張宏宇

【摘要】 目的：探討兩種固定術(shù)在多發(fā)傷伴脛腓骨開(kāi)放性骨折急救中的應(yīng)用效果及對(duì)骨折愈合的影響。方法：選取2020年1月-2021年1月佳木斯市中心醫(yī)院收治的85例多發(fā)傷伴脛腓骨開(kāi)放性骨折患者，依據(jù)固定術(shù)治療方式的不同分為A組（n=42）和B組（n=43）。A組予以加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，B組予以交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)治療。比較兩組救治效果、手術(shù)指標(biāo)與骨折愈合情況、炎癥因子[白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）]與紅細(xì)胞沉降率（ESR）、骨代謝[骨鈣素（BGP）、堿性磷酸酶（ALP）及Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列（β-CTX）]水平。結(jié)果：治療后，B組救治優(yōu)良率為93.02%，高于A組的76.19%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B組切口長(zhǎng)度、手術(shù)操作時(shí)間、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均短于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后48 h，兩組WBC、ESR及CRP水平均高于術(shù)前，且B組均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后30 d，兩組BGP、ALP水平均高于術(shù)前，β-CTX水平均低于術(shù)前，且B組BGP及ALP水平均高于A組，而β-CTX水平低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：與加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)比較，交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)可提升多發(fā)傷伴脛腓骨開(kāi)放性骨折患者的急診救治效果，改善手術(shù)指標(biāo)，并且改善炎癥因子表達(dá)及骨代謝水平，促進(jìn)骨折愈合。

【關(guān)鍵詞】 加壓鋼板內(nèi)固定術(shù) 交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù) 多發(fā)傷 脛腓骨開(kāi)放性骨折 骨折愈合

The Application Effect of Two Kinds of Fixation in the Treatment of Multiple Injuries with Open Tibiofibular Fractures and Its Influence on Fracture Healing/ZHANG Hongyu. //Medical Innovation of China， 2022， 19（11）： 00-009

[Abstract] Objective： To study the application effect of two kinds of fixation in the treatment of multiple injuries with open tibiofibular fractures and its influence on fracture healing. Method： A total of 85 patients with multiple injuries and open tibiofibular fractures treated in the Central Hospital of Jiamusi City from January 2020 to January 2021 were selected， they were divided into group A （n=42） and group B （n=43） according to the different treatment methods of fixation. Group A was treated with compression plate internal fixation， and group B was treated with interlocking intramedullary nail fixation. The treatment effect， surgical indicators， fracture healing， inflammatory factors [white blood cell count （WBC）， C reactive protein （CRP）] and erythrocyte sedimentation rate （ESR）， bone metabolism [osteocalcin （BGP）， alkaline phosphatase （ALP） and special sequence of carboxy-terminal peptide β of type Ⅰ collagen （β-CTX）] were compared between two groups. Result： After treatment， the overall excellent treatment rate of the group B was 93.02%， which was higher than 76.19% of the group A， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incision length， operation time， hospital stay， wound healing time and fracture healing time in the group B were shorter than those in the group A， the differences were statistically significant （P<0.05）. 48 h after operation， WBC， ESR and CRP levels in both groups were higher than those before operation， and those in the group B were lower than those in the group A， the differences were statistically significant （P<0.05）. 30 d after operation， the levels of BGP and ALP in both groups were higher than those before operation， and the levels of β-CTX in both groups were lower than those before operation， the levels of BGP and ALP in the group B were higher than those in the group A， while the level of β-CTX in the group B was lower than that in the group A， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Compared with compression plate internal fixation， interlocking intramedullary nail fixation can improve the emergency treatment of patients with multiple injuries and open tibiofibular fractures， improve surgical indicators， as well as improve the expression of inflammatory factors and bone metabolism， and promote fracture healing.

[Key words] Compression plate internal fixation Interlocking intramedullary nail fixation Multiple injuries Open tibiofibular fractures Fracture healing

First-author’s address： The Central Hospital of Jiamusi City， Heilongjiang Province， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.11.002

