張倩，彭琳，張晨玥，張玲娟

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 護理部，上海 200433；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科；3.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 臨床技能教學(xué)中心)

海況是指海面在風(fēng)的作用下波動的情況，是由風(fēng)浪和涌浪引起的海面外貌特征[1]。海況條件對海上醫(yī)療護理救治的實施及其效率起到不同程度的影響作用。醫(yī)院船是海上戰(zhàn)爭的專科救治平臺，除緊急救治外，承擔(dān)了大量傷員收容和術(shù)后護理任務(wù)[2]。醫(yī)院船傷員護理涉及眾多且復(fù)雜的護理技術(shù)操作內(nèi)容，護理功能的實現(xiàn)并不是單項護理技術(shù)操作獨立行使職能的，而是多項護理技術(shù)操作一體聯(lián)動的。已有研究[3-4]顯示，海況對某單項技術(shù)時間的影響，但缺乏不同海況條件對傷員整體護理操作時間影響規(guī)律的報道。本研究將關(guān)注點由單項技術(shù)操作轉(zhuǎn)向整體護理功能的實現(xiàn)，通過研究不同海況下單項護理技術(shù)操作時間的變化，探索海況對傷員整體護理時間的影響規(guī)律，進(jìn)而建立定量表達(dá)式對不同海況下傷員所需護理操作時間進(jìn)行描述。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 護理技術(shù)項目 醫(yī)院船作為海上第四級醫(yī)療后送平臺，具有大容量傷員留治區(qū)域[2]，除常用戰(zhàn)現(xiàn)場急救技術(shù)(如止血、包扎、心肺復(fù)蘇等)外，醫(yī)院船護理工作涉及眾多手術(shù)配合、重癥監(jiān)護、收容治療等技術(shù)內(nèi)容?？紤]到急救和手術(shù)時間消耗主要反映在醫(yī)療操作關(guān)鍵路徑，基于課題組前期構(gòu)建的戰(zhàn)時醫(yī)院船護理技術(shù)項目體系，通過專家論證，本試驗納入21項常見醫(yī)院船護理技術(shù)操作。技術(shù)項目的納入標(biāo)準(zhǔn)：在臨床護理實踐中屬于常用操作；具有較為清晰的操作步驟和操作流程；操作所需條件(如環(huán)境、儀器設(shè)備)可以在海況模擬試驗平臺上實現(xiàn)，符合模擬平臺要求。試驗操作項目的實施對象均為標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)護模擬人。

1.1.2 操作護士 采用便利抽樣方法，選取上海市兩所海軍三級甲等醫(yī)院醫(yī)療隊的護士進(jìn)行護理技術(shù)項目的操作試驗。排除因外出執(zhí)行任務(wù)、外地休假等因素?zé)o法參與者，共60名醫(yī)療隊護士參與此次試驗。60名操作護士均有短期醫(yī)療隊訓(xùn)練或演習(xí)經(jīng)驗，但都沒有長期海上生活經(jīng)歷。

1.2 研究方法

1.2.1 試驗設(shè)計 根據(jù)海洋波浪的大小有無，海況分為0～9級[1]。西北太平洋統(tǒng)計圖譜集提示，臺灣海峽全年4級海況以下占77%[3]，而5級以上海況條件下靜脈留置針穿刺成功率僅為20%[4]。通過文獻(xiàn)回顧[5-6]和專家論證，4種試驗條件下21項護理技術(shù)操作的時間數(shù)據(jù)可完成數(shù)據(jù)擬合，并能較好地反映出海況等級與護理技術(shù)操作時間關(guān)系的表達(dá)式。綜合考慮常見海況現(xiàn)實情境和操作完成度，在文獻(xiàn)[1,3-4]研究和專家論證基礎(chǔ)上，本次試驗采用震動搖擺平臺模擬系統(tǒng)，計算機調(diào)整參數(shù)模擬0、3、4、5級海況條件的平臺搖擺度及搖擺周期，具體參數(shù)見表1。

表1 不同海況條件平臺搖擺度模擬參數(shù)設(shè)置

60名操作護士分別在4種海況條件下進(jìn)行21項護理技術(shù)操作項目，為期45 d。將60名護士分為6組，每組10人，護理技術(shù)項目順序、各海況下組間操作順序及組內(nèi)護士操作順序均固定?？紤]到連續(xù)搖擺環(huán)境下訓(xùn)練對環(huán)境的適應(yīng)性[7]，各組在0級、3級、4級和5級海況下的操作時間間隔不少于7 d。在每種海況下，各組依次進(jìn)行試驗，每組操作護士在1 d內(nèi)依次完成21項護理技術(shù)項目。

1.2.2 人員培訓(xùn) 試驗前向操作人員說明此次試驗的目的、意義。由課題組成員按照臨床護理操作常規(guī)，對各項操作的方法、程序、步驟、要求進(jìn)行統(tǒng)一講解和說明。2位測量員作為課題組主要成員，均參與課題研究和試驗設(shè)計，熟悉此次試驗項目的內(nèi)容、流程、計時方法和記錄要求。

1.2.3 數(shù)據(jù)收集方法 由2位測量員分別對每次護理操作項目時間進(jìn)行秒表計時和記錄，取2位測量員記錄時間的均值作為此次操作項目所需時間。

