樊愛(ài)法

山東費(fèi)縣人民醫(yī)院婦科，山東臨沂 273400

作為臨床上的常見(jiàn)疾病， 多囊卵巢綜合征的發(fā)生和多種因素（心情變化、肥胖、遺傳等）有關(guān)，并且具有較高的患病率。調(diào)查顯示，我國(guó)多囊卵巢綜合征患病率為5%～10%，隨著病情進(jìn)展，導(dǎo)致不孕癥，進(jìn)而影響女性身心健康發(fā)展， 甚至造成其他嚴(yán)重不良后果[1]。 所以，積極診治多囊卵巢綜合征不孕具有重要的臨床意義。 結(jié)合當(dāng)前學(xué)者對(duì)多囊卵巢綜合征不孕認(rèn)識(shí)程度的加深，以及相關(guān)治療報(bào)道的不斷增多，發(fā)現(xiàn)積極調(diào)節(jié)血清性激素水平對(duì)排卵、 妊娠起到至關(guān)重要的作用。達(dá)英-35（炔雌醇環(huán)丙孕酮片）是一種雌激素和孕激素的復(fù)合制劑， 廣泛用于治療多囊卵巢綜合征。作為促排卵的一線藥物，克羅米芬的排卵率可達(dá)73%～87%[2]。該研究選取該院2018年1月—2020年1月收治的96 例多囊卵巢綜合征不孕患者開(kāi)展研究， 分析達(dá)英-35 與促排卵法的聯(lián)合作用價(jià)值效果， 旨在改善多囊卵巢綜合征不孕患者妊娠結(jié)局，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的96 例多囊卵巢綜合征不孕患者開(kāi)展研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對(duì)照組年齡22～39 歲，平均（29.41±4.25）歲；病程1～7年，平均（4.21±1.59）年；不孕2～7年，平均（4.11±1.37）年；體質(zhì)指數(shù)24～28 kg/m2，平均（26.30±1.15）kg/m2。觀察組年齡24～39 歲，平均（30.19±5.07）歲；病程2～7年，平均（4.89±1.67）年；不孕3～7年，平均（4.50±1.43）年；體質(zhì)指數(shù)24～28 kg/m2，平均（26.30±1.23）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。該研究經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者及其家屬知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①神志清楚，理解、配合等能力均正常，依從性良好；②符合《多囊卵巢綜合征相關(guān)不孕治療及生育保護(hù)共識(shí)》[3]提到的標(biāo)準(zhǔn)，且結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、B 超等綜合確診為不孕癥；③患者及配偶雙方性生活正常，且未避孕；④存在生育需求。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知障礙者；②合并心理疾病、占位性病變等者；③輸卵管堵塞、子宮形態(tài)異常等者；④配偶精液檢查結(jié)果異常者；⑤對(duì)研究當(dāng)中所用藥物過(guò)敏者；⑥近期（3 個(gè)月以內(nèi)）接受激素類藥物治療者；⑦研究過(guò)程中因自身原因而主動(dòng)退出者。

1.2 方法

對(duì)照組： 單獨(dú)使用達(dá)英-35 （國(guó)藥準(zhǔn)字J20140114，規(guī)格：2 mg/片），用法為在確定患者停經(jīng)后第1 天/第2～5 天溫水送服2 mg 達(dá)英-35，1 次/d，共治療21 d，停藥休息5 d，繼續(xù)進(jìn)行下一個(gè)療程，共治療3 個(gè)療程。

