潘鋒 趙海

為促進(jìn)感染疾病科醫(yī)師更好地掌握感染疾病診療及防控新知識(shí)、新技術(shù)和新方法，加強(qiáng)京津冀等地區(qū)臨床醫(yī)務(wù)工作者的學(xué)術(shù)交流，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)北京分會(huì)、北京醫(yī)學(xué)會(huì)等聯(lián)合主辦的“2021第七屆北京感染病學(xué)術(shù)年會(huì)暨第十四屆北京感染病和肝病論壇”，2021年12月4—5日以網(wǎng)絡(luò)在線形式召開(kāi)。來(lái)自京津冀等地區(qū)的知名專家就感染科的學(xué)科建設(shè)、各種肝病的基礎(chǔ)與臨床、新發(fā)突發(fā)傳染病的流行病學(xué)及防治等熱點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題展開(kāi)研討交流。

12月1日是第三十四個(gè)世界艾滋病日，中共中央政治局常委、國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)日前對(duì)艾滋病防治工作作出重要批示，強(qiáng)調(diào)要不斷提高我國(guó)艾滋病防治能力和水平。今年是世界報(bào)告首例艾滋病病例40周年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)主任委員、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科主任李太生教授在題為“2021年版《中國(guó)艾滋病診療指南》要點(diǎn)解讀”的報(bào)告中，回顧了40年來(lái)全球艾滋病治療研究的三個(gè)階段歷程，介紹了2021新版指南更新的七項(xiàng)關(guān)鍵核心內(nèi)容。

艾滋病防治三個(gè)階段

李太生教授首先介紹說(shuō)，艾滋病即獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS），其病原體為人類免疫缺陷病毒（HIV），亦稱艾滋病病毒。艾滋病診治研究從1981年到現(xiàn)在已經(jīng)40年了，40年來(lái)國(guó)內(nèi)外艾滋病研究走過(guò)了三個(gè)階段。

第一階段是1981年美國(guó)疾控中心專家首次在美國(guó)男同性戀和吸毒人群中發(fā)現(xiàn)艾滋病，報(bào)告了世界首例艾滋病患者，1983年法國(guó)巴斯德研究所分離到HIV病毒毒株，1984年研究發(fā)現(xiàn)CD4分子是艾滋病病毒的受體。20世紀(jì)90年代前，盡管人類發(fā)現(xiàn)了艾滋病并且知道艾滋病從感染到發(fā)病主要是一個(gè)新型的逆轉(zhuǎn)錄病毒所致，但當(dāng)時(shí)無(wú)藥可治，艾滋病是一種致死性疾病。在不給予干預(yù)的情況下，被感染者的免疫力會(huì)逐漸下降，無(wú)法抵抗其他病毒、細(xì)菌等病原體入侵，隨著疾病從急性感染期發(fā)展到典型艾滋病期，病毒持續(xù)復(fù)制，患者最終可因機(jī)會(huì)性感染等并發(fā)癥死亡。20世紀(jì)90年代還是一個(gè)談“艾”色變的年代，由于人們認(rèn)知欠缺，檢測(cè)率低下，病毒感染人體后難以被識(shí)別，導(dǎo)致大部分艾滋病患者確診時(shí)都已進(jìn)入晚期，艾滋病也被認(rèn)為是一個(gè)可引起人類大量死亡的重大傳染病。1987年美國(guó)食品與藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)了第一個(gè)治療艾滋病的藥物齊多夫定（AZT），1993年艾滋病二聯(lián)治療問(wèn)世，但這一時(shí)期藥物種類極為有限，單個(gè)核苷類藥物無(wú)法控制HIV。

