楊恒妮，李雪麗，陸翔

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，湖北 武漢 430030)

上皮-肌上皮癌(epithelial-myoepithelial carcinoma，EMC)是一種罕見的惡性腫瘤，主要起源于唾液腺，約占所有唾液腺腫瘤的1%。10～19歲發(fā)病甚為罕見。本文報道1例青少年腮腺EMC的病例，并結(jié)合相關(guān)文獻復(fù)習(xí)，探討青少年腮腺EMC的臨床診斷、病理特點、治療及預(yù)后。

1 臨床資料

患者，男，18歲。因發(fā)現(xiàn)右側(cè)腮腺包塊2月余于2021年6月24日入住我院。體檢：右側(cè)腮腺下極可觸及直徑約2cm包塊，質(zhì)硬，活動度差，無明顯觸壓痛，局部皮膚無明顯破潰。腮腺超聲示：右側(cè)腮腺可見一大小2.5 cm×1.7 cm的低回聲區(qū)(圖1)，呈大分葉狀，邊界尚清，內(nèi)部回聲不均勻。雙側(cè)腮腺內(nèi)可見數(shù)個橢圓形低回聲區(qū)，邊界尚清，內(nèi)部回聲不均勻；CDFI：上述低回聲區(qū)內(nèi)可見血流信號，考慮右側(cè)腮腺實質(zhì)性病灶(混合瘤可能)。于2021年6月27日在我院行手術(shù)探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右側(cè)腮腺下極直徑約2 cm質(zhì)硬腫塊，完整切除腮腺腫物及腮腺淺葉。術(shù)中冷凍切片顯示：(右側(cè)腮腺)癌可能性大。遂繼續(xù)面神經(jīng)全程解剖并完全切除腮腺深葉。術(shù)后病理提示：右側(cè)腮腺上皮-肌上皮癌，(腮腺深葉)未見腫瘤組織，腮腺周圍淋巴結(jié)1枚呈反應(yīng)性增生(圖2)。免疫組化示：肌上皮SMA(+)，Calponin(-)，P63(+)，CK5/6(+)，CD10(+)，S-100(+)，GFAP(-)，腺上皮：CK7(+)，CD117(小灶+)，Ki-67(LI約20%)，PAS淀粉酶(+)(圖3)。術(shù)后患者傷口愈合良好，面神經(jīng)功能正常。告知患者術(shù)后需進一步完善相關(guān)檢查，明確有無轉(zhuǎn)移，以確定下一步診療方案。但患者要求出院。后于外院腫瘤科就診，行PET-CT檢查：無明顯轉(zhuǎn)移灶，外院給予放射治療，具體診療方案不詳。術(shù)后電話隨訪結(jié)合局部B超復(fù)查(2021年12月)，目前已滿6個月，局部恢復(fù)良好，未復(fù)發(fā)。

圖1 超聲提示右側(cè)腮腺一大小2.5 cm×1.7 cm的腫物 圖2 病理檢查圖 (HE ×400) 圖3 免疫組化圖 3a:CK7(+)；3b:SMA(+) (免疫組化 ×100)

2 討論

EMC是一種罕見的惡性腫瘤，最早由Donath等于1972年報道。1991年，世界衛(wèi)生組織將EMC設(shè)立為唾液腺腫瘤的一個獨立亞型，以腮腺最為多見，其次為頜下腺和小唾液腺，在鼻竇、氣管、喉、下咽，甚至乳房、附睪、垂體也有病例報告。EMC好發(fā)于60～70歲，女性較男性多見，其發(fā)病機制尚且不明。腮腺腫瘤中青少年發(fā)病率較低，約占總體發(fā)病率的3.3%～5.6%，但惡性比率明顯高于成人，可達38.7%～50%。因此有必要單獨討論，據(jù)我們所知，青少年EMC僅有國外2例報道，國內(nèi)尚未見青少年EMC的病例報道。本文報道的是1例罕見的青少年EMC病例。

2.1 臨床診斷及病理特點

腮腺EMC臨床表現(xiàn)無特異性，主要為無痛性、生長緩慢的腫塊，面神經(jīng)癥狀和淋巴結(jié)腫大相對少見。而既往報道的2例青少年EMC患者，均有面癱，提示青少年EMC可能有其相對獨特的臨床特征。本文的1例青少年EMC病例，由于腫瘤相對較小，沒有出現(xiàn)明顯的面神經(jīng)癥狀和淋巴結(jié)腫大。

