韓耀偉,陳璇,張鈴,劉佳,郭振偉,劉昕（天津市濱海新區(qū)婦女兒童保健中心,天津 300450）

近年來，雖然我國實(shí)施了多項(xiàng)控制剖宮產(chǎn)率的政策和嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征的規(guī)定，但我國剖宮產(chǎn)率仍然居高不下。剖宮產(chǎn)不僅增加了產(chǎn)婦分娩時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)，比如產(chǎn)后出血，還存在很多遠(yuǎn)期并發(fā)癥，比如子宮瘢痕妊娠、子宮破裂、腹壁子宮內(nèi)膜異位癥、再次剖宮產(chǎn)的可能、子宮瘢痕憩室、盆腔粘連等。中醫(yī)講“開膛破肚大傷元?dú)狻?，影響了女性遠(yuǎn)期健康。剖宮產(chǎn)已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。本文選取了在天津市濱海新區(qū)塘沽2021年1月1日-9月14日分娩的5322例單胎產(chǎn)婦進(jìn)行回顧性分析，目的在于探究分娩方式、剖宮產(chǎn)率、分娩年齡、大于35歲的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率、巨大兒發(fā)生率和剖宮產(chǎn)率以及胎兒出生體重與胎兒性別的相關(guān)性，進(jìn)而能夠引起臨床醫(yī)師對(duì)孕產(chǎn)婦體重管理、分娩方式的進(jìn)一步關(guān)注。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇在2021年于天津市濱海新區(qū)塘沽分娩的5322例單胎產(chǎn)婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：分娩日期為2021年1月1日-2021年9月14日內(nèi)的單胎產(chǎn)婦。所有研究對(duì)象均是2021年在天津市濱海新區(qū)塘沽分娩并建冊(cè)納入天津市婦幼衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行系統(tǒng)管理的產(chǎn)婦。記錄每位產(chǎn)婦的年齡、分娩方式、分娩年齡、胎兒性別、新生兒體重。

1.2 研究方法 將2021年在天津市濱海新區(qū)塘沽分娩并建冊(cè)錄入天津市婦幼衛(wèi)生信息網(wǎng)5322例單胎產(chǎn)婦的資料，整理到Excel表格進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)采用SPSS16.0分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)百分比表示，計(jì)量資料采用±s差表示，符合正態(tài)分布資料的差異性分析采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 共5322例單胎產(chǎn)婦，其中順產(chǎn)2802例、剖宮產(chǎn)2520例，分別占比52.64%、47.35%。

2.2 分娩年齡大多在27-33歲年齡段，大于35歲的產(chǎn)婦536人，占比10%，其中340例剖宮產(chǎn)，占比63%。

2.3 胎兒的出生體重大于4000g的巨大兒共310人，其中剖宮產(chǎn)209人，占比67%。

2.4 經(jīng)過獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)可知，男孩的體重相對(duì)于女孩會(huì)重些。見表1。

表1 男女嬰兒出生體重比較

3 討論

隨著醫(yī)療知識(shí)的普及和近年來國家政策的干預(yù)，雖然中國部分城市的剖宮產(chǎn)率呈下降趨勢(shì)，但整體仍不容樂觀。這和體重管理的不完善、巨大兒、再次剖宮產(chǎn)增加、緊張的醫(yī)患關(guān)系、分娩年齡有直接的相關(guān)性。

3.1 控制剖宮產(chǎn)率，能順產(chǎn)盡量順產(chǎn)，順乎自然 從本研究中可以看出，共5322例單胎產(chǎn)婦，剖宮產(chǎn)2520例，占比47.35%，分娩年齡大于35歲和巨大兒增加了剖宮產(chǎn)的幾率。自1995年，天津市的剖宮產(chǎn)率一直處于持續(xù)上升的態(tài)勢(shì)，直到2009年啟動(dòng)降低剖宮產(chǎn)率工作，這種勢(shì)頭得到了有效遏制。2009年底天津市剖宮產(chǎn)率為64.26%，較2008年全年的平均數(shù)下降了3.96%，實(shí)現(xiàn)了15年來的首次下降，到2010年底剖宮產(chǎn)率為58.59%，全市剖宮產(chǎn)率降低了近10%[1]。此次研究中，天津市濱海新區(qū)塘沽的剖宮產(chǎn)率47.35%雖然遠(yuǎn)低于既往天津市的剖宮產(chǎn)率，但仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于WHO的要求。WHO倡導(dǎo)將剖宮產(chǎn)率控制在15%以下[2]。2010年WHO公布了2007-2008年亞洲九國分娩方式抽樣調(diào)查結(jié)果，中國的剖宮產(chǎn)率已達(dá)46.2%[3]，成為世界上剖宮產(chǎn)率最高的國家之一（日本和印度分別為19.8%和17.8%）。天津市近年來雖然在提高助產(chǎn)技術(shù)水平，運(yùn)用行政、管理、多部門合作等綜合措施控制剖宮產(chǎn)率，但卻未能達(dá)到預(yù)期效果。

