梁遠生 郭海瓊 廖壯檳 林亨

[摘要]目的尋找一種能真實模擬手術(shù)的血管吻合模型，為神經(jīng)外科醫(yī)生提供手術(shù)情境的血管吻合訓練。方法記錄牛腦各級血管的直徑;進行端-側(cè)、側(cè)-側(cè)及端-端血管吻合訓練;進行蛛網(wǎng)膜分離、解剖性腦回切除訓練。結(jié)果通過牛腦血管吻合訓練能熟練掌握蛛網(wǎng)膜分離、腦血管解剖分離、各種血管吻合術(shù)式和腦回的解剖性切除，促使技能及心理狀態(tài)能夠快速提升。結(jié)論通過顯微鏡下進行牛腦血管吻合訓練和顯微鏡下解剖操作，能夠快速提升血管吻合技能并且進入臨床手術(shù)狀態(tài)，縮短血管吻合手術(shù)心理接受時程，為臨床打下堅實基礎(chǔ)。

[關(guān)鍵詞]牛腦;神經(jīng)血管;血管吻合;訓練

[中圖分類號]R651??? [文獻標識碼]A??? [文章編號]2095-0616（2022）05-0027-04

Study on the application of bovine cerebral vessels in neurosurgical vascular anastomosis training

LIANG Yuansheng??? GUO Haiqiong??? LIAO Zhuangbin??? LIN Heng

Department of Neurosurgery，Affiliated Hospital of Guangdong Medical University，Guangdong，Zhanjiang 524000，China

[Abstract] Objective To find a vascular anastomosis model that can realistically simulate surgery，so as to provide neurosurgeons with vascular anastomosis training in a surgical context. Methods The diameters at all levels of the bovine cerebral vessels were recorded. The end-to-side，side-to-side and end-to-end vascular anastomosis training was performed，and arachnoid separation and anatomical gyrus resection training were also conducted. Results The bovine cerebral vascular anastomosis training enabled neurosurgeons to proficiently master the operations in arachnoid separation，anatomical separation of cerebral vessels，various vascular anastomosis procedures and anatomical resection of cerebral gyrus，and thereby promoting the rapid improvement of their skills and mental status. Conclusion Bovine cerebral vascular anastomosis training and anatomical operation under the microscope can rapidly improve the skills of neurosurgeons in vascular anastomosis and enter into clinical surgery，and shorten the psychological acceptance time for patients with vascular anastomosis surgery，so as to lay a solid foundation for clinical practice.

[Key words] Bovine brain;Neurovascular;Vascular anastomosis;Training

隨著社會發(fā)展，我國的醫(yī)療技術(shù)在不斷地進步和發(fā)展。顯微外科是保障健康的重要手術(shù)手段之一，也有著長足的發(fā)展。在當前，顯微神經(jīng)血管吻合技術(shù)是神經(jīng)外科醫(yī)師必須掌握的一項技能，該項技術(shù)在現(xiàn)代神經(jīng)外科手術(shù)，尤其是血管神經(jīng)外科手術(shù)中應(yīng)用廣泛。由于腦是生命及思維中樞，腦及腦血管解剖、功能的特殊性，使得神經(jīng)外科手術(shù)具有精度高、操作細等特點。作為一名合格的神經(jīng)外科醫(yī)生必須掌握腦和腦血管解剖結(jié)構(gòu)，熟練掌握神經(jīng)血管吻合的各種術(shù)式，并且要具備顯微鏡下熟練處理的能力及良好的心理素質(zhì)。