李太生教授介紹，第二階段是1996年美國(guó)華裔學(xué)者何大一教授發(fā)明了艾滋病“雞尾酒療法”，即2種核昔類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTI）+1種蛋白酶抑制劑（PI）的治療方案，雞尾酒療法問(wèn)世后不僅解決了艾滋病治療的耐藥問(wèn)題，同時(shí)也意味著高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（HARRT）時(shí)代的到來(lái)。雞尾酒療法使HIV得以被控制，艾滋病患者可以得到有效的治療，即使是晚期患者經(jīng)過(guò)有效抗病毒治療后HIV也能得到有效抑制，免疫功能得以重新恢復(fù)，雞尾酒療法極大地降低了艾滋病的發(fā)病率和病死率。雞尾酒療法的發(fā)現(xiàn)、推廣以及不斷改進(jìn)，給HIV感染者的生存和預(yù)后帶來(lái)了極大的改善。盡管在這一時(shí)期臨床有了治療艾滋病的方法，發(fā)現(xiàn)抗病毒很有效，早治療能減少傳染性，但艾滋病仍無(wú)法治愈，即一旦感染HIV即使采用雞尾酒療法也只能控制病毒的復(fù)制，但機(jī)體內(nèi)仍然持續(xù)存在慢性炎癥并隨著HIV和/或AIDS患者的長(zhǎng)期治療和生存期的延長(zhǎng)，可能會(huì)出現(xiàn)一些治療后的與藥物或非藥物相關(guān)的并發(fā)癥，“后雞尾酒療法”時(shí)代的到來(lái)給艾滋病的臨床診治提出了新的挑戰(zhàn)。

第三個(gè)階段是從2011年開(kāi)始，在艾滋病研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)了免疫異常激活等新的艾滋病發(fā)病機(jī)制，研究人員也開(kāi)始逐漸意識(shí)到，艾滋病不僅是一種傳染病，更是一種慢性炎癥性疾病。這一階段艾滋病治療手段不斷突破，治療理念持續(xù)更新，對(duì)艾滋病治療藥物的探索也朝著簡(jiǎn)單、高效、低毒的方向發(fā)展。國(guó)際研究證實(shí)早期開(kāi)展抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療和維持病毒抑制可減少HIV傳播，2015年起“發(fā)現(xiàn)即治療”的艾滋病綜合治療新策略逐漸開(kāi)始得到認(rèn)同和推廣，當(dāng)今艾滋病防治更加強(qiáng)調(diào)診、防、治三位一體。

中國(guó)在行動(dòng)

李太生教授指出，雖然目前艾滋病抗病毒治療成功率有了極大的提高，但是HIV新發(fā)感染率每年都在增加。聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署發(fā)布的2020年全球艾滋病報(bào)告顯示，2019年全球約有170萬(wàn)例新發(fā)感染者，69萬(wàn)人死于艾滋病相關(guān)疾病。數(shù)據(jù)顯示，2020年底全球現(xiàn)存活HIV/AIDS患者3770萬(wàn)人，較2010年前增加了16.5%。

2021年6月，聯(lián)合國(guó)大會(huì)第75次會(huì)議通過(guò)了新的全球艾滋病防治政治宣言，各國(guó)承諾到2030 年結(jié)束艾滋病流行的目標(biāo)不變，并將為此采取更加切實(shí)的行動(dòng)和努力。世界衛(wèi)生組織提出確保到2050年，有效的艾滋病綜合預(yù)防方案涵蓋95%的有HIV感染風(fēng)險(xiǎn)者，2030年前實(shí)現(xiàn)“三個(gè)95%”的目標(biāo)，即95%的HIV感染者能得到確診，95%的確診者能獲得抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART），95% 的接受治療者體內(nèi)病毒得到抑制。2025年前消除HIV母嬰傳播;到2025年，將每年新增HIV 感染病例控制在37萬(wàn)例以下，將每年AIDS死亡病例控制在25萬(wàn)例以下，消除與HIV相關(guān)的一切形式的污名化與歧視，以實(shí)現(xiàn)到2030年終結(jié)艾滋病流行的目標(biāo)。

