徐燦華　陳榮春　劉寧　伍耀宏　陳云生

【摘要】 目的：分析自制可調節(jié)定位器經皮椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折的效果。方法：選取2018年1月-2020年10月贛州市人民醫(yī)院接受經皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內固定治療的胸腰椎骨折患者72例，采用隨機數字表法將其分為自制組和網格組，每組31例。網格組采用傳統(tǒng)的網格定位器+經皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內固定術治療，自制組采用自制可調節(jié)定位器+經皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內固定術治療。比較兩組患者的置釘準確率、術中指標、傷椎后凸Cobb角及椎體前緣高度比。結果：自制組的置釘準確率為96.77%（30/31），高于網格組的77.42%（24/31），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。自制組的透視次數少于網格組，定位時間、穿刺時間、手術時間均短于網格組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者術前與術后7 d的后凸Cobb角、椎體前緣高度比對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組患者術后7 d的后凸Cobb角、椎體前緣高度比與本組術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：經皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折使用不同的定位器，治療效果相當，但自制可調節(jié)定位器可以有效地提高置釘的準確率，減少透視次數，縮短定位時間、穿刺時間及手術時間，可以在脊柱內固定手術中推廣使用。

【關鍵詞】 胸腰椎骨折 定位器 椎弓根螺釘 內固定

Analysis of the Effect of Percutaneous Pedicle Screw Internal Fixation with Self-made Adjustable Positioner in the Treatment of Thoracolumbar Fractures/XU Canhua， CHEN Rongchun， LIU Ning， WU Yaohong， CHEN Yunsheng. //Medical Innovation of China， 2022， 19（12）： 0-030

[Abstract] Objective： To analyze the effect of self-made adjustable positioner percutaneous pedicle screw internal fixation in the treatment of thoracolumbar fractures. Method： A total of 72 patients with thoracolumbar fractures who received percutaneous minimally invasive pedicle screw internal fixation in Ganzhou People’s Hospital from January 2018 to October 2020 were selected and divided into self-made group and grid group by random number table method， 31 cases in each group. The grid group was treated with traditional grid positioner + percutaneous minimally invasive pedicle screw internal fixation， and the self-made group was treated with self-made adjustable positioner + percutaneous minimally invasive pedicle screw internal fixation. The accuracy of screw placement， intraoperative indexes， Cobb angle of kyphosis of injured vertebra and anterior height ratio of vertebral body were compared between the two groups. Result： The accuracy of nail placement in the self-made group was 96.77% （30/31）， which was higher than 77.42% （24/31） in the grid group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The times of fluoroscopy in the self-made group was less than that in the grid group， the positioning time， puncture time， and operation time were all shorter than those in the grid group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in kyphosis Cobb angle and anterior vertebral height ratio between the two groups before operation and 7 d after operation （P>0.05）; the Cobb angle of kyphosis and the height ratio of anterior edge of vertebral body in the two groups 7 d after operation were compared with those before operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Percutaneous minimally invasive pedicle screw internal fixation for thoracolumbar fractures uses different locators， and the therapeutic effects are equivalent， but the self-made adjustable locator can effectively improve the accuracy of screw placement， reduce the number of fluoroscopy， shorten the positioning time， the puncture time and operation time， it can be popularized and used in spinal internal fixation surgery.

[Key words] Thoracolumbar fracture Localizer Pedicle screw Internal fixation

First-author’s address： Ganzhou People’s Hospital， Jiangxi Province， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.12.007

