秦冰冰 黃盛娜 史嘉煒 徐 燕△

根據(jù)2010年中國城市和農(nóng)村地區(qū)10大主要死亡原因報告，可以得知呼吸系統(tǒng)疾病(不包括肺癌)在城市和農(nóng)村的死亡病因中位居第4位[1]。這提示了呼吸系統(tǒng)疾病目前仍是醫(yī)學(xué)所需重視的問題。而咳嗽又是呼吸系統(tǒng)疾病中最常伴發(fā)的臨床表現(xiàn)。

咳嗽是中醫(yī)系統(tǒng)里的一個獨(dú)立疾病，同時又是中醫(yī)肺系諸多疾患的一個常見證候，中醫(yī)各代醫(yī)家在長期的咳嗽病診治過程中，積累了大量的臨證經(jīng)驗，中醫(yī)中藥治療咳嗽有著顯著的療效。

本文通過收集、整理丁甘仁治療咳嗽病的相關(guān)醫(yī)案，對信息進(jìn)行篩選記錄，運(yùn)用R語言編程對其治咳的58首處方實現(xiàn)處方藥物的頻數(shù)分析和關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘，結(jié)合臨床實際初步探討其治咳遣方用藥規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 醫(yī)案來源丁甘仁醫(yī)案參考《丁甘仁醫(yī)案》[2]《丁甘仁醫(yī)案續(xù)編》[3]《丁甘仁醫(yī)案全集》[4]為主的相關(guān)書籍資料。

1.2 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]。

1.3 醫(yī)案納入標(biāo)準(zhǔn)①咳嗽必須是醫(yī)案主癥。②醫(yī)案記錄詳盡者。

1.4 數(shù)據(jù)錄入采用Excel軟件，由雙人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的錄入與審核。

1.5 數(shù)據(jù)分析頻次統(tǒng)計分析：將處方中的藥物頻次從大到小進(jìn)行排序。 組方規(guī)律分析：將關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果與臨床實際結(jié)合來挖掘有可能的用藥規(guī)律。

2 結(jié)果

2.1 藥物頻次統(tǒng)計共收集處方58首，涉及134味中藥，前5位分別是浙貝母、苦杏仁、冬瓜子、茯神、桑葉。見表1。

表1 丁甘仁咳嗽方劑藥物頻次統(tǒng)計

2.2 藥物組合分析在支持度個數(shù)為33的條件下，將頻次≥9的藥物組合由高到低排序，前3位分別是“苦杏仁、浙貝母”“冬瓜子、浙貝母”“冬瓜子、苦杏仁”。見表2。

表2 藥物組合頻次表

2.3 組方規(guī)律分析在支持度>0.3，置信度>0.5條件下,關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。見表3及圖1。

表3 丁甘仁咳嗽處方藥物組合的關(guān)聯(lián)規(guī)則

續(xù)表3 丁甘仁咳嗽處方藥物組合的關(guān)聯(lián)規(guī)則

圖1

2.4 藥物核心組合分析在以上藥物關(guān)聯(lián)分析結(jié)果的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實際情況，得出核心藥物組合。見表4。

表4 咳嗽病藥物治療核心組合

3 討論

丁甘仁是孟河醫(yī)派的杰出代表之一。丁甘仁診療咳嗽認(rèn)為外邪傷肺以致肺氣不宣乃咳嗽發(fā)作首要原因，故臨床辨治多以透邪宣肺，清澈上焦，或辛以散之，或涼以清之，或甘以潤之。而偏于內(nèi)傷、久咳、素虛或痰飲喘促者則不拘于治肺，或培土以生金，或壯水以柔肝，或扶土以化痰，或溫腎以消飲，靈活辨治[6]。