目前國內(nèi)多家有經(jīng)驗的單位都在開展血管吻合培訓班。充分說明了國內(nèi)神經(jīng)外科醫(yī)生對顯微血管吻合的強烈興趣和需求。但目前培訓單位或機構(gòu)培訓內(nèi)容均為縫合人工血管或雞翅血管作為訓練內(nèi)容[1-4]。腦血管與外周血管結(jié)構(gòu)不同，其培訓操作手感與實際手術(shù)中的吻合操作手感及視覺感存在較大的差距。由于牛腦血管與人腦血管存在非常近的生理、病理及解剖特點：供腦血管、中層薄且缺乏肌層、薄和透、搏動性差，且都是在腦基質(zhì)表面，血管吻合操作需要腦表面上進行，這些特點對訓練者來說更接近手術(shù)情境。為了更貼近臨床操作，為患者提供更安全的醫(yī)療質(zhì)量，設(shè)計建立牛腦血管吻合訓練模型研究，為神經(jīng)外科醫(yī)生提供可靠的臨床訓練思維和訓練技能，達到接近臨床手術(shù)的操作感和視覺沖擊感，為神經(jīng)血管吻合訓練提供理論依據(jù)。

1??? 材料與方法

1.1??? 實驗材料

刀峰顯微血管吻合訓練器（北京浩川志業(yè)經(jīng)貿(mào)有限責任公司，MT-1）、刀峰淺部吻合訓練器械四件套（北京浩川志業(yè)經(jīng)貿(mào)有限責任公司，H-N0002T;H-F0001T;H-S0002R;H-S0001R）和10-0醫(yī)用尼龍縫線（北京浩川志業(yè)經(jīng)貿(mào)有限責任公司，H-SG01）、刀峰1 mm的人工血管（北京浩川志業(yè)經(jīng)貿(mào)有限責任公司，H-XG01）。新鮮牛腦25副，來源于本地正規(guī)市場，經(jīng)檢驗檢疫合格。訓練場地為廣東醫(yī)科大學神經(jīng)外科研究室。

1.2??? 方法

1.2.1??? 基本訓練??? 理解血管吻合的原則：采用正常血管;口徑一致;張力適當;內(nèi)膜外翻縫合，盡量減少不必要的縫針，動作要求輕柔準確。顯微鏡下縫合乳膠片，練習如何持械、進針、打結(jié)、剪線;進一步按照兩針法吻合1 mm的硅膠管，先行端-端吻合，再行端-側(cè)吻合等。熟練后再進行牛腦血管吻合實驗。

1.2.2??? 牛腦血管吻合訓練??? 吻合血管的準備：觀察牛腦，分離蛛網(wǎng)膜、分離雙側(cè)的頸內(nèi)動脈、雙側(cè)大腦中動脈及雙側(cè)大腦前動脈;測量雙側(cè)的頸內(nèi)動脈、雙側(cè)大腦中動脈及雙側(cè)大腦前動脈直徑;觀察頸內(nèi)動脈末端、大腦中動脈M1和大腦前動脈A1段穿支血管;觀察大腦中M1末端分叉血管和前交通血管形態(tài)。修剪血管吻合口，觀察血管斷口形態(tài)，美藍染色后，用10-0醫(yī)用尼龍縫線進行M2-M1端- 側(cè)吻合、M2-M2端-側(cè)吻合、A2-A2端-側(cè)吻合、M2-M2側(cè)-側(cè)吻合、A2-A2和A3-A3側(cè)-側(cè)吻合、M1-M1端-端吻合、M2-M2端-端吻合、A1-A2端- 端吻合，進行間斷內(nèi)膜外翻縫合、線結(jié)在血管腔內(nèi)打結(jié)縫合或連續(xù)一側(cè)不間斷縫合，縫合10～14針。首先對吻合口的3點和9點或6點和12點處進行縫合固定，之后再縫合吻合口的側(cè)面，并且進行不同位移角度下進行吻合，模擬不同的手術(shù)體位及環(huán)境變化，模擬各種困難縫合狀態(tài)及打結(jié)方式方法，同期進行腦回解剖性切除模擬膠質(zhì)瘤切除訓練。

2??? 結(jié)果

吻合25例（50側(cè)）牛腦的動脈脈管直徑為1.15～2.21 mm。其中頸內(nèi)動脈管徑為2.63～3.17 mm （平均2.87 mm）;大腦中動脈脈管直徑為1.71～2.21 mm （平均1.87 mm）;大腦前動脈脈管直徑為1.45～1.87 mm （平均1.69mm），見表1。