李太生教授介紹了艾滋病防治的中國(guó)歷程。1985年我國(guó)在北京協(xié)和醫(yī)院發(fā)現(xiàn)了第一例中國(guó)大陸境內(nèi)艾滋病患者，揭開(kāi)了艾滋病防治的序幕;1993年在國(guó)內(nèi)開(kāi)始使用ZDV和雙脫氧胞苷（DDC）進(jìn)行抗HIV治療;1995年第一部（HIV/AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)。在1985年報(bào)道中國(guó)第一例艾滋病后，我國(guó)政府加大了艾滋病防治工作力度，針對(duì)需求緊迫、缺醫(yī)少藥、使用何種治療方案等問(wèn)題，2001年組織專家在河南等艾滋病疫情較重的部分地區(qū)開(kāi)展巡診和調(diào)研，2002年我國(guó)緊急啟動(dòng)艾滋病抗病毒仿制藥生產(chǎn)，2003年我國(guó)全面開(kāi)啟“四免一關(guān)懷”的艾滋病免費(fèi)治療政策，“四免一關(guān)懷”就是全國(guó)統(tǒng)一免費(fèi)發(fā)放藥物、免費(fèi)自愿咨詢檢測(cè)、免費(fèi)母嬰阻斷、艾滋病遺孤免費(fèi)就學(xué)、對(duì)艾滋病患者家庭實(shí)施關(guān)懷救助?！八拿庖魂P(guān)懷”是中國(guó)艾滋病防治史上具有里程碑意義的重要舉措，徹底改變了我國(guó)艾滋病防治的被動(dòng)局面。2005年針對(duì)我國(guó)艾滋病患者臨床特點(diǎn)的首版《中國(guó)艾滋病診療指南》正式上線，首版指南對(duì)患者開(kāi)始抗病毒治療的指征和時(shí)機(jī)選擇給予了指導(dǎo)意見(jiàn)。截至目前，該指南已更新到第五版——《中國(guó)艾滋病診療指南（2021年版）》。李太生教授指出，盡管我國(guó)艾滋病治療與歐美國(guó)家相比起步較晚，但隨著“四免一關(guān)懷”的實(shí)施，我國(guó)在短短的十多年時(shí)間內(nèi)就達(dá)到和接近了艾滋病治療的世界先進(jìn)水平。

“中國(guó)方案”為艾滋病防治做出重要貢獻(xiàn)

李太生教授介紹說(shuō)，在我國(guó)早期抗病毒治療面臨諸多問(wèn)題，無(wú)論治療方案、劑量、時(shí)機(jī)，還是藥品制造工藝等均需要借鑒國(guó)外的先進(jìn)技術(shù)和知識(shí)。針對(duì)2001年間HIV流行，患者集中死亡，缺乏救治措施等當(dāng)時(shí)中國(guó)艾滋病嚴(yán)峻的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，在國(guó)家“十一五”“十二五”“十三五”傳染病重大專項(xiàng)等的支持下，在全國(guó)艾防人員的共同辛勤努力下，21世紀(jì)初，北京協(xié)和醫(yī)院李太生教授團(tuán)隊(duì)開(kāi)展了“中國(guó)艾滋病患者的抗病毒治療研究”項(xiàng)目，經(jīng)過(guò)不懈努力不僅證明了國(guó)產(chǎn)仿制藥療效與國(guó)外一致，同時(shí)得到了兩個(gè)有效的救治方案。2008年，李太生教授團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了第二個(gè)全國(guó)多中心研究，包括517例患者的更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)，初步建立了效優(yōu)、價(jià)廉、毒副作用小的“中國(guó)方案”，確立了以國(guó)產(chǎn)仿制藥為主的有效治療方案，減少了艾滋病患者的大規(guī)模死亡。

針對(duì)2002—2005年間早期藥物毒副作用大，治療失敗率高等問(wèn)題，2008—2010年，研究團(tuán)隊(duì)開(kāi)展了“成人艾滋病患者抗病毒治療和免疫重建”研究項(xiàng)目，進(jìn)一步優(yōu)化治療中國(guó)成人艾滋病的效優(yōu)、價(jià)廉、毒副作用小的首選一線方案，對(duì)患者的艾滋病病毒完全抑制率達(dá)到70%以上，降低了病死率和感染率，提高了艾滋病整體治療水平，成功解決了我國(guó)艾滋病的治療需求。從2006年國(guó)產(chǎn)抗艾滋病優(yōu)化方案在臨床推廣，到2009年二線治療方案開(kāi)始在國(guó)內(nèi)使用，2016年全國(guó)推廣“發(fā)現(xiàn)即治療”的全球策略，我國(guó)逐步建立起了適合中國(guó)國(guó)情的艾滋病臨床治療策略。

2005—2018年間，在初步解決了治療有效性問(wèn)題后，艾滋病治療藥物的相關(guān)毒副作用開(kāi)始逐漸得到關(guān)注。針對(duì)多系統(tǒng)、多臟器并發(fā)癥發(fā)生率不斷增加，免疫重建失敗等問(wèn)題，李太生教授團(tuán)隊(duì)與國(guó)內(nèi)專家開(kāi)展了艾滋病研究多學(xué)科協(xié)作，對(duì)艾滋病多臟器并發(fā)癥進(jìn)行了深入探討，目的是解決長(zhǎng)期抗病毒治療后藥物的毒副作用以及心臟、腎臟、骨質(zhì)疏松等多臟器并發(fā)癥的問(wèn)題。2018年團(tuán)隊(duì)發(fā)展了“中國(guó)方案”，創(chuàng)建了艾滋病綜合診治體系，初步提出了免疫重建新策略。

