張昕 周偉偉 丁謙文 薛亮

牙痛是口腔急診疾病最常見的癥狀之一［1］，劇烈的自發(fā)性放散痛和影響睡眠的夜間痛給患者造成極大痛苦。不能定位的牽涉痛，可能與全身系統(tǒng)疾病引發(fā)的牙痛相混淆，進(jìn)而導(dǎo)致誤診誤治甚至延誤病情。另外，因牙痛劇烈需急診診治時，患者合并的全身系統(tǒng)疾病可能對診療安全造成威脅。目前首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院急診綜合診療中心所執(zhí)行的口腔急診分級診療原則主要依據(jù)口腔急診疾病的種類，國內(nèi)某口腔?？漆t(yī)院急診科采用的口腔急診四級分級診療標(biāo)準(zhǔn)和急診分診流程［2］，主要依據(jù)原則是口腔急癥對患者生命安全的危及程度。

本研究收集非外傷牙痛患者就診需求，分析臨床診療特征，探索結(jié)合患者疼痛特征、全身疾病和用藥情況的口腔急診分級標(biāo)準(zhǔn)，為口腔?？萍痹\分級診療體系建設(shè)提供客觀依據(jù)，使口腔急診分級診療模式在理論體系建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化等方面逐步確立和完善。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)采集

收集2018年11月～2019年3月，8：00～16：00于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院急診綜合診療中心因非外傷牙痛就診的全部患者采集表中的信息資料。納入患者共1 127人（n＝1 127），其中男性550人，女性577人，年齡分布為2～95歲，平均年齡為（49.57±18.39）歲。

1.2 臨床診療指標(biāo)收集

臨床診療指標(biāo)包括患者的人口學(xué)信息（性別和年齡），就診原因（單純性牙痛或各類型口腔頜面部腫痛等），可能與口腔疾病和／或口腔診療相關(guān)的全身各器官系統(tǒng)疾病史［1］（包括心臟病、高血壓、糖尿病等12種常見疾?。?，以及針對全身疾病用藥和治療史，包括抗凝藥物服用史、藥物過敏史等。非外傷牙痛的疼痛特征（包括疼痛時間、止痛藥對疼痛的影響和數(shù)字疼痛評分等），以及非外傷牙痛的臨床診斷、急診處置措施等指標(biāo)。上述全部問診內(nèi)容和診療信息均由參與口腔急癥主班的醫(yī)護(hù)人員按照采集表的內(nèi)容逐一收集并保證其準(zhǔn)確性。

1.3 研究對象的分組方法和標(biāo)準(zhǔn)

參照口腔急診疾病分類方法，根據(jù)患者牙痛的主訴、現(xiàn)病史、既往史、口腔檢查、臨床診斷等信息，并依據(jù)疼痛組織的相似性和疼痛范圍的相近性，將非外傷牙痛的各種臨床診斷進(jìn)行匯總并分組，疼痛組織來源為牙髓組織且疼痛范圍較局限病情相對較輕的為牙髓源性疼痛組（例如慢性牙髓炎急性發(fā)作、慢性根尖周炎急性發(fā)作、牙槽膿腫、牙周－牙髓聯(lián)合病變等）；疼痛組織來源為牙周組織且疼痛范圍較局限病情相對較輕的為牙周源性疼痛組（例如牙齦膿腫、牙周膿腫、智牙冠周炎、拔牙術(shù)后反應(yīng)性疼痛、拔牙術(shù)后疼痛、干槽癥等）；疼痛組織來源為牙髓、牙周或其它口腔頜面部組織且疼痛范圍較彌散病情相對較重的為口腔頜面部腫痛組（例如口腔頜面部間隙感染或顳下頜關(guān)節(jié)或口腔頜面部唾液腺等來源的疼痛）；不明原因的疼痛為疼痛待查組以及疼痛程度更輕的為非急癥疼痛組（例如齲病或牙本質(zhì)過敏等來源的疼痛）等5組。

數(shù)字疼痛評分量表（numerical rating scale，NRS）是臨床常用的單維度疼痛評估工具［3］，將疼痛的程度用0～10分表示，結(jié)合口腔疾病疼痛特征，0分表示無痛；1～3分代表輕度疼痛（不影響睡眠）；4～6分表示中度疼痛（影響正常睡眠）；7～10分代表重度疼痛（影響正常工作和生活），患者自主挑選一個數(shù)字代表其疼痛程度。

對診斷為急癥的非外傷牙痛患牙所采取的急診處置措施分為手術(shù)組和非手術(shù)組，手術(shù)組是指進(jìn)行了急診口腔處置，包括各種牙體牙髓治療（開髓封藥、直接拔髓等），牙周治療（牙周上藥、冠周沖洗等），間隙感染治療（膿腫穿刺、切開排膿等）等。非手術(shù)組包括藥物治療組和急癥未處置組，藥物治療組包括口服消炎藥和／或止痛藥或靜脈抗生素輸液治療，急癥未處置組是指建議擇期拔除患牙或進(jìn)一步明確診斷后酌情治療等情況。對診斷為非急癥的患者建議預(yù)約門診診治。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 牙痛患者基本情況分析