2.1??? 端-端吻合情況

對25例（50側(cè)）牛腦血管進行解剖性分離，解剖過程中發(fā)現(xiàn)牛腦血管前循環(huán)系統(tǒng)主干及分支與人腦血管分布形態(tài)完全無異，有相同的深穿支血管，有相同的前交通，有相同的大腦中動脈分支。牛腦血管均位于蛛網(wǎng)膜下腔，行走于腦溝、腦池之間，在頸內(nèi)動脈末端至M1、A1段均可見明顯的向腦深部供血的深穿支，這些穿支血管發(fā)出點也位于頸內(nèi)動脈和M1、A1主干血管的背內(nèi)側(cè)，也可見明顯的回返動脈，見圖1。牛腦血管鏡下觀其剪開剖面與人腦血管相差無異，進針感覺上接近人腦血管，對模擬真實的人腦血管吻合非常適合。于25例牛腦血管的大腦前、大腦中血管上進行多部位多角度的端-端吻合術(shù)。術(shù)后在吻合口的一側(cè)剪斷血管探查證實吻合口通暢，內(nèi)壁吻合口光滑，無內(nèi)翻現(xiàn)象，內(nèi)壁縫線、針距均勻。

2.2??? 端-側(cè)、側(cè)-側(cè)吻合情況

在25例（50側(cè)）牛腦血管吻合中，解剖血管后，用大腦中動脈M2和大腦前動脈A2等血管分別在相對應(yīng)的血管上進行端-側(cè)吻合，并且模擬手術(shù)中進行多方位、多角度和多種困難的吻合方式;用雙側(cè)大腦前動脈A2或A3段和M2血管分別進行側(cè)- 側(cè)吻合，進行一側(cè)連續(xù)縫合、間斷縫合、血管內(nèi)打結(jié)縫合等訓練，模擬困難縫合條件所采用非常規(guī)縫合訓練。術(shù)后探查證實全部吻合口通暢。在進行大腦前動脈的側(cè)-側(cè)吻合時，由于存在大腦半球縱裂，存在著相似的鏡深，能更好模擬手術(shù)情境。

在以上的各種吻合術(shù)式中，不同吻合手術(shù)中穿插著進行血管內(nèi)打結(jié)縫合、連續(xù)縫合等縫合方法，進行摸擬困難的手術(shù)情境。見圖2～5。

3??? 討論

在神經(jīng)外科血管搭橋手術(shù)中，最常見的是治療煙霧病的顳淺動脈-大腦中動脈（STA-MCA）吻合術(shù)，以及治療動脈瘤時進行的預(yù)防性腦血管搭橋術(shù)或者缺血性腦血管血流重建術(shù)。除了腦血管疾病，在神經(jīng)外科腫瘤手術(shù)中，如出現(xiàn)顱內(nèi)大動脈的意外損傷，也需要進行血管搭橋手術(shù)以預(yù)防術(shù)后嚴重腦缺血、腦梗死。顯微血管吻合技術(shù)需要進行顯微鏡下的分離、暴露、縫合等操作。對于低年資神經(jīng)外科醫(yī)生，以及未接受過正規(guī)血管吻合培訓的高年資神經(jīng)外科醫(yī)生，顯微神經(jīng)血管吻合的訓練是必不可少的。

由于腦血管中層薄肌層缺乏，血管壁薄，吻合的困難在于是否把握正確均等的進針緣距和恰當?shù)尼樉?是否能在進針出針過程動作保持輕柔，進針出針時針不在血管針孔上產(chǎn)生位移，擴大針孔造成術(shù)后漏血;是否能保持血管原位不動吻合;是否能在縫合打結(jié)時使每個結(jié)力度均勻，不過緊或過松。掌握這些神經(jīng)血管吻合細節(jié)需要經(jīng)歷規(guī)范化、反復(fù)、長時程的培訓和訓練。

