藺軍,馮寧,江莉萍,郭昆，周呂楨

萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院,a 重癥醫(yī)學科,b 科教科,萍鄉(xiāng) 337000

卡氏肺孢子蟲肺炎(PCP) 在臨床上屬于一種較為嚴重的機會感染性疾病。該疾病是由Van der Meer在1942年首次提出的，主要是因卡氏肺孢子蟲誘發(fā)的一種呼吸系統(tǒng)機會感染原蟲病。研究表明，PCP多發(fā)于存在免疫缺陷的兒童與成年人，偶爾也發(fā)病于健康人，臨床癥狀主要表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難、干咳、發(fā)熱與發(fā)紺，甚至是呼吸衰竭[1-2]?，F(xiàn)階段，常規(guī)藥物結合鼻/面罩吸氧是治療呼吸困難常用的一種手段。在臨床實踐中鼻/面罩吸氧對PCP呼吸衰竭患者雖可以改善其臨床癥狀，但整體療效并不理想[3]。近年來，無創(chuàng)機械通氣在呼吸衰竭并低氧血癥的治療方面具有突出優(yōu)勢，可明顯改善患者的通氣功能[4-5]?；诖?，本研究主要就無創(chuàng)機械通氣治療PCP呼吸衰竭并低氧血癥患者的療效進行考察,現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院2018年3月至2020年3月收治的72例PCP呼吸衰竭并低氧血癥患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組(36例)與觀察組(36例)。對照組：男15例，女21例，年齡34～61(47.6±3.2)歲；觀察組：男16例，女20例，年齡63～81(70.0±4.1)歲。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)患者均有發(fā)熱(體溫 ≥38 ℃)伴咳嗽，肺 CT 檢查顯示雙肺彌漫性或多發(fā)性局部毛玻璃樣密度影，符合《肺炎診斷》衛(wèi)生行業(yè)標準(WS382-2012)診斷標準，經(jīng)實驗室檢驗，證實為肺孢子菌感染；(2)符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(2018年)》中呼吸衰竭診斷標準；血氣分析顯示均有低氧血癥，血氧飽和度(SaO2)<85%，血氧分壓(PaO2)<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，在不吸氧狀態(tài)下患者自覺呼吸困難進行性加重；(3)患者神志清醒，可正常交流；一般資料完整。排除標準：(1)胸腔內(nèi)含有大量積液；(2)合并嚴重感染、慢阻肺、心功能障礙；(3)合并精神系統(tǒng)與代謝系統(tǒng)疾??；(4)過度肥胖。本研究方案經(jīng)萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院倫理委員會批準(編號：20173237)，患者及家屬簽署了知情同意書。

1.3 觀察指標 (1)治療效果。治療4周后，根據(jù)臨床癥狀與血氣指標的改善情況來判定2組治療效果。顯效:呼吸困難、干咳與發(fā)紺等癥狀得到有效緩解，血氣指標恢復正常；有效：呼吸困難與干咳等癥狀明顯減輕，血氣指標有所改善；無效:臨床癥狀與血氣指標均無明顯改善，血氣指標仍在持續(xù)惡化。治療總有效率=顯效率+有效率。(2)血氣分析指標。在治療前、治療4周后，使用血氣分析儀分別對2組的SaO2、PaO2、二氧化碳分壓(PaCO2)、pH值進行檢測。(3)損傷事件發(fā)生率。治療4周后，統(tǒng)計呼吸機相關性肺炎、誤吸、氣道損傷等損傷事件的發(fā)生率。

2 結果

2.1 治療效果 觀察組的治療總有效率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療效果比較[例(%)]

2.2 血氣分析指標 治療前，2組血氣分析指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組的SaO2、PaO2、PaCO2改善均優(yōu)于對照組，pH低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者血氣分析指標比較

2.3 損傷事件發(fā)生率 觀察組損傷事件發(fā)生率[1例(2.78%)]低于對照組[4例(11.11%)]，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.286，P=0.002)。

3 討論

面罩或鼻吸氧治療作為一種無創(chuàng)通氣支持手段，操作靈活方便，并發(fā)癥少，但對于醫(yī)療護理要求較高，密閉性與穩(wěn)定性較差，痰液引流需要醫(yī)患的高度配合才能順利完成，因此一旦操作不當，就極易誘發(fā)風險事件[6]。而無創(chuàng)正壓機械通氣治療則是在不進行氣管插管與氣管切開的情況下，為患者提供的一種正壓通氣支持治療，相對于面罩或鼻吸氧治療，更為安全、有效[7]。分析原理如下：在吸氣時，高吸氣末壓可有效減少高氣道阻力，減輕呼吸機負荷、做功與耗氧，同時也可增加患者肺氣量，加快肺換氣與二氧化碳的排出速度[8]；在呼氣時，低呼氣末壓可擴張支氣管，有效防止氣道塌陷，能夠明顯增加呼吸道內(nèi)壓，擴大氣體交換面積，加快氧氣的流散[9]。另外，無創(chuàng)正壓機械通氣最為突出的優(yōu)勢就是損傷小,不會阻礙患者正常交流與飲食，不易引發(fā)感染等并發(fā)癥，更不會出現(xiàn)人機對抗現(xiàn)象[10]。另外，該種治療方法還可以單獨調(diào)節(jié)呼氣壓與吸氣壓，能夠更好滿足人體的生理呼吸規(guī)律，具有較高的適用性[11]。在本研究中，無創(chuàng)機械通氣治療PCP呼吸衰竭的療效顯著，治療總有效率可達94.44%，明顯高于面罩或鼻吸氧治療有效率80.56%，表明無創(chuàng)機械通氣可以有效治療PCP呼吸衰竭。在臨床上，作為判斷酸堿平衡調(diào)節(jié)機體代償程度的一項關鍵指標，靜脈血pH值可以有效反映出溶液中氫離子的活度，pH值過高或者是過低均會影響到機體生物活性，同時也會對多種酶系統(tǒng)、細胞代謝與電解質(zhì)轉(zhuǎn)運功能產(chǎn)生一定的影響；PaO2作為血漿中經(jīng)物理溶解的氧所產(chǎn)生的壓力，可以用來判斷患者機體是否存在缺氧情況以及具體的缺氧程度；SaO2主要指實際與血紅蛋白結合的氧含量與血紅蛋白完全氧合的氧容量之比，其比值的高低主要是由血紅蛋白的質(zhì)與量以及PaO2值與氧解離曲線特點共同決定的。而PaCO2作為一項較為靈敏的指標，可有效反映出肺泡通氣量，判斷酸堿失衡。在表淺呼吸狀態(tài)下，肺泡有效通氣量會隨著潮氣量的下降而減少，PaCO2就會相應的上升。本項研究顯示，觀察組的PCP呼吸衰竭并低氧血癥患者通過無創(chuàng)機械通氣治療后，其SPO2、PaO2、PaCO2均得到明顯改善，與面罩或鼻吸氧治療的對照組患者相比其改善更佳，且觀察組治療后的pH值改善優(yōu)于對照組，提示無創(chuàng)機械通氣治療具有優(yōu)化血氣分析指標的作用，并且可減少心肌耗氧量，改善患者的通氣功能，糾正機體缺氧狀態(tài)。另外，在此研究中，無創(chuàng)機械通氣治療的損傷事件發(fā)生率要顯著低于面罩或鼻吸氧治療，說明無創(chuàng)機械通氣治療的安全性更高，可有效減少呼吸機相關性肺炎、誤吸、氣道損傷等風險事件的發(fā)生。