李太生教授說(shuō)，十幾年堅(jiān)持不懈的研究為我國(guó)艾滋病防治做出了重要貢獻(xiàn)，成功解決了我國(guó)艾滋病的治療需求，大幅度降低了病死率，我國(guó)艾滋病年病死率十年下降了86%，病死率由2003年的22.6/百人年，降至2014年的3.1/百人年，現(xiàn)在不到2/百人年。經(jīng)過(guò)多年努力，艾滋病已經(jīng)由不治之癥，成為像高血壓一樣的內(nèi)科慢性病;有效減輕了政府的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，助力社會(huì)和諧穩(wěn)定，以上這些研究成果相繼被寫入我國(guó)2006、2011、2015和2018版《艾滋病診療指南》。

新版指南更新要點(diǎn)

李太生教授介紹了《中國(guó)艾滋病診療指南（2021年版）》更新背景。2018年以來(lái)的三年間國(guó)內(nèi)外開(kāi)展了大量的艾滋病研究，新的循證醫(yī)學(xué)臨床證據(jù)不斷積累和涌現(xiàn)，治療決策依據(jù)增多，多個(gè)抗病毒新藥獲批上市，艾滋病治療有了更多選擇。特別是國(guó)產(chǎn)原研藥品的上市，感染高風(fēng)險(xiǎn)人群對(duì)暴露前以及暴露后藥物需求及潛在益處證據(jù)的增加，全程管理等先進(jìn)理念亟待推廣應(yīng)用等，基于這一現(xiàn)實(shí)情況全國(guó)感染病學(xué)專家與時(shí)俱進(jìn)，共同編寫了2021年版中國(guó)艾滋病診療指南。

李太生教授介紹，與2018版指南相比新版指南有7個(gè)更新點(diǎn)。更新點(diǎn)一是在實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)頻率上強(qiáng)調(diào)了治療前基線值的測(cè)定，檢測(cè)頻率和時(shí)機(jī)更加細(xì)化，可操作性更高。新版指南建議，CD4⁺T淋巴細(xì)胞檢測(cè)頻率是在治療前檢測(cè)一次，治療后3個(gè)月左右檢測(cè)一次。治療2年后當(dāng)出現(xiàn)ART 啟動(dòng)延遲，ART治療失敗需要更換治療方案，治療過(guò)程中重復(fù)檢測(cè)病毒載量大于200拷貝/ml，建議每3～6個(gè)月檢測(cè)一次。

新版指南更加強(qiáng)調(diào)了HIV核酸檢測(cè)的重要性，提出要用高靈敏度的核酸檢測(cè)方法，同時(shí)建議對(duì)所有治療前的患者都要進(jìn)行核酸檢測(cè)，查清病毒載量基線水平以確保后續(xù)治療質(zhì)量，核酸檢測(cè)是進(jìn)一步提高中國(guó)艾滋病抗病毒治療質(zhì)量的保證，核酸檢測(cè)不僅治療前要檢測(cè)，治療后檢測(cè)應(yīng)也要用高靈敏度檢測(cè)，檢測(cè)下線最少是50拷貝以下的方法，這樣才能達(dá)到精準(zhǔn)的治療水平。此外，新版指南推薦還要進(jìn)行HIV耐藥檢測(cè)等，HIV耐藥檢測(cè)可為ART方案的選擇和更換方案提供指導(dǎo)。

更新點(diǎn)二是在發(fā)病機(jī)制方面，新版指南強(qiáng)調(diào)即使病毒抑制，10%～40%的HIV/AIDS患者仍不能完全實(shí)現(xiàn)免疫重建，稱為免疫重建不良者或免疫無(wú)應(yīng)答者。與達(dá)到完全免疫重建的患者相比，免疫重建不良患者艾滋病相關(guān)和非艾滋病相關(guān)疾病的發(fā)病率和病死率升高。