觀察組：聯(lián)合使用達(dá)英-35（用法、療程、用量與對(duì)照組相同）、促排卵法，當(dāng)中的促排卵藥物選擇克羅米芬(國(guó)藥準(zhǔn)字H31021107，規(guī)格：50 mg/粒），用法為在確定患者月經(jīng)開(kāi)始第5 天服用50 mg， 用藥后有所排卵但仍未孕者，則繼續(xù)用藥至受孕，視情況增加藥量至100 mg/次，共用藥5 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 療效標(biāo)準(zhǔn)[4]：①顯效：癥狀（月經(jīng)稀發(fā)、出血、脫發(fā)等）消失，經(jīng)B 超檢查，可見(jiàn)排卵正常，月經(jīng)周期、血清激素水平均恢復(fù)正常；②有效：癥狀（月經(jīng)稀發(fā)、出血、脫發(fā)等）有所改善，且月經(jīng)周期及月經(jīng)量均有所改善，B 超檢查可見(jiàn)排卵正常，但未受孕；③無(wú)效：病情未見(jiàn)改變，經(jīng)B 超檢查未見(jiàn)優(yōu)質(zhì)卵泡生長(zhǎng)。 總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

1.3.2 血清性激素水平 采集患者用藥前及用藥后的晨起空腹條件下靜脈血3 mL，離心處理（時(shí)間30 min、轉(zhuǎn)速3 000r/min），留取上清液，保存在-4℃冰箱內(nèi)，待測(cè)結(jié)果。 按照放射免疫法測(cè)定雌二醇（estradiol，E2）、 促卵泡生成激素 （follicle-stimulating formone，F(xiàn)SH）、促黃體生成素（luteinising hormone，LH）。

1.3.3 超聲參數(shù)變化 以B 超檢查為主，包括子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積等。

1.3.4 用藥安全性及妊娠率 以不良反應(yīng) （惡心嘔吐、肝損傷、乳房脹痛等）為評(píng)價(jià)指標(biāo)，評(píng)估患者用藥安全性并統(tǒng)計(jì)患者妊娠率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組用藥前后血清性激素水平比較

用藥前，兩組LH、FSH、E2水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；用藥后，兩組LH、FSH、E2水平較用藥前有所改善， 且觀察組LH、FSH 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者用藥前后血清性激素水平比較（±s）

表2 兩組患者用藥前后血清性激素水平比較（±s）

注：與同組用藥前比較，aP＜0.05

組別E2（pmol/L）用藥前 用藥后FSH（U/L）用藥前 用藥后LH（U/L）用藥前 用藥后對(duì)照組（n=48）觀察組（n=48）t 值P 值182.51±23.20 181.35±22.11 0.251 0.803（178.25±17.13）a（176.69±16.21）a 0.458 0.648 7.53±1.33 7.57±1.41 0.143 0.887（6.47±1.21）a（5.41±1.10）a 4.491 0.001 15.55±4.27 15.53±4.20 0.023 0.982（9.73±3.20）a（7.71±2.15）a 3.630 0.001

2.3 兩組用藥前后超聲變化比較

用藥前，兩組子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；用藥后，兩組子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度較用藥前有所改善， 且觀察組用藥后子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度較對(duì)照組改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者用藥前后超聲變化比較（±s）

表3 兩組患者用藥前后超聲變化比較（±s）

注：與同組用藥前比較，bP＜0.05

組別 子宮內(nèi)膜厚度（cm）用藥前 用藥后子宮體積（cm3）用藥前 用藥后對(duì)照組（n=48）觀察組（n=48）t 值P 值0.95±0.41 0.94±0.57 0.099 0.922（0.85±0.39）b（0.60±0.25）b 3.739 0.001 36.35±9.35 36.15±9.03 0.107 0.915（36.57±10.03）b（40.67±10.05）b 2.001 0.048

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率、妊娠率比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率4.17%較對(duì)照組16.67%低，但妊娠率85.42%高于對(duì)照組66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率、妊娠率比較[n（%）]

