周婷（北京市昌平區(qū)醫(yī)院,北京 102200）

新生兒窒息（aspHyxia）是指由于分娩過程中的各種原因使新生兒出生后不能建立正常呼吸，引起缺氧、酸中毒，嚴重時可導致全身多臟器損害的一種病理生理狀況，是圍產期新生兒死亡和致殘的主要原因之一，正確復蘇是降低新生兒窒息死亡率和傷殘率的主要手段[1]。

多年來，我院的新生兒窒息診斷單獨使用Apgar評分，受個體主觀因素的影響比較大。產、兒科醫(yī)生之間容易引發(fā)爭論，降低了評分的可靠性。且實際工作中發(fā)現(xiàn)低Apgar評分不完全等同于新生兒窒息，低評分會受到許多因素的影響。2016年1月13日中華醫(yī)學會圍產醫(yī)學分會新生兒復蘇學組專家討論提出關于結合Apgar評分及臍動脈血氣pH診斷新生兒窒息的具體方案，提出在二級及以上或有條件的醫(yī)院新生兒出生后即刻應做臍動脈血氣分析，Apgar評分要結合臍動脈血氣分析結果作出窒息的診斷。2021年6月中華醫(yī)學會圍產醫(yī)學分會新生兒復蘇學組專家對新生兒臍動脈血氣分析的臨床意義、采樣、檢測、結果判讀及指導臨床決策等方面重新做了修訂，更加規(guī)范和指導新生兒臍動脈血氣分析（UABGA）的實施。我院作為三級綜合醫(yī)院，努力開展UABGA。本研究主要分析總結胎齡≥34周單胎新生兒的臍動脈血氣分析在新生兒窒息診斷中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2019年1月-2021年6月胎齡≥34周單胎新生兒共5472例，均完善臍動脈血氣分析。所有患兒直系親屬簽署知情同意書，并經倫理委員會審核通過。根據出生后1min Apgar評分分為低Apgar評分組（≤7分）28例和正常Apgar評分組5444例。根據臍動脈血氣分析結果的pH值分為胎兒酸血癥組（pH＜7.00）304例和正常pH值組5168例。納入標準：①胎齡≥34周；②單胎。排除標準：①胎齡＜34周；②雙胎或多胎。

1.2 研究方法

1.2.1 臍動脈血氣分析 胎兒娩出后，不需要復蘇的新生兒做延遲臍帶結扎，有專人在出生與斷臍間隔60s期間，迅速確認透明膠質樣臍帶中1根粗靜脈和2根動脈，臍帶動脈跟臍帶靜脈相比，其顏色藍、黑，血管細并收縮。用肝素化的血氣針[型號BD PresetTM，碧迪醫(yī)療器械（上海）有限公司]穿刺臍動脈取血0.5ml，拔針，膠皮塞密封[18]。出生后需要立即斷臍復蘇的新生兒，由不參與復蘇的助產士，在臍帶與胎盤連接端找到臍動脈，20min內盡快用肝素化的血氣針穿刺臍動脈取血樣[15]。取樣后床邊即時檢測[16-17]，采用血氣分析儀（型號RADIOMETER ABL90雷度米特公司）行血氣分析，以快速獲得準確結果。

1.2.2 Apgar評分 所有新生兒出生后均由產科醫(yī)生或新生兒科醫(yī)生于出生后1min、5min及10min行Apgar評分。如果10min仍未＞7分，則每隔5min再次評估，直至出生后20min。

1.2.3 診斷標準 ①低Apgar評分：1min Apgar評分≤7分定義為低Apgar評分[2]。②胎兒酸血癥：根據臍動脈血氣分析結果，pH值＜7.00和/或BE＜-12.00mmol/L，和/或乳酸水平≥6.00mmol/L提示胎兒酸血癥[3]。

1.3 觀察指標 ①低Apgar評分與胎兒酸血癥之間的關系。②胎兒酸血癥組及正常pH值組新生兒與低Apgar評分的情況。③胎兒酸血癥組和正常pH值組新生兒的預后情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 對本研究中的數據使用SPSS19.0軟件進行分析處理，計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 低Apgar評分及胎兒酸血癥之間的關系低Apgar評分組胎兒酸血癥發(fā)生率高于正常Apgar評分組，差異顯著（P＜0.05）。見表1。

表1 低Apgar評分組與正常Apgar評分組胎兒酸血癥的發(fā)生率的比較

2.2 胎兒酸血癥組和正常pH值組的低Apgar評分及新生兒早期疾病發(fā)生率的比較 胎兒酸血癥組低Apgar評分發(fā)生率明顯高于正常pH值組（P＜0.05）。正常pH值組新生兒缺氧缺血性腦病、新生兒顱內出血、新生兒呼吸衰竭的發(fā)生率均明顯低于胎兒酸血癥組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 胎兒酸血癥組與正常pH組低Apgar評分及新生兒早期疾病發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討論