然而不管外感、內(nèi)傷咳嗽，丁氏用藥突出潤字，外感則清潤，內(nèi)傷則柔潤。雖然六淫之邪皆致咳，然而咳耗氣耗液，致痰液黏稠，不易咳出，故不論何種外邪致咳，潤肺排痰為丁氏治療外感咳嗽的重要手段。五臟六腑皆令人咳，不獨(dú)于肺，內(nèi)傷咳嗽雖不只于肺，亦不離于肺，故潤肺化痰，不傷津液亦是丁氏治嗽之特點(diǎn)。個人認(rèn)為，基于這點(diǎn)，也是丁氏治嗽不過用辛燥之藥如麻黃等的原因所在。

由表1可以看出，丁甘仁先生在治療咳嗽一病時，多取性偏寒、平，多甘、苦、辛味之藥物。甘味藥多有滋補(bǔ)及和中緩急作用；苦味藥有清熱瀉火、通泄、下降等作用；辛味藥有行氣、潤養(yǎng)等作用。性寒之物多有清熱、瀉火、解毒等作用。如使用頻次最高的浙貝母,歸肺、心經(jīng),功善止咳化痰、清熱散結(jié)；浙貝母苦寒清熱，長于治肺，味甘質(zhì)潤以潤肺止咳，多用于燥熱所致咳嗽及久咳傷陰耗肺所致咳嗽。其次為苦杏仁,味甘、苦，入肺、大腸經(jīng),功可止咳化痰、潤腸通便。冬瓜子味甘，性寒，能上清肺中熱痰，下導(dǎo)大腸壅滯，善清肺化痰排膿，常治肺熱咳嗽。

其次,通過表2藥物組合結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)其藥物配伍多具有清肺熱、養(yǎng)肺陰、止咳喘之功。如桑葉、冬瓜子組合中，桑葉善疏散風(fēng)熱，清肺潤燥，其苦寒以清泄肺熱，甘寒以滋陰潤肺，因此常用于燥熱傷肺、干咳少痰。冬瓜子味甘，性涼，能潤肺化痰，消癰排膿，利水除濕，多用于痰熱咳嗽；二藥合用可起清肺潤燥、化痰止咳之效。

在藥物核心組合表4中，如“冬瓜子-浙貝母-苦杏仁”組合，冬瓜子功能潤肺化痰，浙貝母功能潤肺止咳，苦杏仁功能止咳化痰；3者均可用于肺虛久咳、痰少咽燥之證，3藥共奏滋陰潤肺、止咳化痰之功。

此外，在丁甘仁常用藥物中，不乏見一些培土健脾之藥，如茯苓、山藥等。

咳嗽可分為外感咳嗽和內(nèi)傷咳嗽，而外感咳嗽又有風(fēng)寒暑濕燥火之別。在外感咳嗽中，多有夾火夾燥、夾痰夾濕等。丁氏在治外感咳嗽中注重因證施治、兼夾證候的辨治，尤其注重對肺陰虧耗，燥邪傷肺的診治。然而不論內(nèi)外因，咳嗽傷氣耗液是一個共性的病機(jī)矛盾，因此潤肺化痰成了丁甘仁治療咳嗽的一個重要規(guī)律。

《醫(yī)門法律·咳嗽門》對咳嗽的辨證論治多有特色,尤其注重燥邪傷肺。喻嘉言曾言：“燥氣先傷上焦華蓋”[7]，認(rèn)為燥邪傷肺,肺失治節(jié),宣發(fā)肅降失司，乃致咳嗽,論傷燥致咳,創(chuàng)“清燥救肺湯”，提倡甘涼滋潤，以潤制燥，熔苦溫辛寒、甘柔濡潤于一爐,補(bǔ)土生金。這對丁氏用藥不乏啟迪。

其次，丁氏深受葉天士學(xué)術(shù)的影響，如《臨證指南醫(yī)案·卷二》：“燥氣上受,先干于肺,令人咳熱”“長夏天熱,傷損真陰,深秋天氣收肅,奈身中泄起已甚,故而干咳”[8],葉天士認(rèn)為人體陰液耗損，復(fù)感燥邪，引發(fā)秋燥之咳。同時指出：“秋暑燥氣上受，先干于肺……當(dāng)以辛涼清潤為主……”葉天士治咳重養(yǎng)陰潤燥,用藥常有北沙參、天冬、麥冬、蘆根、貝母等。