3 討論

目前， 藥物促排卵是多囊卵巢綜合征不孕患者的主要治療方法[5-7]。 達(dá)英-35 作為一種復(fù)方制劑，可調(diào)節(jié)機(jī)體高雄激素狀態(tài)，抑制靶細(xì)胞的雄激素合成，以及借助抗促性腺效應(yīng)，控制雄激素濃度，增強(qiáng)抗促性腺效應(yīng)。 另外該藥物還可上調(diào)血漿中SHBG 的合成，減少循環(huán)中游離、可生物利用的雄激素，進(jìn)而緩解癥狀[8-9]。 但達(dá)英-35 的使用效果未能達(dá)到良好的預(yù)期目標(biāo)。 所以聯(lián)合用藥方案勢(shì)必成為多囊卵巢綜合征不孕患者的治療首選。 克羅米芬是一種人工合成的雌激素衍生物，枸櫞酸氯米芬由順式、反式兩種異構(gòu)體混合而成，因而存在較強(qiáng)的抗雌激素效應(yīng)、較弱的雌激素作用[10]。 與反式化合物比較，順式化合物的抗雌激素作用高出5 倍， 所以促排卵作用效果尤為明顯，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性地結(jié)合下丘腦雌激素受體，影響內(nèi)源性雌激素的負(fù)反饋，進(jìn)而增加黃體生成激素、促卵泡生成激素，以引起卵泡的生長(zhǎng)、發(fā)育、排卵[11-12]。

該次研究結(jié)果顯示， 觀察組總有效率較對(duì)照組高，表示聯(lián)合藥物方案的整體效果更加顯著，能夠促使更多患者從中受益。結(jié)果顯示，觀察組用藥后血清FSH（5.41±1.10）U/L、LH（7.71±2.15）U/L，較對(duì)照組（6.47±1.21）U/L、（9.73±3.20）U/L 低，這與劉陽(yáng)等[13]研究成果相一致， 即聯(lián)合用藥組隨訪結(jié)束后FSH（5.40±1.13）U/L、LH（7.73±2.65）U/L 較單一組（6.46±1.23）U/L、（9.72±3.17）U/L 低，說(shuō)明達(dá)英-35、克羅米芬的聯(lián)合使用可發(fā)揮良好的協(xié)同作用， 有效調(diào)節(jié)血清性激素水平變化， 原因在于達(dá)英-35 可抑制雄激素的合成，減少LH 的分泌，以及強(qiáng)化環(huán)丙孕酮的抗促性腺效應(yīng)，促進(jìn)性激素結(jié)合球蛋白的增加，降低血清游離雄激素，提高促排卵效果[14-15]。 克羅米芬可競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合體內(nèi)的雌激素受體， 抑制雌激素對(duì)下丘腦的負(fù)反饋?zhàn)饔?，從而刺激下丘腦促性腺激素釋放，增加FSH、LH 的分泌，以保證卵泡的正常生長(zhǎng)、發(fā)育、排卵[16]。結(jié)果顯示，觀察組子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度較對(duì)照組改善明顯， 表示聯(lián)合用藥方案對(duì)患者子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度具有明顯的改善作用，原因在于這兩種藥物可刺激子宮內(nèi)膜分泌、增長(zhǎng)作用，以促進(jìn)排卵、受精卵的著床[17]。結(jié)果顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組低， 說(shuō)明達(dá)英-35 聯(lián)合促排卵法方案的安全性更多，并不會(huì)增加患者不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，所以該方案更易獲得患者的接受、認(rèn)可。 另外，觀察組妊娠率較對(duì)照組高，和戴芳芳等[18]提出的研究成果相符， 可見(jiàn)達(dá)英-35 聯(lián)合促排卵法方案可通過(guò)提高周期排卵率作用，提高妊娠率，以滿足患者生育要求。

綜上所述， 達(dá)英-35 聯(lián)合促排卵法方案在多囊卵巢綜合征不孕患者治療中的療效是值得肯定的，可強(qiáng)化促排卵效果，通過(guò)調(diào)節(jié)患者血清性激素水平，減小子宮內(nèi)膜厚度及子宮體積，有效提高妊娠率，且保證患者臨床用藥安全。