所有因非外傷牙痛于口腔急診就診的患者1 127人 中，男性平均年齡（49.51±18.45）歲，女性平均年齡（49.32±18.34）歲。將年齡按每10年為1組，其中60～69歲年齡段 233人（20.7%），占比最高。20～89歲成年人群共1 067人（94.7%），按照不同年齡階段分成青年組20～39歲共337人、中年組40～59歲共353人和老年組60～89歲共377人（圖1）。

圖1 非外傷牙痛患者年齡分布情況Fig 1 Age distribution of patients with non-trauma toothache

2.2 非外傷牙痛臨床診斷特征分析

非外傷牙痛臨床診斷特征分析結(jié)果見表1。牙髓源性疼痛組580人（51.5%）超過總?cè)藬?shù)的一半。牙周源性疼痛組患者年齡明顯小于其它組，非急癥疼痛組患者年齡最大，5組不同診斷組患者間年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＝0.000。從疼痛特征分析看，疼痛待查組患者所經(jīng)歷的疼痛開始時間最長。約40%～80%患者均感受到明確的口腔頜面部特征性疼痛，如自發(fā)痛、夜間痛、牽涉痛、冷刺激痛、熱刺激痛和咬合痛等。疼痛待查組中疼痛評分量表得分為6.81±2.37，明顯高于其它各診斷組，各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＝0.000。

表1 臨床診斷與非外傷性牙痛患者臨床診療特征的關(guān)系 ［n（%）］Tab 1 Correlation of clinical diagnosis and feature of the patients with non-trauma toothache ［n（%）］

2.3 非外傷牙痛處置措施特征分析

在所有1 127位牙痛患者中，除去32位非急癥患者，共有1 095例為明確的口腔急診，其中 629位（57.4%）患者采取了相應(yīng)的急診手術(shù)處置。3個不同年齡組患者是否接受手術(shù)處置的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＝0.006（圖 2）。

圖2 非外傷牙痛患者年齡與口腔急診處置措施的關(guān)系Fig 2 Correlation of age and treatment procedure of the patients with non-trauma toothache

2.4 非外傷牙痛患者合并全身疾病情況

患者全身系統(tǒng)疾病中，高血壓位居第一占比18.7%，同時罹患3種以上全身系統(tǒng)疾病者占2.0%。3個不同年齡組牙痛患者合并全身疾病情況的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＝0.000（表2）。采取了急診手術(shù)的629位口腔急診患者中的28.9%合并有全身系統(tǒng)疾病。

表2 不同年齡組患者合并全身疾病情況 ［n（%）］Tab 2 Patients in different age groups combined with systemic diseases ［n（%）］

2.5 非外傷牙痛臨床診斷與處置措施的關(guān)系

臨床診斷與處置措施的關(guān)系見圖3。在580例牙髓源性疼痛組中311例（53.6%）實(shí)施了急診手術(shù)處置。在316例牙周源性疼痛組中247例（78.2%）實(shí)施了急診手術(shù)處置，在各診斷組中占比最高。在113例口腔頜面部腫痛組中33例（29.2%）給予了相應(yīng)口服藥物治療或建議患者靜脈輸液抗生素。在86例疼痛待查組中79例（91.9%）沒有采取任何急診處置措施。不同診斷類型的牙痛在急診處置措施方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 P＝0.000。

圖3 非外傷牙痛患者臨床診斷與急診處置措施的關(guān)系Fig 3 Correlation of diagnosis and treatment procedure of the patients with non-trauma toothache

3 討 論

非外傷牙痛患者年齡分布廣，患牙涉及乳牙、年輕恒牙和成熟恒牙。因?yàn)?0歲以下的未成年人所經(jīng)歷的乳牙期和年輕恒牙期，牙齒疼痛具有很多不確定性或很難將牙齒疼痛的癥狀準(zhǔn)確描述，所以本研究以20～89歲年齡階段的成年人群為主要研究對象。根據(jù)一項(xiàng)研究統(tǒng)計(jì)的2014年北京市人口組成中，60～90歲人口占總?cè)丝诒壤拇蠹s20%［4］，北京市已經(jīng)進(jìn)入了深度老齡化社會，本研究中60～89歲老年人數(shù)量占所有就診人數(shù)的33.5%，比例遠(yuǎn)高于人口組成，說明老年牙痛患者有很多的口腔急診就診需求。另外老年患者中非急癥疼痛組患者約為其它2個年齡組的2倍余，各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＝0.000，可能說明老年患者由于預(yù)約掛號等能力不足所以有更多需求通過便利的急診診療渠道診治牙痛的相關(guān)疾病。所以在完善口腔急診分級標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)考慮老年患者更多的就診需求和相對增加的診療風(fēng)險。