剖宮產(chǎn)雖然解決了諸多難產(chǎn)和并發(fā)癥情況，挽救了很多母嬰的生命。但諸多證據(jù)也表明，剖宮產(chǎn)可以導(dǎo)致很多的母嬰并發(fā)癥。順產(chǎn)是順著最天然的產(chǎn)道把孩子生出來，子宮上沒有傷口，是最自然的分娩方式，最符合人體解剖結(jié)構(gòu)的分娩方式。當(dāng)代女性應(yīng)建立對(duì)自己最原始本能力量的信心，每個(gè)女人都有與生俱來的內(nèi)在力量，能在非常特殊的分娩時(shí)刻被激發(fā)出來，實(shí)現(xiàn)自然分娩。

剖宮產(chǎn)除了會(huì)留下不美觀的瘢痕和導(dǎo)致出血量多，它還存在很多遠(yuǎn)期并發(fā)癥。比如，子宮瘢痕妊娠、子宮破裂、腹壁子宮內(nèi)膜異位癥、再次剖宮產(chǎn)的可能、子宮瘢痕憩室、盆腔粘連等，所以不要輕易選擇剖宮產(chǎn)。此外，與自然分娩的孩子相比，有長期觀察隨訪研究發(fā)現(xiàn)，在前庭失調(diào)、觸覺過分防御方面，剖宮產(chǎn)出生的兒童失調(diào)程度高于自然分娩出生的兒童。胎兒早期已具備觸覺學(xué)習(xí)能力，對(duì)觸摸刺激有反應(yīng)，在子宮里，胎兒能接收到的主要是動(dòng)覺（前庭覺和本體覺）和觸覺的信息。在分娩過程中，經(jīng)過狹窄而屈曲的產(chǎn)道擠壓，胎兒接受了強(qiáng)有力的觸覺、本體覺和前庭覺的學(xué)習(xí)；而剖宮產(chǎn)兒失去了自然分娩過程中被擠壓“破繭而出”的經(jīng)歷，從而其感覺刺激不能有效地與中樞神經(jīng)系統(tǒng)協(xié)調(diào)活動(dòng)。此外，剖宮產(chǎn)后，母親泌乳延遲，加上麻醉及疼痛原因，給母乳喂養(yǎng)的成功帶來很大阻礙，剖宮產(chǎn)出生的嬰兒早期常常缺乏母親足夠的觸摸與愛撫，可造成其觸覺防御過度。

3.2 爭取在最佳分娩年齡生孩子 對(duì)于女性來說，最佳的生育年齡為23-30歲。而本研究中，產(chǎn)婦分娩年齡大多處在27-33歲年齡段，大于35歲的產(chǎn)婦536人，其中340例剖宮產(chǎn)，占比63%。

在城市里，有的大齡女青年追求事業(yè)上的進(jìn)步，不過早結(jié)婚生子，也許她們不太了解不在最佳生育年齡生孩子可能會(huì)帶來的一些風(fēng)險(xiǎn)，比如子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥（巧克力囊腫）、乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、痛經(jīng)等。懷孕生子對(duì)于女性也是種保護(hù)，到了該結(jié)婚生子的年齡要結(jié)婚生子，順乎自然。

當(dāng)分娩時(shí)，產(chǎn)婦的年齡超過35周歲，在醫(yī)學(xué)上被稱為高齡產(chǎn)婦。高齡婦女的卵巢儲(chǔ)備功能下降，生育能力降低，出生缺陷風(fēng)險(xiǎn)上升。在妊娠期母體合并癥如高血壓、糖尿病發(fā)生率升高，妊娠期并發(fā)癥如流產(chǎn)、早產(chǎn)、前置胎盤、死產(chǎn)、胎兒生長受限發(fā)生率也明顯增加，不良妊娠結(jié)局如低出生體重兒、高出生體重兒、新生兒死亡、先天畸形的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)上升[4]。在本研究中，大于35歲的產(chǎn)婦536人，占比10%，其中340例剖宮產(chǎn)，占比63%。所以年齡大于35歲的高齡備孕女性，尤其是妊娠期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)明顯增加的高齡產(chǎn)婦，在計(jì)劃懷孕前，一定要到醫(yī)院做好相關(guān)的檢查、評(píng)估以及咨詢。