更新點(diǎn)三是臨床分期與診斷結(jié)合了國(guó)際觀點(diǎn)與中國(guó)觀點(diǎn)。李太生教授說(shuō)，國(guó)際上一直認(rèn)為艾滋病從感染到發(fā)病平均是6～8年時(shí)間，但事實(shí)上這個(gè)觀點(diǎn)是不對(duì)的，中國(guó)的HIV感染者尤其是男男同性戀感染人群AE亞型致病力很強(qiáng)，潛伏期只有4.8年，顯著短于國(guó)際報(bào)道的8～10年，這一點(diǎn)更加說(shuō)明“發(fā)現(xiàn)即治療”策略的重要性。

新版指南建議，以CD4⁺T淋巴細(xì)胞檢測(cè)和臨床表現(xiàn)作為HIV感染分期診斷的主要依據(jù)，以AIDS的指征性疾病作為AIDS診斷的重要依據(jù)。HIV感染早期診斷，I期，3～6月內(nèi)有流行病學(xué)史和/或有急性HIV感染綜合征和/或有持續(xù)性全身性淋巴結(jié)?。≒GL）;抗體篩查試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)，兩次核酸檢測(cè)均為陽(yáng)性;一年內(nèi)出現(xiàn)HIV血清抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)。HIV感染中期診斷，II期，成人及15歲（含15歲）以上青少年HIV感染者，符合下列一項(xiàng)即可診斷：CD4⁺T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為200～500/μL;無(wú)癥狀或符合無(wú)癥狀期相關(guān)臨床表現(xiàn);15歲以下兒童HIV感染者II期的診斷需根據(jù)CD4⁺T淋巴細(xì)胞數(shù)和相關(guān)臨床表現(xiàn)來(lái)進(jìn)行。艾滋病期診斷，III期，成人及15歲（含15歲）以上青少年，HIV感染符合AIDS指征各項(xiàng)中的任何一項(xiàng)，即可診斷為艾滋病期;或者確診HIV感染，且CD4⁺T淋巴細(xì)胞數(shù)小于200/μL，可診斷為艾滋病期。

更新點(diǎn)四是對(duì)于艾滋病機(jī)會(huì)性感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案，新版指南也根據(jù)國(guó)內(nèi)相關(guān)研究進(jìn)行了更新。由于HIV潛伏感染細(xì)胞長(zhǎng)期存在，現(xiàn)有藥物尚不能治愈艾滋病，因此HIV感染者目前仍需終生服藥，特別是在晚期艾滋病患者中其免疫系統(tǒng)出現(xiàn)極大的缺陷，患者經(jīng)常伴有活性肺結(jié)核，肺部感染等多種常見(jiàn)的并發(fā)癥，且患者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)多重感染的情況。新版指南推薦的新的診斷指標(biāo)和新技術(shù)中，診斷肺抱子菌肺炎（PCP）感染血漿中（1，3）-B-D葡聚糖水平明顯高于正常值;Xpert MTB/RIF和Xpert MTB/RIF Ultra 可作為初始結(jié)核病診斷檢測(cè)技術(shù)，靈敏度和特異度均較高，且能快速區(qū)分結(jié)核分枝桿菌（MTB）非結(jié)核分枝桿菌（NTM）;免疫學(xué)方法主要檢測(cè)血清或組織液等標(biāo)本中的弓形蟲(chóng)抗體，可以作為弓形蟲(chóng)病的輔助診斷。新版指南認(rèn)為分子診斷能夠幫助基層醫(yī)生用這些新的診斷提高診斷水平，同時(shí)新指南對(duì)于機(jī)會(huì)性感染的治療做了一些補(bǔ)充和改進(jìn)，包括巨細(xì)胞病毒感染、隱球菌感染等。

建立適合中國(guó)國(guó)情的抗病毒治療方案

李太生教授介紹，更新點(diǎn)五是抗病毒治療，新版指南提出的原則是適宜國(guó)情與國(guó)際接軌，強(qiáng)調(diào)“發(fā)現(xiàn)即治療”的治療時(shí)機(jī)。2003年我國(guó)“四免一關(guān)懷”政策出臺(tái)，那時(shí)我國(guó)僅有4種國(guó)產(chǎn)仿制抗病毒藥，2009年我國(guó)艾滋病治療方案在既往基礎(chǔ)上增加了二線治療的免費(fèi)藥物，2016年我國(guó)開(kāi)始推行“發(fā)現(xiàn)即治療”的策略，對(duì)所有HIV感染者和AIDS患者均建議實(shí)施抗病毒治療，到2018年我國(guó)已經(jīng)擁有了原研抗HIV長(zhǎng)效融合抑制劑。新版指南調(diào)整了抗病毒治療的藥物推薦表，刪除了淘汰藥物，新增了國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口藥物品種，提出對(duì)病毒高載量，低體重，有肝腎、心臟功能損害的患者要注重個(gè)體化給藥。