胸腰椎骨折是骨科較為多見的骨折類型之一，約占脊柱損傷的60%。臨床通常采用椎弓釘內固定進行治療[1-2]。臨床實踐表明，椎弓根螺釘內固定可以獲得讓人興奮的效果，有效的維持、恢復脊柱的穩(wěn)定[3]。傳統(tǒng)的后路椎弓根螺釘內固定術對患者所造成的創(chuàng)傷較大，不利于患者術后的恢復[4]。隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，經肌間隙椎弓根螺釘內固定術、經皮椎弓根螺釘內固定術得到了廣泛的應用。微創(chuàng)手術的優(yōu)勢在于手術切口小、術后恢復快，但對術前的準確定位有著較高的要求。如定位不準確，則會增加手術切口的長度，增加不必要的損傷[5]。此外，在穿刺過程中，醫(yī)生與患者都需面臨多次的透視，如果定位出現偏差，不僅增加放射線暴露的風險，還會延長手術時間[6]。術前的準確定位對脊柱微創(chuàng)手術有著十分重要的意義。為了能提高經皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內固定術前定位的準確性，減少醫(yī)生與患者的輻射，贛州市人民醫(yī)院設計了一款可調節(jié)定位器用于椎弓根穿刺手術，效果理想，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2020年10月本院接受經皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內固定治療的胸腰椎骨折患者72例。（1）納入標準：①>18歲者;②經X線確診為胸腰椎骨，且為單椎體骨折;③新鮮骨折者;④臨床資料齊全者[7]。（2）排除標準：①診斷為病理性胸腰椎骨折;②有其他復合傷者;③妊娠期或哺乳期女性;④有胸腰椎手術史者;⑤惡性腫瘤者。采用隨機數字表法將患者分為自制組和網格組，每組31例?；颊咧橥?，研究已得到本院醫(yī)學倫理委員會的許可。

1.2 方法

1.2.1 定位器的設計 該體外定位器采用可伸縮、菱形連桿設計，縱向展開，頭尾端設置帶刻度固定框，固定框中間設置固定槽，延長桿橫穿、滑行于中間固定槽內。固定框之間連接桿通過滑軸相連，連接桿組成的菱形網格，固定框與連接桿通過框柱相連，如圖1。

1.2.2 治療方法 自制組給予自制可調節(jié)定位器經皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內固定術治療，具體為：患者麻醉起效后，患者取俯臥位，沿手術區(qū)域標記棘突連線，將定位器固定于患者擬行手術大致部位，然后用“C”型臂X線機行正、側位片，首先根據側位透視圖像標記出擬行手術節(jié)段體表位置，再根據正位片標記出需要固定椎弓根體表類橢圓形輪廓線，常規(guī)消毒鋪巾，于標記部位外側緣取橫行切口，將患者的皮膚-皮下組織-背部筋膜逐層切開，分離肌纖維，置入工作套筒，選擇大小適宜的螺釘，擰入傷椎前、后的兩個椎體之中。根據兩個椎體的間隔距離，選擇長度適宜的連接棒，放入螺釘的凹槽內，此時應先將連接棒尾端的尾帽擰緊，使用復位器撐開附近的組織，復位完成后再擰緊另一端尾帽。經透視機確定復位情況理想后即可進行內固定，沖洗縫合傷口。

網格組采用傳統(tǒng)的網格定位器進行定位，具體操作按照使用說明進行，麻醉方法及手術方法與自制組一致。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）置釘準確率。使用Mobbs-Raley分級進行評估，具體為：出現椎弓根骨折突破椎體前臂壓迫神經者為3級;椎弓根螺釘突破椎弓根骨壁超過2 mm為2級;椎弓根螺釘突破椎弓根骨壁超過但不足（含）2 mm為1級;椎弓根螺釘全部在椎弓根皮質內為0級[8]。準確率=（0級例數+1級例數）/總例數×100%。（2）術中指標。包括透視次數、定位時間、穿刺時間、手術時間。（3）傷椎后凸Cobb角及椎體前緣高度。術前、術后7 d分別對患者進行X線片檢查，并及時測量、記錄兩組患者傷椎后凸Cobb角及椎體前緣高度。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 自制組中男16例，女15例;年齡28～65歲，平均（46.12±5.15）歲;受傷原因：交通意外11例，高處跌落10例，其他10例。受傷部位：L1 9例，L2 8例，T12 8例，T11 6例。網格組中男17例，女14例;年齡21～70歲，平均（47.33±4.86）歲;受傷原因：交通意外12例，高處跌落11例，其他8例。受傷部位：L1 8例，L2 8例，T12 8例，T11 7例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組置釘準確率對比 自制組的置釘準確率為96.77%，網格組的置釘準確率為77.42%，自制組置釘準確率高于網格組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=7.365，P<0.05），見表1。