脛腓骨開(kāi)放性骨折為臨床常見(jiàn)的一種病癥，多因打擊傷、壓砸及沖撞等直接暴力因素引起，以關(guān)節(jié)畸形、疼痛、重疊移位、腫脹及成角等為主要表現(xiàn)，易伴隨多發(fā)傷出現(xiàn)，加重病情，治療難度增加[1]。現(xiàn)階段，臨床關(guān)于多發(fā)傷伴脛腓骨開(kāi)放性骨折患者的急診救治重點(diǎn)在于積極處理多發(fā)傷，并對(duì)骨折進(jìn)行固定處理，以挽救生命[2]。加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)、交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)為臨床常見(jiàn)內(nèi)固定術(shù)式，但兩種術(shù)式在具體應(yīng)用方面存有爭(zhēng)議[3-4]。為分析適合多發(fā)傷伴脛腓骨開(kāi)放性骨折患者的術(shù)式，選取2020年1月-2021年1月佳木斯市中心醫(yī)院收治的85例多發(fā)傷伴脛腓骨開(kāi)放性骨折患者進(jìn)行分組研究，分別行加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)、交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月-2021年1月本院收治的85例多發(fā)傷伴脛腓骨開(kāi)放性骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[5]的脛腓骨開(kāi)放性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)檢查后確診伴多發(fā)傷;（2）患者損傷嚴(yán)重度（ISS）評(píng)分≥16分;（3）年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因身體條件限制無(wú)法手術(shù);（2）病歷資料不完整，無(wú)法配合隨訪;（3）妊娠或哺乳期;（4）并發(fā)全身變態(tài)反應(yīng)性疾病;（5）合并嚴(yán)重臟器功能衰竭;（6）凝血功能、意識(shí)狀態(tài)或精神障礙;（7）合并惡性腫瘤。依據(jù)固定術(shù)治療方式的不同將患者分為A組（n=42）和B組（n=43）。本研究已獲本院醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且已簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 入院后，對(duì)患者病情狀況作客觀評(píng)估，多發(fā)傷會(huì)對(duì)生命安全造成威脅，給予急救處理，待患者生命體征處于穩(wěn)定狀態(tài)，再予以固定治療。立即建立靜脈通道，對(duì)傷口進(jìn)行及時(shí)清創(chuàng)，預(yù)防性使用抗生素，充分保護(hù)斷端血運(yùn)。在此基礎(chǔ)上，A組行加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療：予以硬膜外麻醉或腰麻，取仰臥位，定位脛腓骨骨折端的外側(cè)后，予以切開(kāi)，止血帶止血，于前外側(cè)作弧形切口，充分暴露骨折點(diǎn)，調(diào)整膝關(guān)節(jié)方位為屈膝90°，充分清理骨折斷端軟組織，剝離骨膜，于X線機(jī)直視下進(jìn)行復(fù)位。結(jié)合患者具體狀況選擇適宜加壓鋼板，于鋼板遠(yuǎn)端、骨折端作縱向切口，將骨膜外的軟組織隧道打通，于骨折端前側(cè)、外側(cè)放置加壓鋼板，并于兩端固定，懸入拉力螺釘3枚，常規(guī)沖洗后放置引流管，逐層縫合，術(shù)畢。B組予以交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)治療：麻醉方法、體位與A組相同。定位骨折端的骨膜破裂部位，制作縱向切口，使骨折端充分暴露，充分清理骨折斷端軟組織。以髕骨肌腱附近作起點(diǎn)，于骨皮質(zhì)薄弱部位開(kāi)孔，予以牽引手法復(fù)位，并擰入螺釘固定。于X線直視下定位骨折遠(yuǎn)端，予以反方向用力，并與斷端融合，擴(kuò)髓后，結(jié)合患者情況選擇適宜髓內(nèi)釘置入，確定對(duì)位良好，將螺釘鎖緊，予以中心加壓，達(dá)到預(yù)計(jì)固定效果后，予以擰緊釘帽，常規(guī)沖洗、逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組救治效果。末次隨訪時(shí)，以Johner-Wruhs評(píng)分法為依據(jù)，對(duì)兩組救治效果進(jìn)行評(píng)定。