李太生教授說(shuō)，在2018版指南中已經(jīng)提出中國(guó)艾滋病抗病毒治療一定要適合中國(guó)國(guó)情，初步提出了免費(fèi)+自費(fèi)+醫(yī)保的“三駕馬車”方案，即免費(fèi)治療藥物保證我國(guó)所有患者能夠得到基礎(chǔ)治療，醫(yī)保內(nèi)藥物讓患者在基礎(chǔ)治療之上能夠獲得不同種類的抗病毒藥物，自費(fèi)治療藥物為患者的治療方案提供更多選擇。國(guó)內(nèi)現(xiàn)有6類共計(jì)30余種抗病毒藥物，新版指南納入了國(guó)外最新進(jìn)入中國(guó)抗艾滋病藥物，以及中國(guó)三個(gè)原研的抗艾滋病藥物，提出了不同的推薦治療方案或替代方案，臨床醫(yī)生可針對(duì)患者的臨床特點(diǎn)及全身狀況，選擇適合患者病情、高效簡(jiǎn)便、副作用小的方案，患者只需嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥就可實(shí)現(xiàn)病毒學(xué)抑制。治療過(guò)程中，還需監(jiān)測(cè)兩個(gè)重要指標(biāo)，代表病毒控制水平的HIV RNA和代表自身免疫力恢復(fù)水平的CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)。李太生教授表示，我國(guó)新版指南的水平與歐美國(guó)家相比已經(jīng)非常接近了，“三駕馬車”的理念使中國(guó)艾滋病患者在治療中有了更多的選擇，如今中國(guó)艾滋病患者在國(guó)內(nèi)就可以買到國(guó)際指南中首選和備選的ART方案中幾乎所有的藥物，藥物可及性大為提高。

李太生教授介紹，在艾滋病藥物治療中依非韋倫（EFV）一直是歐美國(guó)家的一線藥物，也是我國(guó)免費(fèi)抗HIV治療方案中的組成藥物。2018版指南中提示，如果使用國(guó)際推薦的600 mg劑量，中國(guó)有50.86%的人處于中毒劑量尤其是體重50 kg以下的患者，說(shuō)明在我國(guó)HIV和/或AIDS患者的治療過(guò)程中，使用EFV時(shí)如果沿用國(guó)際指南的600 mg劑量將可能會(huì)導(dǎo)致患者體內(nèi)EFV血藥濃度偏高，甚至超出治療窗，因此不能生搬硬套歐美指南的治療方案，要制訂符合中國(guó)艾滋病人群特點(diǎn)的適當(dāng)減量方案。

在國(guó)家“十三五”項(xiàng)目的資助下，李太生教授課題組進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于EFV 400 mg和600 mg的頭對(duì)頭研究，500例初治患者隨機(jī)進(jìn)入兩個(gè)組，分別給予A方案（TDF+3TC+EFV 400 mg）和B方案（TDF+3TC+EFV 600 mg）治療，該研究旨在觀察并明確EFV 400 mg劑量治療的療效、安全性及可行性。結(jié)果顯示，兩個(gè)組的療效相當(dāng)，不管患者體重如何采用A方案400 mg和B方案600 mg治療，均能帶來(lái)90%以上的病毒學(xué)療效。但是400 mg組的神經(jīng)毒性和肝毒性明顯低于600 mg組，且血藥濃度監(jiān)測(cè)也證明400 mg 組其藥物濃度也進(jìn)入了有效的治療窗。研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，如果治療前患者體內(nèi)病毒載量在50萬(wàn)拷貝以上，即使是初次對(duì)非核昔類藥物治療敏感者，使用EFV治療也有20%以上的人將面臨療效延遲和治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)這一研究新版指南明確了臨床上要進(jìn)一步優(yōu)化艾滋病治療方案，包括增加病毒載量的檢測(cè)，該研究提出的對(duì)中國(guó)患者EFV劑量為400 mg的推薦已經(jīng)被寫入新版指南，形成了符合國(guó)情的艾滋病治療“中國(guó)方案”，對(duì)提高臨床用藥安全性，減少毒副作用具有重要的指導(dǎo)意義。

