顏敏，羅靜，譚雪梅，官計(jì)

(川北醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，四川 南充 637000)

隨著社會(huì)進(jìn)步及經(jīng)濟(jì)快速增長(zhǎng)，人們生活方式的轉(zhuǎn)變，世界兒童超重及肥胖率不斷增長(zhǎng)[1]。Lobstein等[2]預(yù)測(cè)，2025年全球5～17歲兒童超重率達(dá)到15.8%，人數(shù)達(dá)到2.68億，肥胖兒童達(dá)到9100萬(wàn)，中國(guó)超重兒童達(dá)到4850萬(wàn)。兒童肥胖不僅直接損害其各臟器功能，降低其智力、心理健康水平，甚至增高成年后慢性疾病的患病率，加大社會(huì)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]，目前很難將其治愈，重點(diǎn)在預(yù)防[4]。研究[5-8]表明，兒童肥胖與父母體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)收入、父母對(duì)肥胖的認(rèn)知、電子產(chǎn)品使用時(shí)間及兒童睡眠時(shí)間等家庭因素直接相關(guān)。若能提前篩查出導(dǎo)致兒童肥胖的家庭風(fēng)險(xiǎn)因素則可降低兒童肥胖發(fā)生率，但目前國(guó)內(nèi)缺乏兒童肥胖家庭風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，本文通過(guò)對(duì)國(guó)外3種兒童肥胖家庭風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的內(nèi)容、特點(diǎn)及應(yīng)用情況等進(jìn)行綜述，旨在為制定本土化系統(tǒng)完整的兒童肥胖家庭風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具提供借鑒，為評(píng)估兒童肥胖家庭風(fēng)險(xiǎn)提供參考。

1 兒童肥胖家庭風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

1.1 家庭營(yíng)養(yǎng)與身體活動(dòng)篩查工具(family nutrition and physical activity，F(xiàn)NPA) 該工具是Ihmels等[9]于2009年，基于美國(guó)飲食協(xié)會(huì)(American Dietetic Association，ADA)對(duì)家庭中導(dǎo)致兒童肥胖的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行全面證據(jù)分析結(jié)果[10]的基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)的，目的是評(píng)估家庭中引起兒童肥胖的環(huán)境、行為等風(fēng)險(xiǎn)因素[9,11]，適用于2～5歲兒童家庭進(jìn)行肥胖風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)。FNPA包括家庭飲食行為、飲食習(xí)慣、食物選擇、飲料選擇、家庭獎(jiǎng)懲方案、電子產(chǎn)品使用時(shí)間、家庭體育用品準(zhǔn)備情況、家庭活動(dòng)、兒童活動(dòng)和睡眠情況等10個(gè)維度,共20個(gè)條目。條目?jī)?nèi)容包括請(qǐng)家長(zhǎng)回憶最近一周的兒童早餐食用地點(diǎn)、與家人進(jìn)餐次數(shù)、進(jìn)餐時(shí)看電視情況、家庭食用快餐頻率等。FNPA采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，總分20～80分 ，得分越高表明兒童具有高風(fēng)險(xiǎn)肥胖的家庭環(huán)境與行為。FNPA的Cronbach’s α系數(shù)為0.70～0.72[9]。2021年，Peyer等[12]修訂了FNPA，將“兒童電子產(chǎn)品使用時(shí)間”修改為“智能手機(jī)或其他電子產(chǎn)品使用時(shí)間”，并將回答方式改為更為主觀的答案，降低了FNPA的填寫難度，進(jìn)一步增加了FNPA的可用性。新版本FNPA的Cronbach’s α系數(shù)為0.76[12]。Ihmels等[13]通過(guò)兒童一年的BMI變化來(lái)驗(yàn)證FNPA，結(jié)果顯示FNPA能很好地預(yù)測(cè)不同家庭環(huán)境與行為的兒童發(fā)生肥胖的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步確定了FNPA的有效性。FNPA的優(yōu)點(diǎn)是更新快，使用時(shí)間長(zhǎng)，能很好地預(yù)測(cè)兒童肥胖家庭風(fēng)險(xiǎn)，但該工具僅適用于2～5歲兒童家庭，其他年齡段的兒童家庭使用該工具的有效性尚未明確。目前，F(xiàn)NPA在家庭環(huán)境、行為與中國(guó)更為相似的韓國(guó)進(jìn)行了本土化[14]，但國(guó)內(nèi)未見(jiàn)報(bào)道該工具的研究，因此，在我國(guó)使用FNPA時(shí)，要根據(jù)我國(guó)兒童家庭環(huán)境與行為的不同來(lái)進(jìn)行跨文化調(diào)適，確保中文版FNPA具有良好的信效度。