關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)正常，未出現(xiàn)感染、神經(jīng)損傷、血管損傷、疼痛或下肢畸形等癥狀，肢體縮短5 mm及以?xún)?nèi)，即為優(yōu);血管與神經(jīng)存在輕度受損情況，骨折內(nèi)外翻角不足5°，關(guān)節(jié)活動(dòng)度超過(guò)80°，存在輕微疼痛感，未出現(xiàn)明顯感染，且日常生活不受限，即為良;血管與神經(jīng)功能存在中度受損情況，內(nèi)外翻角介于5°～10°，關(guān)節(jié)活動(dòng)度介于75°～80°，有中度疼痛情況存在，局部未出現(xiàn)感染癥狀，即為中;血管與神經(jīng)存在重度受損情況，關(guān)節(jié)活動(dòng)度不足75°，肢體有跛行癥狀存在，伴隨嚴(yán)重性疼痛感，且出現(xiàn)感染，骨折愈合延遲，即為差[6]。優(yōu)良=優(yōu)+良。（2）比較兩組手術(shù)指標(biāo)與骨折愈合情況，包括切口長(zhǎng)度、手術(shù)操作時(shí)間、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間及骨折愈合時(shí)間。（3）比較兩組術(shù)前和術(shù)后48 h的炎癥因子水平與紅細(xì)胞沉降率（ESR）。抽取兩組患者5 mL空腹靜脈血樣，3 000 r/min，離心10 min，離心半徑10 cm，取上清液，采取日立公司提供的7202型全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、ESR，并以免疫比濁法對(duì)C反應(yīng)蛋白（CRP）水平進(jìn)行測(cè)定，試劑盒由世紀(jì)沃德生物科技有限公司提供。（4）比較兩組骨代謝情況。術(shù)前、術(shù)后30 d，抽取兩組患者5 mL空腹靜脈血樣，3 000 r/min，離心10 min，離心半徑10 cm，取上清，以電化學(xué)發(fā)光免疫分析法對(duì)骨鈣素（BGP）、堿性磷酸酶（ALP）及Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列（β-CTX）進(jìn)行測(cè)定，試劑盒由世紀(jì)沃德生物科技有限公司提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 A組男28例，女14例;年齡27～63歲，平均（40.47±5.13）歲;致傷因素：7例砸傷，12例墜落傷，23例交通事故傷;多發(fā)傷部位：8例胸部，14例腹部，18例頭顱，2例其他;損傷嚴(yán)重度（ISS）評(píng)分16～28分，平均（22.25±2.71）分。B組男28例，女15例;年齡26～65歲，平均（40.52±5.22）歲;致傷因素：8例砸傷，11例墜落傷，24例交通事故傷;多發(fā)傷部位：9例胸部，15例腹部，17例頭顱，2例其他;ISS評(píng)分16～29分，平均（22.31±2.75）分。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組救治效果比較 A組患者隨訪12～17個(gè)月，平均（15.07±1.90）個(gè)月;B組患者隨訪12～18個(gè)月，平均（15.17±2.01）個(gè)月，無(wú)失訪病例。隨訪結(jié)果顯示，B組救治優(yōu)良率為93.02%，高于A組的76.19%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.647，P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組手術(shù)指標(biāo)與骨折愈合情況比較 B組切口長(zhǎng)度、手術(shù)操作時(shí)間、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均短于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組炎癥因子水平與ESR比較 術(shù)前，兩組WBC、ESR及CRP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后48 h，兩組WBC、ESR及CRP水平均高于術(shù)前，但B組均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組骨代謝情況比較 術(shù)前，兩組BGP、ALP及β-CTX水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后30 d，兩組BGP、ALP水平均高于術(shù)前，β-CTX水平均低于術(shù)前，且B組BGP及ALP水平均高于A組，而β-CTX水平低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