艾滋病防治需全病程管理

李太生教授說(shuō)，2018年版指南首次提出了5部曲的艾滋病全生命周期或者叫全病程管理的理念，即早期發(fā)現(xiàn)感染者和患者，抗病毒治療前的準(zhǔn)備工作，選擇合適的治療方案，開(kāi)始治療后的評(píng)估與隨訪，長(zhǎng)期治療后的并發(fā)癥及防治。

預(yù)防感染全病程管理的起點(diǎn)，新版指南更新點(diǎn)六是明確了對(duì)HIV暴露處理與預(yù)防阻斷，這也是一個(gè)重要的更新。暴露后預(yù)防（PEP）是指尚未感染HIV的人群，在暴露于高感染風(fēng)險(xiǎn)后如與HIV感染者或者感染狀態(tài)不明者發(fā)生明確的體液交換行為，不超過(guò)72 h盡早服用特定的抗HIV藥物，以降低HIV感染風(fēng)險(xiǎn)的生物學(xué)方法。暴露前預(yù)防（PrEP）是指當(dāng)人面臨HIV感染高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，通過(guò)服用藥物以降低被感染概率的生物學(xué)預(yù)防方法。PrEP適合的人群包括MSM、與男女發(fā)生性關(guān)系的男性和不使用安全套的男性、變性人等個(gè)人，商業(yè)性工作者、多性伴者、STI患者、共用針具、注射器或其他器具者。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)人群要進(jìn)行高危性行為，而暴露前又不能保證一定用安全套的，新版指南對(duì)暴露前預(yù)防藥物提出了建議用藥方案，可以根據(jù)基線評(píng)估情況每日服藥或按需服藥，目的是進(jìn)一步減少高風(fēng)險(xiǎn)人群被感染的概率。新版指南建議，PrEP后一個(gè)月應(yīng)隨訪并進(jìn)行HIV抗原抗體檢測(cè)，其后每3個(gè)月隨訪1次并關(guān)注腎功能變化，建議每次隨訪進(jìn)行HBV感染指標(biāo)和梅毒血清學(xué)檢測(cè)，每年檢測(cè)一次HCV抗體。

更新點(diǎn)七是新版指南將艾滋病防治全病程管理理念更加細(xì)化。中國(guó)目前雖然艾滋病總體上呈現(xiàn)低流行水平，總體來(lái)看我國(guó)HIV感染者總數(shù)是全世界上較多的國(guó)家之一，截至2020年6月，全國(guó)報(bào)告現(xiàn)存活HIV病毒感染者已達(dá)100萬(wàn)例。我國(guó)艾滋病患者發(fā)現(xiàn)較晚，如2020年我國(guó)發(fā)現(xiàn)13萬(wàn)多艾滋病患者，這些患者被發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)到艾滋病發(fā)病期的高達(dá)39%，說(shuō)明發(fā)現(xiàn)較晚。同時(shí)，我國(guó)從2003年開(kāi)始治療的20多歲的那一批艾滋病患者，現(xiàn)在都已50多歲，這些患者老齡化后出現(xiàn)的問(wèn)題、藥物長(zhǎng)期治療帶來(lái)的問(wèn)題以及艾滋病慢性炎癥導(dǎo)致的并發(fā)癥等問(wèn)題成為當(dāng)前艾滋病防治必須面對(duì)的新挑戰(zhàn)。

新版指南細(xì)化了全程管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括HIV感染的預(yù)防和早期診斷;機(jī)會(huì)性感染的診治和預(yù)防;個(gè)體化抗病毒治療的啟動(dòng)和隨訪，服藥依從性教育和監(jiān)督;非HIV定義性疾?。∟AD）的篩查與處理（年齡相關(guān)慢性疾病和/或其他共病管理，CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）;對(duì)于并發(fā)癥的長(zhǎng)期評(píng)估;首次提出了社會(huì)心理綜合關(guān)懷。新版指南強(qiáng)調(diào)，對(duì)艾滋病患者一定要把他們當(dāng)成一個(gè)人，要做社會(huì)綜合管理，包括心理健康篩查、疫苗接種、新冠之后如何讓他們更好地得到醫(yī)療救護(hù)等。李太生教授表示，希望新版指南可以成為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生特別是基層醫(yī)生的指導(dǎo)手冊(cè)，讓醫(yī)生們?cè)诎滩≡\療過(guò)程中每個(gè)步驟都有指南可依。