2 結(jié)果

2.1 操作者一般情況 參與試驗的60名操作護士中，20～30歲37人、31～40歲19人、>40歲4人；初級職稱51人、中級職稱9人；外科29人、急診科6人、內(nèi)科25人；參加海上訓(xùn)練或任務(wù)頻次：1～2次47人、3～4次11人、>4次以上2人。

2.2 不同海況條件下護理技術(shù)操作時間結(jié)果 0級、3級、4級和5級海況條件下，21項護理技術(shù)項目時間資料均呈正態(tài)分布，見表2。除“霧化吸入”項目外，其余20項護理技術(shù)項目時間資料各組間方差不齊，故采用單因素方差分析對“霧化吸入”各組間進(jìn)行比較，采用Kruskal-WallisH檢驗對除“霧化吸入”外的20項操作進(jìn)行組間比較。結(jié)果表明，在21項護理技術(shù)項目中，不同海況分組操作時間均至少有一組與其他組存在顯著差異(均P<0.05)。進(jìn)一步兩兩比較結(jié)果發(fā)現(xiàn)，7項技術(shù)操作時間在0級與3級海況組間存在差異；21項在0級與4級海況組間、0級與5級海況組間均存在差異；19項操作技術(shù)在3級與4級海況組間存在差異；19項操作技術(shù)在4級與5級海況組間存在差異(均P<0.05)，見表3。

表2 不同海況條件下護士21項護理技術(shù)操作時間

表3 不同海況條件下護理技術(shù)項目時間組間比較結(jié)果(N=4808，Z)

2.3 不同海況護理操作時間變化規(guī)律的數(shù)學(xué)表達(dá) 根據(jù)表2，分別對21項護理技術(shù)項目操作時間隨不同海況的變化規(guī)律進(jìn)行曲線擬合，擬合后的曲線見圖1(以“肌內(nèi)注射”和“皮下注射”為例)，其中橫坐標(biāo)為海況，縱坐標(biāo)為以0級海況條件下操作時間為基準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)化時間。

圖1 不同海況條件下護理技術(shù)操作時間變化曲線

3 討論

3.1 4級及以上海況會對護理技術(shù)操作時間產(chǎn)生較大影響 本試驗結(jié)果顯示，在4級和5級海況條件下，所有護理技術(shù)操作時間均顯著高于0級和3級海況條件，90.48%(19/21)的操作項目耗時在3級與4級海況、4級與5級海況條件組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這表明4級海況是對整體護理技術(shù)操作時間產(chǎn)生影響的重要拐點，4級及以上海況會對整體護理技術(shù)操作時間產(chǎn)生較大影響。提示在醫(yī)院船救治過程中，當(dāng)海況處于4級或4級以上條件時，護理管理者應(yīng)充分考慮海況會顯著延長護理操作耗時和提高操作難度。衛(wèi)勤指揮者和護理管理者在進(jìn)行醫(yī)院船護理人力編配時，應(yīng)充分考慮不同海況下滿足傷員救治護理需求的護士編配方案。由于海況的多變性和反復(fù)性，僅采用特定海況下的護士配備方式會出現(xiàn)人力不足或過剩情況。為提高護理救治工作的應(yīng)對彈性，建議一般海域中護士配置數(shù)量應(yīng)結(jié)合0級和4級兩種海況下配置方式進(jìn)行設(shè)定。

3.2 海況對護理操作時間影響的數(shù)學(xué)公式 研究結(jié)果顯示，不同海況條件會不同程度地影響護理操作時間和整體護理效能，這與艦船擺度增加時操作者站立不穩(wěn)、暈船、傷員及物品固定難度增加等有關(guān)[3-4]。通過試驗數(shù)據(jù)擬合，本研究發(fā)現(xiàn)海況條件對護理耗時的影響符合指數(shù)形式，并以0級海況護理時間、海況等級、護理技術(shù)復(fù)雜程度為參數(shù)建立數(shù)學(xué)公式，公式所涉及的參數(shù)可得性和易得性較高，海況條件越不好，傷員所需護理等級越高，海況影響系數(shù)越大，耗時亦越多。護理管理者可通過運用本研究構(gòu)建的海況對護理操作時間影響的數(shù)學(xué)公式，實現(xiàn)對不同海況下護理工作量的預(yù)估和評價。

3.3 研究局限性和今后研究方向 因試驗場地、設(shè)備、研究時間和精力限制，在每種海況下，操作護士需要在1 d內(nèi)連續(xù)操作21項護理技術(shù)操作項目，可能會影響因疲勞或厭倦造成部分靠后項目操作的速度。雖然本試驗通過固定護理技術(shù)項目順序、組間操作順序及組內(nèi)護士操作順序平衡了護士疲勞度的基線狀況，一定程度避免了數(shù)學(xué)公式的表達(dá)偏倚，但未來仍應(yīng)考慮進(jìn)一步優(yōu)化試驗設(shè)計。此外，本研究僅納入了上海市兩所海軍醫(yī)院的醫(yī)療隊護士，下一步研究可考慮納入不同等級醫(yī)療機構(gòu)、不同救治階梯醫(yī)療隊成員，以進(jìn)一步驗證本試驗公式的表達(dá)效能。