雖然丁氏受到喻西昌、葉天士的影響，但丁氏立足自己的臨床實際，摸索出了自己的用藥規(guī)律，既不動輒清燥救肺，也不漫用沙參、麥冬，而是在用藥不燥的前提下，注重輕宣和清透，于是，浙貝母、前胡、桑葉成了治嗽的要藥。丁氏治療內(nèi)傷咳嗽,尤其重視臟腑辨證。由以上統(tǒng)計結(jié)果可以看出其常使用山藥、茯苓、茯神等補(bǔ)土生金，浙貝母、川貝母、冬瓜子、杏仁等潤肺止咳。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》有關(guān)“聚于胃，關(guān)于肺”[9]是對咳嗽病機(jī)的高度概括，胃與脾同居中焦屬土，為氣血生化之源，說明咳嗽與肺、脾、胃關(guān)系最為密切。金代劉河間《素問氣宜保命集·咳嗽論》中從肺脾的關(guān)系出發(fā),提出了咳嗽“傷于肺氣”與“動于脾濕”。《葉天士醫(yī)案大全》云：“從來久病,后天脾胃為要。咳嗽久，非客癥,治脾胃者,土旺以生金,不必窮糾其嗽”[8]。葉天士治咳注重脾胃的調(diào)養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)脾胃是后天之本、氣血生化之源，脾土乃肺金之母，若土虛則金不生，而為久咳，選方時常用建中湯、麥門冬湯等培土生金。

治咳當(dāng)中，丁氏亦注重后天之本，尤以“培土生金”為法?！捌閭}廩之官,后天之本,散精與肺,有生金之功,灌溉四旁,有益肺之力。若久咳而滋補(bǔ)無功,必須培養(yǎng)脾元,補(bǔ)母以及其子”[10]。丁氏在診治咳嗽疾病時，每當(dāng)肺葉已損、金破不鳴時,則從補(bǔ)脾胃、扶中土著手，常常配伍山藥、茯苓、茯神等顧護(hù)脾胃，此即“培土生金”之法耳，處處體現(xiàn)丁師“脾母既健,肺子自蘇”之旨。

關(guān)于丁氏治燥嗽的機(jī)制和學(xué)驗，值得探討。根據(jù)統(tǒng)計分析，丁氏治嗽以浙貝母、杏仁等潤肺清熱為主，說明外感咳嗽中風(fēng)寒暑濕燥火皆為病因，而實際臨床中，丁氏最重視的是燥邪致嗽，或者說在六淫致咳的發(fā)展過程中，丁氏突出治燥這個主題，內(nèi)在機(jī)制中有六淫之邪皆從燥化的傾向。

咳嗽病證易于燥化的機(jī)制值得思考：①慢性咳嗽大抵發(fā)病于秋冬，大氣燥化是一個外在客觀因素；②由于咳嗽，肺系通氣量劇增，氣道燥化，致附著于氣道壁之痰液亦燥化，遂黏稠不能咳出；③今人體質(zhì)，陰虛水乏者居多，久咳之后，六淫之嗽皆歸為燥咳。

由上所析，丁氏治嗽主用潤肺清熱化痰，是客觀而精準(zhǔn)的，是咳嗽學(xué)驗的時代總結(jié)。

另外，丁氏潤肺治嗽，與古人不同，值得我們重視和分析。宋前治燥嗽善用植物自然汁，例如：《肘后備急方》治卒咳嗽方：生姜汁、百部汁；《備急千金要方》中上氣咳嗽蘇子煎方：紫蘇子、白蜜、生姜汁、杏仁；《圣濟(jì)總錄》治咳嗽久不已，百部煎方：生百部汁、生地黃汁、生姜汁、生百合汁、蜜棗等[11]。說明金元前治燥嗽，善用生地黃、麥冬、生姜、百部、百合等鮮汁來潤燥清熱、濕化燥痰。明代喻嘉言則主用清燥救肺湯，側(cè)重在阿膠的滋潤。清代葉天士治燥嗽重視宋人學(xué)驗，如《未刻本葉案》：“痰阻于中，陽明不宣。半夏、白蜜、茯苓、生姜汁”。痰結(jié)化燥，治以辛潤。