李太生教授認(rèn)為，降低HIV新感染率，降低艾滋病病死率，臨床上對(duì)于艾滋病的治療應(yīng)該早診、早防、早治，采取多學(xué)科協(xié)作的模式進(jìn)行治療。目前我國(guó)艾滋病診療模式已由之前的僅有各級(jí)疾病預(yù)防控制中心（CDC）部門參與，以重點(diǎn)解決發(fā)現(xiàn)和篩查患者及初步治療問(wèn)題，發(fā)展到傳染病專科醫(yī)院聯(lián)合各級(jí)疾病預(yù)防中心，重點(diǎn)承擔(dān)推廣規(guī)范化抗病毒治療，現(xiàn)在進(jìn)一步發(fā)展到綜合醫(yī)院聯(lián)合傳染病?？漆t(yī)院聯(lián)合疾控部門，旨在多學(xué)科解決并發(fā)癥、患者長(zhǎng)期生存和治愈艾滋病的艾滋病診治新模式，攻克艾滋病臨床研究難點(diǎn)，需要綜合醫(yī)院多學(xué)科合作，共同支撐。北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科率先提出在全國(guó)推廣“綜合醫(yī)院+疾控+傳染病醫(yī)院”的防控模式，建立了艾滋病綜合診治體系，倡導(dǎo)多學(xué)科聯(lián)合和全病程管理的理念，進(jìn)一步改善了艾滋病患者的預(yù)期壽命和生存質(zhì)量。

李太生教授表示，在艾滋病的治療過(guò)程中除需關(guān)注對(duì)病毒的控制情況外，HIV持續(xù)性免疫激活、非AIDS并發(fā)癥的出現(xiàn)將成為新的主戰(zhàn)場(chǎng)。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展抗病毒治療取得了巨大進(jìn)步，不僅降低了艾滋病患者的發(fā)病率和病死率，而且減少了HIV的傳播，延長(zhǎng)了艾滋病患者的壽命?，F(xiàn)在艾滋病已成為完全可防、可控、可治療的疾病，但目前尚無(wú)有效的HIV疫苗可以預(yù)防HIV感染。切斷艾滋病傳播途徑是預(yù)防和控制艾滋病的重要方式，應(yīng)正確使用安全套進(jìn)行性行為，拒絕毒品，不共用針具，阻斷HIV母嬰傳播等。同時(shí)，可以通過(guò)服用藥物進(jìn)行暴露前預(yù)防和暴露后阻斷，此外治療即預(yù)防，感染病毒后若治療成功可阻止HIV的進(jìn)一步傳播。隨著抗病毒治療方案的推廣，艾滋病已經(jīng)由最初的致死性疾病轉(zhuǎn)變?yōu)槿缤哐獕骸⑻悄虿≈惖穆约膊?，只要患者遵醫(yī)囑，按時(shí)服藥，不僅可以長(zhǎng)期存活，而且還可夠獲得較好的生活質(zhì)量，大部分患者可以回歸社會(huì)，正常工作和生活。

李太生教授最后特別強(qiáng)調(diào)，艾滋病不僅是一種病毒性傳染病，也應(yīng)被視為一種社會(huì)性疾病，對(duì)艾滋病的污名化，對(duì)患者的歧視、排斥以及不平等對(duì)待仍是抗艾的主要障礙并在一定程度上影響和延誤了患者治療。相信通過(guò)艾滋病相關(guān)知識(shí)的宣傳，引導(dǎo)大眾對(duì)艾滋病的正確認(rèn)知，人類終有一日能終結(jié)艾滋，實(shí)現(xiàn)人人健康平等。同時(shí)HIV疫苗、中和性抗體、清除HIV 儲(chǔ)存庫(kù)及長(zhǎng)效抗病毒藥物的研發(fā)都將在未來(lái)持續(xù)發(fā)力，艾滋病患者將有望被完全治愈。