3.3 天津市的相關(guān)規(guī)定和政策避免了更多巨大兒的發(fā)生 在天津市濱海新區(qū)塘沽2021年1月1日-9月14日分娩的5322例單胎產(chǎn)婦中，胎兒的出生體重大于4000g的巨大兒共310人，僅占比6%。遠(yuǎn)低于天津市2009年、2010年、2011年上半年8.57%、8.85%、9.09%的巨大兒發(fā)生率[5]。說明天津市近年來對(duì)孕期體重管理和糖尿病的管理取得了很好的成績，避免了更多巨大兒的發(fā)生，降低了很多母嬰并發(fā)癥。巨大兒會(huì)增加剖宮產(chǎn)的幾率，在本研究中胎兒的出生體重大于4000g的巨大兒共310人，其中剖宮產(chǎn)209人，占比67%。巨大兒即使能順利分娩出來，產(chǎn)婦后期尿失禁、子宮脫垂等風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。目前還沒有一個(gè)很好的方法可以精確地評(píng)估孩子在宮內(nèi)的體重，都是“隔皮猜瓜”。所以分娩4000g以上的寶寶會(huì)對(duì)盆底組織帶來更大損傷，發(fā)生難產(chǎn)行產(chǎn)鉗術(shù)對(duì)盆底的損傷更是嚴(yán)重。子宮脫垂的發(fā)病率越來越年輕化。年輕的媽媽們?nèi)绻谠衅谀芄芾砗皿w重，避免巨大兒的發(fā)生，在產(chǎn)后及時(shí)做盆底康復(fù)，可以減少盆底功能障礙性疾病的發(fā)生。

孕期的體重管理和保持良好的生活習(xí)慣非常重要。補(bǔ)鐵補(bǔ)鈣不能單靠食補(bǔ)，因?yàn)槭逞a(bǔ)很容易導(dǎo)致營養(yǎng)過剩。孕婦在孕期要認(rèn)識(shí)身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI），可利用小程序（孕期體重管理助手）實(shí)現(xiàn)孕期的體重管理。體重管理貫穿孕期、分娩和產(chǎn)后。孕期超重和肥胖孕婦會(huì)增加大于胎齡兒、難產(chǎn)、產(chǎn)傷、妊娠期糖尿病等的風(fēng)險(xiǎn)；而孕婦體重增長不足則與胎兒生長受限、早產(chǎn)兒、低出生體重等不良妊娠結(jié)局有關(guān)。所以，孕期體重增長過多或過少都是不合格的。針對(duì)中國女性的生理結(jié)構(gòu)，寶寶的理想出生體重是3000-3500g。這樣的寶寶身材適中，頭圍也不大，只要媽媽的產(chǎn)道在正常范圍內(nèi)，基本上都能自然分娩。如何實(shí)現(xiàn)寶寶理想的體重呢？那就需要每位媽媽學(xué)會(huì)做好自己的體重管理。孕期體重控制主要是控制碳水化合物，包括主食、點(diǎn)心和含糖分的飲料。BMI正常的女性，孕期體重增加范圍11.5-16kg，孕期每周增加范圍0.35-0.5kg。如果體重控制有困難，可以在孕婦學(xué)校聽專業(yè)老師的講課，或者找醫(yī)生咨詢控制體重的方法。有妊娠期糖尿病的孕婦，可以在營養(yǎng)科醫(yī)生的指導(dǎo)下，制定個(gè)體化的孕期營養(yǎng)方案。運(yùn)動(dòng)是孕期體重管理的另一項(xiàng)措施，通過運(yùn)動(dòng)能增加肌肉力量和促進(jìn)機(jī)體新陳代謝，促進(jìn)血液循環(huán)和胃腸蠕動(dòng)，減少便秘，增強(qiáng)腹肌、腰背肌、盆底肌的能力，鍛煉心肺功能，釋放壓力，促進(jìn)睡眠。根據(jù)個(gè)人喜好可選擇一般的家務(wù)勞動(dòng)、散步、步行上班、孕婦體操、游泳、騎車、瑜伽和凱格爾訓(xùn)練等形式。但孕期不適宜開展跳躍、震動(dòng)、球類、登高、長途旅行、長時(shí)間站立、潛水、滑雪、騎馬等具有一定風(fēng)險(xiǎn)的運(yùn)動(dòng)。

3.4 男孩天生比女孩重些 很多產(chǎn)后媽媽說自己分娩的寶寶重，可能是因?yàn)樽约悍置涞氖悄泻?。在本研究中?322例產(chǎn)后分娩胎兒數(shù)據(jù)經(jīng)過獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)可知，男嬰的出生體重重于女嬰，與天津市研究報(bào)道一致。男嬰發(fā)育成巨大兒的可能性是女嬰的1.579倍，這可能與男嬰宮內(nèi)發(fā)育較快有關(guān)[5]。

綜上所述，隨著醫(yī)療知識(shí)的普及和近年來國家政策的干預(yù)，天津市的剖宮產(chǎn)率雖然有所下降，但仍不容樂觀，應(yīng)引起相關(guān)部門的重視。在天津市分娩年齡大多處在27-33歲年齡段，應(yīng)多普及知識(shí)宣傳，告知最佳的生育年齡為23-30歲，要讓女性知道不在最佳生育年齡生孩子可能會(huì)帶來的一些風(fēng)險(xiǎn)，比如子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥（巧克力囊腫）、乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、痛經(jīng)等，從而做出權(quán)衡。天津市具有完善的婦幼衛(wèi)生管理隊(duì)伍和信息系統(tǒng)，由各級(jí)專職人員對(duì)孕期體重進(jìn)行專業(yè)系統(tǒng)的管理。在控制新生兒平均出生體重，控制巨大兒的發(fā)生率方面效果明顯。