多發(fā)傷伴脛腓骨開(kāi)放性骨折為急診科常見(jiàn)病癥之一，具有感染風(fēng)險(xiǎn)高的特征，治療及預(yù)后難度大[7]。近年來(lái)，隨著創(chuàng)傷理論的發(fā)展與微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)一步完善，臨床強(qiáng)調(diào)對(duì)多發(fā)傷伴脛腓骨開(kāi)放性骨折患者及時(shí)展開(kāi)固定治療，內(nèi)固定術(shù)逐漸應(yīng)用于該疾病患者中[8]。加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)、交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)均是臨床常見(jiàn)的固定手術(shù)，但兩種術(shù)式各有優(yōu)劣，選擇適合多發(fā)傷伴脛腓骨開(kāi)放性骨折患者的術(shù)式成為臨床研究工作中的重要課題[9-10]。

本次研究中，B組救治優(yōu)良率高于A組，同時(shí)B組切口長(zhǎng)度、手術(shù)操作時(shí)間、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均短于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示與加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)比較，交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)可提升多發(fā)傷伴脛腓骨開(kāi)放性骨折患者的急診救治效果，改善手術(shù)指標(biāo)，與王雨[11]研究結(jié)果一致。加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)具有承受力高、材料強(qiáng)度較硬等特征，可使肢體長(zhǎng)度有效恢復(fù)，并且能夠糾正力線，預(yù)防畸形愈合[12]。但是，該術(shù)式切口大，操作時(shí)間較長(zhǎng)，會(huì)使患者切口長(zhǎng)時(shí)間暴露，導(dǎo)致失血量增加，加之需對(duì)骨膜及肌肉進(jìn)行廣泛剝離，易使骨折端的血液循環(huán)功能受損，引起缺血性壞死，導(dǎo)致骨折愈合延遲[13]。交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)具有創(chuàng)傷性小的特征，通過(guò)于髓腔內(nèi)對(duì)交鎖髓內(nèi)釘進(jìn)行固定，使其與髓腔內(nèi)壁密切結(jié)合，防止骨折端旋轉(zhuǎn)移位或縮短，避免對(duì)骨折端血運(yùn)造成破壞，有助于提升手術(shù)效果，促進(jìn)骨折愈合，縮短愈合時(shí)間[14-15]。不僅如此，加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)采取偏心性固定，其力學(xué)水平不足髓內(nèi)釘，加之多發(fā)傷伴脛腓骨開(kāi)放性骨折患者對(duì)鋼板長(zhǎng)度的要求較高，僅予以遠(yuǎn)端螺釘固定，其穩(wěn)定性相對(duì)偏低，可能時(shí)骨折愈合延遲[16-17]。而交鎖髓內(nèi)釘?shù)姆€(wěn)定性、抗旋轉(zhuǎn)性及抗壓縮性較強(qiáng)，可保護(hù)骨折端軟組織，加之髓內(nèi)釘通過(guò)中軸線固定，可接近于患者的正常脛骨力線，防止應(yīng)力遮擋，能直接進(jìn)行動(dòng)力固定，恢復(fù)速度較快，可促進(jìn)骨折端愈合[18]。

在骨折、手術(shù)創(chuàng)傷等因素影響下，人體機(jī)體內(nèi)血清炎癥因子表達(dá)會(huì)發(fā)生變化，WBC、ESR及CRP水平均明顯升高，且其水平與感染程度及創(chuàng)傷程度正相關(guān)[19]。本次研究中術(shù)后48 h，兩組患者的WBC、ESR及CRP水平均高于術(shù)前，但B組均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示與加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)比較，交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)可有效抑制炎癥因子表達(dá)及ESR。加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)切口較大，創(chuàng)傷性偏高，與其相比，交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)的創(chuàng)傷性小，在促進(jìn)患者病情緩解的基礎(chǔ)上，對(duì)骨折斷端的血運(yùn)進(jìn)行充分保護(hù)，緩解應(yīng)激程度，防止骨質(zhì)與附近軟組織受損，預(yù)防感染，有利于促進(jìn)骨折愈合，下調(diào)炎癥因子表達(dá)與ESR。研究表明，破骨細(xì)胞組織、成骨細(xì)胞組織的相互作用參與至骨折愈合過(guò)程中，成骨指標(biāo)與破骨指標(biāo)可對(duì)骨折愈合水平進(jìn)行客觀反映[20]。BGP、ALP及β-CTX均為常見(jiàn)骨代謝因子，與成骨細(xì)胞組織功能具有密切關(guān)系，術(shù)后30 d，兩組BGP、ALP水平均高于術(shù)前，β-CTX水平均低于術(shù)前，且B組BGP及ALP水平均高于A組，而β-CTX水平低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)還能改善患者骨代謝水平。原因在于，交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)能使骨折部位的血液供應(yīng)處于正常狀態(tài)，并且促進(jìn)骨骼生理環(huán)境及時(shí)恢復(fù)正常，增強(qiáng)成骨細(xì)胞活動(dòng)，并降低破骨細(xì)胞活動(dòng)，使骨代謝恢復(fù)平衡狀態(tài)，從而上調(diào)BGP、ALP表達(dá)，同時(shí)下調(diào)β-CTX。

綜上所述，與加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)比較，交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)可提升多發(fā)傷伴脛腓骨開(kāi)放性骨折患者的急診救治效果，改善手術(shù)指標(biāo)，并且改善炎癥因子表達(dá)及骨代謝水平，促進(jìn)骨折愈合。但此研究病例數(shù)少、觀察時(shí)間短且指標(biāo)少，可能影響研究結(jié)果，后期尚需以大樣本多中心研究作為工作重點(diǎn)。

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（收稿日期：2022-02-23） （本文編輯：張明瀾）