神經(jīng)外科醫(yī)生通過顯微血管吻合的操作訓練，能夠為其今后臨床血管搭橋手術(shù)及顯微神經(jīng)外科手術(shù)打下堅實的基礎(chǔ)。動物模型的建立是很好的顯微手術(shù)操作訓練方法[5]，對神經(jīng)外科醫(yī)生而言，最好是腦血管的訓練模型，但是由于小型動物如大鼠，腦組織太小，腦血管太纖細，難以進行腦血管吻合手術(shù)操作，而大型動物的模型制作在成本方面太高，且腦血管吻合模型的建立存在諸多困難[6-7]。根據(jù)顯微血管吻合手術(shù)實際需要，可以模擬建立大鼠腹主動脈端-端吻合、大鼠頸總動脈端-側(cè)吻合、大鼠骼總動脈端-側(cè)吻合。而Oliveira等[8-9]以臍帶作為顯微外科手術(shù)訓練。這些模型只可進行基本的模擬血管吻合訓練[5]。由于腦動脈血管壁的厚度與顱外其他部位動脈血管壁在生理、病理及解剖角度均存在明顯差異，其周圍也缺乏組織支持;同時血管管壁中彈力纖維和平滑肌較少，這點與顱外血管也存在著明顯不同。這就決定了無論用人工血管還是大鼠血管、雞翅血管等血管模型去進行血管吻合訓練[10-12]，都無法達到或接近真實的腦血管吻合手術(shù)狀態(tài)或情境，差距仍很大。精細性操作難以達到，視覺沖擊、心理障礙難以克服。雖然經(jīng)歷長期刻苦的血管吻合訓練，但神經(jīng)外科醫(yī)生站在手術(shù)臺上真正為患者進行腦血管吻合手術(shù)時，那種內(nèi)心上的變化無論是視覺上和心理上都難以在短時期內(nèi)克服，這種變化有時足以影響患者的生命或者臨床預(yù)后。

牛腦擁有與人腦相同的前循環(huán)系統(tǒng)，頸內(nèi)動脈- 大腦中動脈-大腦前動脈-前交通動脈，其血管系統(tǒng)均位于蛛網(wǎng)膜下腔。在頸內(nèi)動脈末端及M1、A1段同樣存在復(fù)雜的穿支血管供應(yīng)著牛腦的中樞機構(gòu)，牛的大腦中動脈M2的分支也如人的大腦中動脈分支一樣，有相似分支的數(shù)量及形態(tài)。頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段、M1、A1與人腦血管在直徑上相差無幾（人腦床突上段頸內(nèi)動脈直徑約3.95 mm，A1血管直徑約1.1～2.4 mm，M1血管直徑約1.9～3.1 mm）。本研究中未見存在A1或前交通缺乏案例。有時取材良好時可見清晰完整的Willis環(huán)結(jié)構(gòu)。剪開牛腦血管觀察可見其血管壁與人腦血管壁幾乎一樣薄、透，明顯比修剪后的顳淺動脈血管薄。在幾乎與人腦血管結(jié)構(gòu)及構(gòu)筑近乎一樣的牛腦血管上進行血管吻合操作，并且可以在有腦基質(zhì)的血管進行各種類型的血管吻合方法和術(shù)式訓練，血管吻合好后還可以剪斷血管探查吻合口，觀察是否有吻至對側(cè)血管壁、是否存在血管內(nèi)翻縫合。通過這些不同的血管吻合方式方法的訓練，可以讓神經(jīng)外科醫(yī)生快速進入手術(shù)狀態(tài)和克服心理障礙，達到快速成長，縮短血管吻合培訓周期。新鮮牛腦表面存在著清晰可見的蛛網(wǎng)膜及腦溝腦回結(jié)構(gòu)。也同樣存在額葉、顳葉、頂葉、枕葉、側(cè)裂池、中央前后回及胼胝體等結(jié)構(gòu)[13-15]。在這種擬人腦的牛腦上，可以同時期做蛛網(wǎng)膜分離及打開訓練;在腦回間訓練如何分離蛛網(wǎng)膜、保持腦組織不受干擾或損傷;也可以作腦回軟膜下切除，模擬膠質(zhì)瘤切除術(shù)。