大體組織標(biāo)本中，腮腺EMC通常顯示為邊界清楚的腫塊，呈多小葉或多結(jié)節(jié)生長。EMC的典型特征表現(xiàn)為：內(nèi)層嗜酸性導(dǎo)管上皮細胞和外層透明肌上皮細胞組成的雙相管狀結(jié)構(gòu)。文獻表明，細針穿刺活檢診斷腮腺惡性腫瘤的準確率在60%左右，而術(shù)中冷凍病檢的準確率可以達90%以上。為了明確腫物性質(zhì)，對該患者行術(shù)中冷凍切片病理檢查。但切片結(jié)果無法完全鑒別該患者的病理類型。術(shù)后該患者組織病理表現(xiàn)為典型的EMC雙相管狀結(jié)構(gòu)病理特征。不典型的EMC可表現(xiàn)為各種異常的結(jié)構(gòu)(如：篩狀、基底樣、乳頭狀囊狀等)和細胞學(xué)特征(如：雙透明型、嗜堿性、皮脂腺分化，導(dǎo)管細胞大分泌分化、鱗狀分化、高級別轉(zhuǎn)化等)。對于青少年EMC而言，尤其需要與青少年腮腺多形性腺瘤與黏液表皮樣癌相鑒別。因此，特異性免疫組化標(biāo)志物，如：內(nèi)層細胞高表達腺上皮(如：細胞角蛋白CK7)，外層細胞高表達肌上皮標(biāo)志物(如：肌上皮SMA、S100)對于疾病的診斷具有重要意義。對于某些具有挑戰(zhàn)性的病例，可能還需要依賴于熒光原位雜交分析或基因測序進一步確認。

2.2 治療

腮腺EMC以局部侵犯為主，遠處轉(zhuǎn)移很罕見。腮腺EMC的主要治療手段是手術(shù)切除，尋求充分的陰性切緣是取得良好預(yù)后的關(guān)鍵。但由于腮腺深淺葉之間缺乏清晰的解剖分隔，且面神經(jīng)穿行其中，徹底的陰性切緣有時難以保證，應(yīng)盡可能切除腮腺組織。對于青少年腮腺腫瘤而言，考慮到患者年齡小，切斷面神經(jīng)往往會對術(shù)后的生存質(zhì)量帶來較大影響。但主流觀點仍支持若出現(xiàn)面神經(jīng)的明顯侵犯，則應(yīng)切除面神經(jīng)，而不宜寄希望于補救性的放化療。腮腺EMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不常見，術(shù)前有明顯影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的可同期行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，必要時輔以術(shù)后放化療。

腮腺EMC由于發(fā)病罕見，治療證據(jù)往往基于片面的病例報道和經(jīng)驗分享，缺乏系統(tǒng)性循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。關(guān)于手術(shù)后是否需要放化療，仍存在爭議。部分報道表明術(shù)后放療能減少局部復(fù)發(fā)率并提高生存率，但在也有研究表明，術(shù)后放療并沒有明顯的額外生存獲益。對于青少年腮腺EMC而言，在是否術(shù)后放療的抉擇上不僅需要考慮放療對局部腫瘤的控制，也需考慮放療對青少年面部發(fā)育的影響。

本例患者術(shù)后常規(guī)病理提示淋巴結(jié)陰性。PET-CT檢查未見明顯轉(zhuǎn)移灶。但考慮到患者年紀輕，且面部器官基本發(fā)育成熟，為了減少局部復(fù)發(fā)率，經(jīng)過多學(xué)科討論后繼續(xù)于腫瘤科行放射治療。

2.3 預(yù)后

中老年人EMC的局部復(fù)發(fā)率在23%～80%；而轉(zhuǎn)移率大多不超過14%，目前報道的轉(zhuǎn)移率最高為25%?？傮w而言，中老年人EMC的預(yù)后良好，據(jù)文獻報道，患者在隨訪60、120個月時的生存率可達91.3%和90%。

值得注意的是，目前在國外報道的2例青少年病例中，有1例在術(shù)后2年出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)伴肺轉(zhuǎn)移。而國外報道的1例兒童(小于10歲)EMC病例，也在術(shù)后2年因局部復(fù)發(fā)伴腦轉(zhuǎn)移而死亡。提示年輕EMC患者的轉(zhuǎn)移率和死亡率可能均較成人患者高。由于兒童及青少年EMC的病例數(shù)較少，缺乏統(tǒng)計學(xué)上的數(shù)據(jù)。因此關(guān)于青少年EMC是否具有更高的侵襲性以及更差的預(yù)后，仍需要更多相關(guān)病例報道來驗證和進一步隨訪研究。

2.4 術(shù)后隨訪

EMC復(fù)發(fā)大多在5年內(nèi)，但仍有在治愈15年后復(fù)發(fā)的病例。所以，術(shù)后定期隨訪也是改善預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，考慮到目前報道的青少年EMC預(yù)后不良,筆者認為應(yīng)縮短其隨訪周期以便于及早發(fā)現(xiàn)、及時干預(yù)?？傊?，青少年腮腺腫瘤惡性比例較高，對于青少年腮腺腫瘤尤其要注意其惡性的可能性。EMC盡管是一種罕見的老年病，但仍可在青少年中出現(xiàn)，應(yīng)提高警惕。