丁氏治燥咳，受到前人的學(xué)術(shù)影響，但又保持了自己的特色，①不常用自然汁，一則購置、采備不易，而丁氏治外感咳嗽少用地黃，慮有礙邪之弊；②丁氏治嗽的特點(diǎn)是輕靈潤澤，藥兼透表，浙貝母、杏仁、桑葉、前胡等，顯得周密而貼切，值得學(xué)習(xí)和繼承。

4 經(jīng)典醫(yī)案舉隅

“葉左 風(fēng)溫伏邪，化燥傷陰，肺胃為病，樞機(jī)窒塞不行，身熱咳嗽，腹痛脅痛，口干欲飲，舌紅絳，脈滑數(shù)，癥勢非輕。姑擬生津清溫，宣肺化痰。天花粉三錢，肥知母二錢，冬桑葉三錢，光杏仁三錢，象貝母二錢，川貝母二錢，抱茯神三錢，金銀花四錢，連翹殼三錢，川郁金錢半，福橘絡(luò)一錢，冬瓜子三錢，絲瓜絡(luò)二錢，鮮石斛三錢，活蘆根一尺。本病乃因風(fēng)溫伏邪化燥傷陰，致肺胃津虧而咳嗽，方中用桑葉、銀花、連翹祛風(fēng)溫伏邪以治外邪；石斛、貝母、知母、冬瓜子等養(yǎng)陰潤肺以除內(nèi)燥；苦杏仁、橘絡(luò)等兼顧止咳化痰之藥及郁金、橘絡(luò)、絲瓜絡(luò)等舒暢氣機(jī)之藥以對癥下藥”。

“鳳右 年屆花甲，營陰早虧，風(fēng)溫燥邪，上襲于肺，咳嗆咯痰不利，咽痛干燥，畏風(fēng)頭脹，舌質(zhì)紅，苔粉白而膩，脈浮滑而數(shù)。辛以散之，涼以清之，甘以潤之，清徹上焦，勿令邪結(jié)增劇乃吉。炒荊芥一錢，薄荷八分，蟬蛻八分，熟牛蒡子二錢，生甘草八分，桔梗一線，馬勃八分，光杏仁三錢，象貝母三錢，炙兜鈴一錢 冬瓜子三錢 蘆根 (去節(jié))一尺。本病因年老體弱，素體陰虧，加之溫燥之邪外侵嬌臟，內(nèi)外相合，發(fā)為咳嗽一病。故選用荊芥、薄荷、蟬蛻、牛蒡子、馬勃外解風(fēng)溫燥邪以防傷津耗液；浙貝母、冬瓜子、蘆根內(nèi)潤已虧陰津；以冀外邪祛內(nèi)津生，而咳嗽止”。

以上2則醫(yī)案不難看出，丁氏在治療咳嗽，既注重祛除傷陰之外邪，又不忘耗津之內(nèi)燥，常使用清燥祛邪、滋陰潤肺藥物。在2則醫(yī)案中，丁氏均使用了浙貝母、冬瓜子、桑葉、苦杏仁、蘆根等，藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則及核心組合統(tǒng)計學(xué)結(jié)果與之相符合，同時正如咳嗽病藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則可視化圖(圖1)中所表達(dá)一樣，丁氏以浙貝母、冬瓜子、桑葉、苦杏仁等主要藥物為核心，根據(jù)臨床實際情況進(jìn)行藥物組合搭配，以治咳嗽。

受醫(yī)案處方數(shù)量的限制，在統(tǒng)計學(xué)分析中存在不可避免的系統(tǒng)誤差，分析結(jié)果或存有不足。僅望通過本文為臨床咳嗽病的治療，突出一個“潤”字，提供新的思路，為中醫(yī)學(xué)流派傳承工作提供借鑒。