1.2 健康兒童評(píng)估工具(healthy kids，HK) 該工具是Townsend等[15]于2009年，根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所(the Institute of Medicine，IOM)和美國(guó)兒科學(xué)會(huì)(American Academy of Pediatrics，AAP)強(qiáng)調(diào)需要開(kāi)發(fā)能篩查出造成兒童肥胖家庭風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的建議[16-17]上編制的，目的是評(píng)估低收入家庭中與兒童肥胖高度相關(guān)的家庭飲食、家庭生活方式、父母行為等23種危險(xiǎn)因素。各條目采用圖片辨認(rèn)法，適用于對(duì)3～5歲低收入家庭兒童進(jìn)行肥胖風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)[15]。HK[15,18]包括蔬菜食用情況、水果食用情況、乳制品食用情況、含糖飲料飲用情況、家庭飲食環(huán)境、飽和脂肪攝入情況、電子產(chǎn)品使用時(shí)間、體育活動(dòng)種類及時(shí)間、睡眠情況等9個(gè)維度，共19個(gè)條目。其中蔬菜食用情況、水果食用情況、家庭飲食環(huán)境、體育活動(dòng)種類及時(shí)間等4個(gè)維度，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“從不”計(jì)為1分至“總是”計(jì)為5分；乳制品食用情況、含糖飲料飲用情況、飽和脂肪攝入情況、電子產(chǎn)品使用時(shí)間、睡眠情況等5個(gè)維度的計(jì)分方式為反向計(jì)分?？偡譃?9～95分，所得分?jǐn)?shù)越低表明家庭對(duì)兒童健康的調(diào)節(jié)能力越弱，兒童發(fā)生肥胖的風(fēng)險(xiǎn)就越大。HK的Cronbach’s α系數(shù)為0.76，重測(cè)信度系數(shù)為0.74[18]，內(nèi)部一致性和穩(wěn)定性均較好。HK的優(yōu)點(diǎn)在于條目均采用的是圖片辨認(rèn)的方式，對(duì)文化水平較低的低收入家庭適用性較好，能準(zhǔn)確評(píng)估該類家庭中引起兒童肥胖的風(fēng)險(xiǎn)因素，但目前我國(guó)仍沒(méi)有HK中文版本的相關(guān)研究，仍需在中國(guó)文化背景下對(duì)HK進(jìn)行信效度檢驗(yàn)。

1.3 家庭活動(dòng)與飲食自我管理評(píng)估工具(home self-administered tool for environmental assessment of activity and diet，HomeSTEAD) 該工具是Vaughn等[19]于2013年，基于健康家庭調(diào)查表(healthy home survey，HHS)的基礎(chǔ)上制定的，內(nèi)容增加了與兒童肥胖相關(guān)的家庭環(huán)境因素如家庭體育活動(dòng)、電子產(chǎn)品使用時(shí)間等條目，目的是能篩選出與兒童肥胖相關(guān)的家庭物理和人文環(huán)境，適用于3～12歲的兒童家庭。HomeSTEAD包括家庭體育用品和電子產(chǎn)品清單、家庭體育活動(dòng)實(shí)施和電子產(chǎn)品的使用情況、家庭食物清單、家庭食物的食用情況等4個(gè)分量表，共1017個(gè)條目。因總條目數(shù)較多，各分量表常被單獨(dú)使用。家庭體育用品和電子產(chǎn)品清單、家庭體育活動(dòng)實(shí)施情況2個(gè)分量表采用Likert 6級(jí)評(píng)分法，“從不”計(jì)為1分到“總是”計(jì)為6分；家庭食物清單分量表、家庭食物的食用情況2個(gè)分量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“從不”計(jì)為1分到“總是”計(jì)為5分；量表得分越高的家庭，兒童肥胖的發(fā)生率越低。每個(gè)分量表填寫時(shí)間約15～20 min[20]，總耗時(shí)為1 h左右。HomeSTEAD的Cronbach’s α系數(shù)為0.81，重測(cè)信度為0.70[19]，內(nèi)部一致性和穩(wěn)定性均較好。HomeSTEAD的優(yōu)點(diǎn)在于內(nèi)容全面，適用人群的年齡范圍寬，信效度較高，能準(zhǔn)確篩選出家庭中與兒童肥胖相關(guān)的物理和人文因素，但該量表填寫時(shí)間較長(zhǎng)，影響了研究對(duì)象的依從性和使用者的工作效率，且HomeSTEAD在我國(guó)仍未有中文版本，如需使用則需在中國(guó)兒童家庭背景下對(duì)其進(jìn)行文化調(diào)試并驗(yàn)證其信效度。

