泛認(rèn)可的，同時(shí)也因其創(chuàng)口較小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)受到廣大患者認(rèn)可[4]。本研究探討胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療早期NSCLC的效果及對(duì)患者肺功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年10月至2020年10月鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院收治的早期NSCLC患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①經(jīng)影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移；②病理檢查確診為早期NSCLC；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①合并其他腫瘤；②術(shù)中因其他情況未完成根治手術(shù)。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入86例早期NSCLC患者，根據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組（完全胸腔鏡下肺癌根治術(shù)）66例和對(duì)照組（小切口開胸肺癌根治術(shù)）20例。觀察組中，男40例，女26例；年齡48～82歲，平均（65.13±5.42）歲；肺癌類型：腺鱗癌6例，鱗狀細(xì)胞癌13例，腺癌47例；TNM分期：ⅠA期8例，ⅠB期10例，ⅡA期30例，ⅡB期18例。對(duì)照組中，男13例，女7例；年齡50～80歲，平均（65.35±3.53）歲；肺癌類型：腺鱗癌2例，鱗狀細(xì)胞癌4例，腺癌14例；TNM分期：ⅠA期3例，ⅠB期4例，ⅡA期9例，ⅡB期4例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

觀察組行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)，全身麻醉下患者取側(cè)臥位，患側(cè)腋中線的第7～8肋間為置鏡孔，長(zhǎng)約1 cm，置入30°胸腔鏡行胸腔探查，根據(jù)切除肺葉的不同設(shè)置主操作孔，肺上葉或中葉取第4肋間腋前線至腋中線切口，肺下葉取第5肋間腋前線至腋中線切口，長(zhǎng)3～4 cm。鏡下完成病變肺葉切除，同時(shí)行淋巴結(jié)清掃。后期部分病例采用單孔胸腔鏡完成手術(shù)操作。對(duì)照組行小切口開胸肺癌根治術(shù)，患者取側(cè)臥位，取患者腋前線至腋后線第5肋間為手術(shù)切口，部分上葉也選取第4肋間進(jìn)胸，切口長(zhǎng)6～8 cm，術(shù)中使用小開胸器顯露術(shù)野，完成肺癌病變所在肺葉切除，同時(shí)行淋巴結(jié)清掃。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后24 h疼痛評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月的肺功能情況，并進(jìn)行分析。對(duì)兩組患者隨訪1年，對(duì)其生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[7]：0～10分代表疼痛程度，0分代表無痛；1～3分代表能忍受的微痛；4～6分代表疼痛能忍受，但會(huì)影響睡眠；7～10分代表患者劇烈疼痛，疼痛難以忍受。②術(shù)后并發(fā)癥：切口感染、氣胸、肺不張、胸腔積液（需處理）。③肺功能：肺活量（vital capacity，VC）和第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）。④癌癥治療功能性量表[8]：包括功能狀況、情感狀況、身體狀況、社會(huì)/家庭狀況，所得分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較-采用χ2檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，引流管放置時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)后24 h VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為19.70%（13/66），低于對(duì)照組的45.00%（9/20），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.162，P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.3 肺功能指標(biāo)的比較

術(shù)后1個(gè)月，兩組患者VC和FEV1比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月，觀察組患者VC和FEV1均高于術(shù)后1個(gè)月及對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月兩組患者肺功能指標(biāo)的比較

2.4 生活質(zhì)量評(píng)分的比較

術(shù)前，兩組患者生活質(zhì)量各維度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者生活質(zhì)量各維度評(píng)分均高于本組術(shù)前，且觀察組生活質(zhì)量各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 手術(shù)前后兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分的比較

3 討論

NSCLC主要是由腺癌、鱗狀細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌等類型組成，因這類腫瘤細(xì)胞分化生長(zhǎng)較慢，使得病灶擴(kuò)散以及轉(zhuǎn)移時(shí)間也隨之較長(zhǎng)，所以這類腫瘤細(xì)胞所組成的局部病灶一般進(jìn)展較慢，在這一時(shí)期進(jìn)行手術(shù)可以有效清除病灶，從而使患者預(yù)后質(zhì)量得到提高[9]。有研究表明，胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療效果比開胸肺癌根治術(shù)更加顯著，不僅能有效縮短患者住院時(shí)間，還能影響術(shù)后生活質(zhì)量[10]。本研究旨在對(duì)胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療早期NSCLC患者的效果及對(duì)肺功能的影響進(jìn)行分析，以期能為臨床相關(guān)研究提供參考。