牛腦血管吻合模型的設(shè)計，為神經(jīng)外科醫(yī)生提供更真實的手術(shù)模擬環(huán)境和更真實的血管吻合手術(shù)操作訓練，能加快神經(jīng)外科醫(yī)生掌握顯微血管吻合操作技術(shù)，加快神經(jīng)外科醫(yī)生適應(yīng)真實手術(shù)操作環(huán)境，加快其克服心理障礙周期，縮短神經(jīng)外科醫(yī)生從訓練環(huán)境到真實手術(shù)環(huán)境的心理成熟時間，讓受訓的神經(jīng)外科醫(yī)生快速成長成一名合格的顯微神經(jīng)外科醫(yī)生。

[參考文獻]

[1] Beier JP，Horch RE ，Boos AM，et al.Establishment and Evaluation of a Microsurgery Course for Medical Students[J]. Handchir Mikrochir Plast Chir，2015，47：400-407.

[2] Ballotta E，Angelini A，Mazzalai F ，et al.Carotid endarterectomy for symptomatic low-grade carotid stenosis[J]. Journal of Vascular Surgery，2014，59（1）：25-31.

[3]石娟，馬名嘉，魏翔.馬方綜合征合并胸腹主動脈疾病的治療策略選擇[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2020，27 （7）：742-748.

[4]劉群峰，余春子.血管移植三種術(shù)式修復(fù)四肢血管損傷的療效觀察[J].吉林醫(yī)學，2019 ，40 （12）：2867-2868.

[5]羅廷澤，邱超，夏琰，等.可吸收形狀記憶套管用于大鼠腹主動脈無縫線吻合的實驗研究[J].醫(yī)學研究雜志，2019，48（2）：22-28.

[6]袁芬，董秀華，王嶸.術(shù)中誘發(fā)電位監(jiān)測對胸腹主動脈置換患者術(shù)后脊髓損傷的影響[J].心肺血管病雜志，2020，39（4）：432-435.

[7]李宇.介入輔助外科手術(shù)治療閉合性四肢血管損傷的方法與療效[J].臨床研究，2021，29 （1）：21-22.

[8] de Oliveira MMR，F(xiàn)errarez CE，Ramos TM，et al.Learning brain aneurysm microsurgical skills in a human placenta model：predictive validity[J].Neurosurg，2018，128：846-852.

[9] Noriyuki Uchida.HMD-based cover test system for the diagnosis of ocular misalignment[J].Artificial Life and Robotics，2019，24 （3）：332-337.

[10]陳豪，陳如東，厲華，等.枕動脈-小腦后下動脈搭橋術(shù)治療累及小腦后下動脈的椎動脈瘤[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2021，21 （7）：569-574.

[11]劉仕琪，呂毅，宋宇龍，等.磁吻合技術(shù)實現(xiàn)犬腹主動脈快速無縫線吻合實驗研究[J].中華血管外科雜志，2021，6（1）：38-42.

[12]劉仕琪，慈紅波，雷鵬，等.磁吻合實現(xiàn)犬下腔靜脈人工血管置換快速無縫線吻合實驗與效果[J].西安交通大學學報（醫(yī)學版），2021，42 （1）：70-74.

[13]袁宗毅，趙漾，周翊飛，等.微血管吻合器結(jié)合3D 打印數(shù)字化手術(shù)導板在下頜骨重建中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥科學，2021，11 （4）：21-26，55.

[14]馬明星，常謙，于存濤，等.胸腹主動脈替換術(shù)后急性腎功能衰竭的危險因素分析[J].中國醫(yī)學科學院學報，2020，42 （2）：147-153.

[15]劉仕琪，呂毅，嚴小鵬.恒磁場技術(shù)在血管與器官移植外科應(yīng)用現(xiàn)狀與進展[J].中華器官移植雜志，2018，39（12）：761-764.