2 兒童肥胖家庭風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的應(yīng)用情況分析

2.1 能有效評(píng)估兒童肥胖家庭風(fēng)險(xiǎn) FNPA、HK和HomeSTEAD三種評(píng)估工具均是由父母參與的，且經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的，能有效測(cè)評(píng)兒童肥胖家庭風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估工具[13,15,19]。2016年，Tucker等[21]在研究重度肥胖兒童治療中運(yùn)用FNPA，結(jié)果發(fā)現(xiàn)FNPA不僅可以檢查出正常兒童的肥胖風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)護(hù)人員還可以運(yùn)用FNPA對(duì)超重、肥胖兒童的治療進(jìn)行指導(dǎo)。2018年和2020年，Townsend等[18,22]在HK的運(yùn)用中采用了兒童BMI、兒童肥胖相關(guān)的慢性炎癥生物標(biāo)記物等，驗(yàn)證了HK能夠評(píng)估肥胖兒童家庭環(huán)境中的風(fēng)險(xiǎn)；2020年，Townsend等[23]繼續(xù)運(yùn)用HK評(píng)估了西班牙低收入家庭3～5歲兒童家庭，使用肥胖兒童人體學(xué)測(cè)量指標(biāo)、血液生物標(biāo)記物，進(jìn)一步驗(yàn)證了HK對(duì)兒童肥胖家庭風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估效果。2016年，Vaughn等[24]在“兒童科學(xué)喂養(yǎng)實(shí)踐”的研究中運(yùn)用HomeSTEAD，研究發(fā)現(xiàn)HomeSTEAD可以篩選出兒童家庭食物的風(fēng)險(xiǎn)。因此，3種評(píng)估工具均能較好地預(yù)測(cè)兒童肥胖的家庭風(fēng)險(xiǎn)，隨著工具的不斷完善將對(duì)兒童的體重管理起到重要作用。

2.2 為臨床決策制定提供依據(jù) FNPA的測(cè)評(píng)結(jié)果可為醫(yī)護(hù)人員在做臨床決策時(shí)提供依據(jù)。2014年，Christison等[25]將FNPA作為結(jié)局指標(biāo)運(yùn)用于肥胖兒童行為干預(yù)的研究中，調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)家長(zhǎng)對(duì)FNPA的接受度很高，得分在4.0～4.8分之間；運(yùn)用FNPA作為改變兒童生活方式依據(jù)的研究實(shí)施6個(gè)月后，肥胖兒童體重有所下降，改變兒童生活方式的成功率為46%。2019年，Bailey-Davis等[26]通過(guò)在衛(wèi)生系統(tǒng)程序上，將家長(zhǎng)完成的包含指向性FNPA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的資料，融入到孩子的電子病歷中來(lái)觀察風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估數(shù)據(jù)并提供預(yù)警，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)預(yù)警確定兒童肥胖風(fēng)險(xiǎn)因素，并為兒童制定家庭預(yù)防計(jì)劃，改善家庭中造成兒童肥胖的危險(xiǎn)因素。因此，F(xiàn)NPA可以很好地協(xié)助醫(yī)護(hù)人員對(duì)肥胖兒童家庭做出有針對(duì)性的臨床決策。

3 思考與展望

綜上所述，兒童肥胖家庭風(fēng)險(xiǎn)的研究起步較晚，工具的研究也處于逐步完善階段。國(guó)外對(duì)此類工具的研究關(guān)注度較高，但由于應(yīng)用地域的局限性，全球整體關(guān)注度并不高。相對(duì)于兒童肥胖單一危險(xiǎn)因素的評(píng)估工具，兒童肥胖家庭風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)全面省時(shí)，可通過(guò)多個(gè)家庭危險(xiǎn)因素來(lái)識(shí)別發(fā)生兒童肥胖的風(fēng)險(xiǎn)和從家庭角度對(duì)兒童肥胖進(jìn)行干預(yù)提供依據(jù)；(2)針對(duì)性強(qiáng)，可以根據(jù)兒童、兒童家庭的特征選擇針對(duì)性較強(qiáng)的工具。同時(shí)也存在以下不足：(1)可靠性尚需進(jìn)一步探究，此類工具的研究中大部分信效度檢驗(yàn)僅采取了一種方法，可能會(huì)產(chǎn)生誤差，需要進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)間、多個(gè)肥胖評(píng)價(jià)指標(biāo)并用以及在不同樣本中繼續(xù)驗(yàn)證；(2)需要提高臨床實(shí)用價(jià)值，目前涉及對(duì)兒童肥胖家庭風(fēng)險(xiǎn)工具運(yùn)用于臨床的應(yīng)用研究較少。運(yùn)用兒童肥胖家庭風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具不僅可以確定出已發(fā)生肥胖的兒童家庭，也可以幫助發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生肥胖的兒童家庭，為相關(guān)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)兒童肥胖家庭養(yǎng)育環(huán)境中的高危因素，并對(duì)其實(shí)施有針對(duì)性的預(yù)防和干預(yù)措施提供依據(jù)。但3種工具僅在歐美國(guó)家、韓國(guó)使用過(guò)，在我國(guó)應(yīng)用時(shí)，需要對(duì)量表的適應(yīng)性進(jìn)行測(cè)量；另外，各評(píng)估工具的側(cè)重點(diǎn)不同，并沒(méi)有將所有造成兒童肥胖的家庭因素囊括其中。因此，目前兒童肥胖家庭風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具還需要在以后的研究中繼續(xù)探索，不斷完善。