本研究中，牙髓源性疼痛和牙周源性疼痛是所有非外傷牙痛患者最主要的兩項(xiàng)就診需求共占79.5%，與其它相關(guān)研究結(jié)果相似［5－6］。牙周源性疼痛組患者年齡明顯小于其它組，非急癥疼痛組患者年齡最大，5組不同診斷組患者間年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＝0.000。其原因可能包括：（1）牙周源性疼痛主要包括智牙冠周炎、智牙拔牙術(shù)后反應(yīng)性疼痛、拔牙術(shù)后感染疼痛以及干槽癥等，所以主要涉及年齡較小的青年人群；（2）更多的老年患者希望通過便利的急診途徑診治非急癥牙??；（3）牙髓源性疼痛在各個年齡階段發(fā)作的幾率都比較高等。

本研究中疼痛待查組患者忍受疼痛的時間最長，可能是患者疼痛癥狀不典型，即使反復(fù)就診也無法確診，所以一直處于疼痛待查的狀態(tài)，延長了疼痛時間。本研究中，有急性癥狀的牙痛各組中均有40%以上的患者感受到牽涉痛，有14%的患者能明確描述牽涉到頭部和／或太陽穴和／或肩頸部位等。因此，牽涉痛不僅是代表牙髓炎疼痛不定位的特性，由于疼痛范圍擴(kuò)大，周圍組織的疼痛程度甚至超過了牙齒本身的疼痛［7］，所以牽涉痛也是患者反映疼痛的嚴(yán)重程度和擴(kuò)散范圍的方式。如果是左側(cè)牙痛合并上述牽涉痛癥狀，經(jīng)口腔醫(yī)師檢查無明顯的牙齒疾患，應(yīng)首先考慮是心絞痛的表現(xiàn)，需告知患者盡快于心內(nèi)科就診［8］。因此要在第一時間鑒別牙源性疼痛或是全身疾病來源的牙痛［9］，這是對口腔急癥主班人員能力的挑戰(zhàn)，更是口腔急診分級診療的意義所在。

依據(jù)“閥門控制學(xué)說”，應(yīng)用鎮(zhèn)痛安眠劑可控制牙髓炎癥導(dǎo)致的疼痛［1］。本研究中，有急性癥狀牙痛的各診斷組間是否服用止痛藥以及服藥后是否緩解癥狀的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＝0.005。因?yàn)槊鞔_診斷牙痛的復(fù)雜性，本研究中有7.7%為疼痛待查病例，可能與急診診療時間有限、病程時間長導(dǎo)致疼痛癥狀混雜［10］、口腔醫(yī)師急診綜合診治能力有限、以及患者能否接受進(jìn)一步檢查的意愿等因素有關(guān)。

本研究采用NRS評分以提高口腔疼痛患者的被關(guān)注度。疼痛程度評估對初步了解病情及進(jìn)一步完善急診分級非常必要。另外在關(guān)注患者疼痛程度的同時，不能忽略對非外傷牙痛患者全身狀態(tài)的關(guān)注。例如本研究發(fā)現(xiàn)口腔頜面部腫痛患者在各組中病情最重，但疼痛程度最低?？谇活M面部嚴(yán)重感染也可能與全身系統(tǒng)性疾病互為因果，所以不應(yīng)只關(guān)注患者對疼痛的描述。口腔治療中圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險取決于手術(shù)前患者的病情、合并疾病及手術(shù)的緊迫性、類型和手術(shù)持續(xù)時間［11］?？谇辉\療以口腔手術(shù)為主，所以在各個環(huán)節(jié)均有可能突發(fā)口腔椅旁全身急癥，也可稱為口腔椅旁突發(fā)醫(yī)療事件［12］等。有研究表明，通過仔細(xì)的評估并制定有效的治療方案，大約可避免90%可能發(fā)生在口腔診室的突發(fā)事件［13－14］。本研究發(fā)現(xiàn)，是否決定采取急診手術(shù)治療，主要依靠對疼痛疾病的明確診斷、對全身疾病嚴(yán)重程度的評估、以及合理急診手術(shù)方案的制定。

本研究針對非外傷牙痛的臨床診斷和處置措施關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，78.2%的牙周源性疼痛病例實(shí)施了冠周沖洗、牙周上藥、拔牙窩搔刮等急診處置，在各診斷組中占比最高，可能是因?yàn)檠乐茉葱蕴弁幢容^容易定位患牙［15］，而且相應(yīng)應(yīng)急處置創(chuàng)傷性不大、相對風(fēng)險也不大。

4 小 結(jié)

通過本研究可以進(jìn)一步掌握非外傷牙痛患者的臨床診療特征。建議在口腔急診分級標(biāo)準(zhǔn)中細(xì)化以牙痛為就診需求的口腔急癥，在關(guān)注嚴(yán)重口腔急性疾病對患者全身狀況影響的同時，應(yīng)關(guān)注合并全身疾病的牙痛患者，評估診療風(fēng)險，采取相對安全、微創(chuàng)的處置措施，有效緩解疼痛，保證口腔急診診療安全。