本研究中，兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，引流管放置時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)后24 h VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。術(shù)后6個(gè)月，觀察組患者VC和FEV1均高于術(shù)后1個(gè)月及對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后，兩組患者生活質(zhì)量各維度評(píng)分均高于術(shù)前，且觀察組生活質(zhì)量各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究所得結(jié)果與于海明[11]所得的研究結(jié)果相似，說明胸腔鏡下肺癌根治術(shù)中的出血量能得到有效控制，患者術(shù)后疼痛感隨之減弱，術(shù)后并發(fā)癥也相對(duì)減少，使得住院時(shí)間隨之減少，并且術(shù)后1年內(nèi)生活質(zhì)量恢復(fù)較好，患者及家屬對(duì)此手術(shù)較為滿意。隨著時(shí)代的發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，影像學(xué)檢查越來越多樣和清晰，肺癌早期經(jīng)檢查可以被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)者可根據(jù)疾病早期發(fā)展情況實(shí)施相對(duì)應(yīng)的治療方案，從而提高患者的生存率和生活質(zhì)量[12]。早期NSCLC的治療方式以手術(shù)切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)為主，這一治療方式可提高患者生存率，從而使患者生命得以延續(xù)[13]。傳統(tǒng)的開胸肺癌根治術(shù)常于患者胸部后外側(cè)處進(jìn)行切口，給術(shù)者充分的手術(shù)視野，切口大多較長(zhǎng)，擁有足夠的視野有助于術(shù)中淋巴結(jié)清掃，從而提高手術(shù)療效。但較大切口使得胸壁多塊的大肌肉被切斷，導(dǎo)致術(shù)中出血量增多，而且開胸與關(guān)胸操作較為復(fù)雜，使得手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，從而導(dǎo)致患者開胸暴露時(shí)間較久，易導(dǎo)致手術(shù)切口感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率提高，且不利于患者術(shù)后生活質(zhì)量的恢復(fù)[14]。隨著胸外科技術(shù)的不斷進(jìn)步、輔助手術(shù)器械設(shè)備的進(jìn)步與更新、麻醉技術(shù)的不斷精進(jìn)，微創(chuàng)治療這一手術(shù)方式被逐漸應(yīng)用于肺癌治療，因其較為顯著的手術(shù)效果被廣大患者所接受。胸腔鏡下手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，由于胸腔鏡的手術(shù)方式使得手術(shù)切口較小，患者創(chuàng)傷減小，術(shù)后恢復(fù)較快，患者下床活動(dòng)時(shí)間提前，從而使患者機(jī)體功能以及肺功能較快恢復(fù)，減少肺部并發(fā)癥的產(chǎn)生，進(jìn)而住院時(shí)間得以縮短，間接減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)[15]。另一方面，胸腔鏡下手術(shù)治療因其切口較小，無需切斷較多胸部肌肉，從而使手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)中出血量減少，減輕對(duì)心肺功能的損傷，使患者加快恢復(fù)[16]。趙章勇[17]研究結(jié)果表明，胸腔鏡下肺癌根治術(shù)組患者術(shù)中出血量少于開胸肺癌根治術(shù)組，引流管放置時(shí)間、住院時(shí)間均短于開胸肺癌根治術(shù)組，本研究結(jié)果中的術(shù)中術(shù)后對(duì)比情況也證實(shí)了單孔或單操作孔胸腔鏡手術(shù)較小切口開胸手術(shù)對(duì)胸部肌肉損傷小，對(duì)術(shù)后肺功能影響小，更利于患者恢復(fù)。胸腔鏡下手術(shù)所采用的是高清電視攝影技術(shù)以及精細(xì)的手術(shù)器械，操作所造成的切口都較微小，手術(shù)器械的使用從操作切口進(jìn)行，減少對(duì)肋骨及神經(jīng)的創(chuàng)傷，患者術(shù)后的疼痛感減輕，術(shù)后創(chuàng)傷恢復(fù)時(shí)間縮短；因胸腔鏡下肺癌根治術(shù)切口小，患者手術(shù)中生理表現(xiàn)較為平穩(wěn)，使得患者術(shù)后感覺良好[18]。此外，進(jìn)行胸腔鏡下手術(shù)時(shí)，術(shù)者利用胸腔鏡的高清鏡頭對(duì)患者胸腔內(nèi)情況進(jìn)行探查，使在進(jìn)行淋巴結(jié)清掃等手術(shù)操作時(shí)能有效減少或避免手術(shù)器械對(duì)周圍組織造成的損害，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低，進(jìn)一步改善患者術(shù)后恢復(fù)及術(shù)后生活質(zhì)量[19]。因胸腔鏡下手術(shù)所造成的創(chuàng)口較小，組織恢復(fù)較快，患者術(shù)后疼痛感減輕，對(duì)于術(shù)后的肺功能及其他功能鍛煉依從性較好，使早期患者咳嗽時(shí)能咳出痰液，減少大量痰液堆積，從而減少肺不張、感染等并發(fā)癥的發(fā)生[20]。根據(jù)李軼峰和呂向陽[21]研究結(jié)果，胸腔鏡下手術(shù)治療可以改善早期NSCLC患者的肺功能，從而增強(qiáng)術(shù)后患者的運(yùn)動(dòng)耐力，減輕患者術(shù)后的炎癥反應(yīng)，對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量的改善有所幫助。此外，手術(shù)術(shù)者都經(jīng)過嚴(yán)格且規(guī)范的胸腔鏡手術(shù)培訓(xùn)考核，但是會(huì)因手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、樣本量及環(huán)境等多種因素影響，還需要大量數(shù)據(jù)進(jìn)一步研究佐證。

綜上所述，胸腔鏡下肺癌根治術(shù)與小切口開胸手術(shù)相比，術(shù)中出血量相對(duì)減少，手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)后肺功能恢復(fù)良好，疼痛減輕，住院時(shí)間縮短，隨訪1年生活質(zhì)量恢復(fù)尚佳。