新生兒窒息的本質是由于胎盤/胎兒血流氣體交換障礙導致低氧血癥、高碳酸血癥及代謝性酸中毒[4-5]。而Apgar評分包括五方面內容，即呼吸、心率、膚色、肌張力、對刺激反應。故低Apgar評分受許多因素的影響，且膚色、肌張力、對刺激的反應都帶有個人主觀因素，在判斷是否減分方面無客觀指標支持。產科及新生兒科醫(yī)生意見會出現(xiàn)分歧?？赡軙霈F(xiàn)評分過低或過高的情況，不利于新生兒預后的判斷，且不其利于與患兒家長的溝通。在評估早產兒時，由于其先天各系統(tǒng)發(fā)育不成熟，肌張力和對刺激的反應也會降低，從而降低了Apgar評分。故將低Apgar評分作為診斷新生兒窒息的唯一指標是不準確的。2016年1月13日中華醫(yī)學會圍產醫(yī)學分會新生兒復蘇學組專家討論提出結合Apgar評分及臍動脈血氣pH診斷新生兒窒息的具體方案，使評估新生兒窒息的標準更為客觀、準確[2]。2021年6月中華醫(yī)學會圍產醫(yī)學分會新生兒復蘇學組專家又對新生兒臍動脈血氣分析的規(guī)范實施、采樣、檢測、結果判讀修定了共識。本研究是基于此共識的基礎上分析討論相關的結果。

本研究表明，共納入5472例新生兒，其中男性3001例（54.84%），女性2471例（45.16%）；足月兒5134例（93.8%），早產兒338例（6.2%）。胎齡34-42周，平均胎齡（38.37±1.41）周，出生體重1800-4500g，平均出生體重（3312.58±505.26）g。新生兒低Apgar評分發(fā)生率0.51%（28/5472），胎兒酸血癥發(fā)生率5.56%（304/5472）。低Apgar評分組胎兒酸血癥發(fā)生率17.90%（5/28），正常Apgar評分組胎兒酸血癥發(fā)生率2.04%（111/5444）。胎兒酸血癥組低Apgar評分發(fā)生率8.88%（27/304），正常pH值組低Apgar評分發(fā)生率0.72%（37/5168）。胎兒酸血癥組新生兒缺氧缺血性腦病（5/304）、新生兒顱內出血（3/304）、新生兒呼吸衰竭（19/304）的發(fā)生率高于正常pH值組。差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。

Apgar評分是傳統(tǒng)評估新生兒有無窒息的方法，其誤診率高達50%-80%[6-7]。通過臍動脈血氣分析，提供客觀指標，有助于評估新生兒的早期疾病發(fā)生率。低Apgar評分組胎兒酸血癥的發(fā)生率明顯升高，同時正常Apgar評分組也存在胎兒酸血癥的情況。出生后1min內及時有效的復蘇技術可以提高Apgar評分，但是還需要通過臍動脈血氣指標的檢測，客觀地對患兒分娩前的狀態(tài)進行評估，從而有效避免因各種原因所致高Apgar評分而掩蓋的高危因素，進一步全面評估新生兒的狀態(tài)及預后。本研究結果表明pH值＜7.0，和/或BE＜-12.00mmol/L，和/或乳酸水平≥6.00mmol/L時，新生兒缺氧缺血性腦病、新生兒顱內出血、新生兒呼吸衰竭發(fā)生率明顯升高。與2021年6月新生兒臍動脈血氣分析專家共識中的共識4指出的新生兒臍動脈血氣分析（UABGA）的pH＜7.00，或BE＜-12.00mmol/L，同時乳酸水平≥6.00mmol/L，可作為新生兒圍產期缺氧預后不良的最高危值相一致[3,13-14]。與全國新生兒窒息多器官損害臨床診斷多中心研究一致[8]。同時臍動脈血氣分析的結果對新生兒可能會存在潛在的神經系統(tǒng)預后不良風險有預示作用[9-12]。這些客觀指標都有利于醫(yī)生對于新生兒臨床疾病的觀察及早期預判，及早與家長進行有效的溝通，能減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生。同時加強對疾病的早發(fā)現(xiàn)、早治療，對改善預后都有益處。

基于基層醫(yī)院救治能力的限制，本研究中只納入了胎齡≥34周新生兒，便于整個救治情況的統(tǒng)計及預后的追訪。故本研究只作為基層醫(yī)院開展臍動脈血氣分析的臨床指導意義的回顧性歸納。2021年6月新生兒臍動脈血氣分析專家共識中的共識2指出，對于高危分娩或出生后抑制狀態(tài)及低Apgar評分的新生兒，應進行新生兒臍動脈血氣分析（UABGA），有條件的醫(yī)療機構建議常規(guī)開展。共識5指出，在分娩現(xiàn)場進行的新生兒臍動脈血氣分析（UABGA）有利于對新生兒進行風險水平分層管理[3]。本研究結果也顯示新生兒臍動脈血氣分析對新生兒早期疾病的預估有重要意義，故新生兒臍動脈血氣分析在基層醫(yī)院也應廣泛推廣。