2.3 兩組術中指標對比 自制組的透視次數少于網格組，定位時間、穿刺時間、手術時間均短于網格組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組患者傷椎后凸Cobb角及椎體前緣高度比對比 兩組患者術前與術后7 d的后凸Cobb角、椎體前緣高度比對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組患者術后7 d的后凸Cobb角、椎體前緣高度比與本組術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

胸腰椎骨折是臨床中常見的骨折類型，主要是由于外力導致的胸腰椎骨質的連續(xù)性受到破壞所致[9-10]。日常生活中導致胸腰椎骨折的原因主要有高處跌落、交通事故等，受傷嚴重者可導致人體內部的臟器受損，進而導致癱瘓或死亡[11]。手術是目前治療胸腰椎骨折的首選方案，及時恢復、固定脊柱原有的結構是治療的重點。椎弓根螺釘內固定是治療胸腰椎骨折的常用手段，臨床上為了提高椎弓根螺釘放置的準確率，常通過擴大手術切口以獲取更為廣闊的手術視野，同時還需要將椎體附近的組織進行剝離并向外拉扯，以獲得更為準確的入釘位置[12]。由于擴大了手術的切口，增加了術中出血量及患者術后的疼痛感，不利于患者的預后。隨著微創(chuàng)理念的深入，經皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內固定術與經肌間隙內固定術等微創(chuàng)手術方式得到了很好的推廣[13-15]。與傳統(tǒng)的手術相比，其具有創(chuàng)傷小，恢復快等優(yōu)勢。但在手術實施過程中，需要多次使用X線對傷椎復位進行確認，給手術醫(yī)生造成一定輻射傷害。文獻[16-17]指出，不管受到輻射劑量的高低與輻射時間的長短，隨著時間的累積，當劑量超過限制時，可誘發(fā)相關疾病。如何能快速、精準的進行定位，減少透視次數，是廣大脊柱外科醫(yī)生一直研究的課題[18]。

目前，經皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內固定術中多用克氏針定位法定位手術區(qū)域，但該方法的定位準確率并不高且定位時間較長。本次研究所使用的自制可調節(jié)定位器具有以下特點，（1）通過延長桿及定位棒實現矢狀面定位，菱形面實現冠狀面定位;（2）菱形框能根據患者椎弓根高度、寬度大小進行調節(jié)，精確椎弓根位置;在手術之前，可以使用定位器在需要固定椎弓根體表處作類橢圓形輪廓線標記，進行椎弓根螺釘置釘，有效地減少了手術時間。本次研究顯示，自制組的置釘準確率為96.77%（30/31），高于網格組的77.42%（24/31），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明自制可調節(jié)定位器應用于經皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折可以有效提高置釘準確率，究其原因可能是本次研究所設計的定位器具有可調節(jié)功能，降低了定位的難度，提高了定位的準確度所致。該結果與方曉輝等[19]的報道具有相似性。本研究結果顯示，自制組的透視次數（18.56±2.62）次、定位時間（2.35±0.96）min、穿刺時間（19.05±2.37）min、手術時間（115.35±14.61）min均少于網格組的（24.25±3.05）次、（4.68±1.43）min、（26.31±3.86）min、（140.26±12.59）min，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示使用自制可調節(jié)定位器可以有效減少透視次數，縮短定位時間、穿刺時間及手術時間。柏濤等[20]將經皮椎弓根螺釘內固定手術的胸腰椎暴力骨折患者65例分為兩組，C組使用自制簡易定位器機進行術前定位，D組使用傳統(tǒng)網格狀定位板進行術前定位，C組透視次數為（13.0±2.2）次，少于D組的（22.0±2.8）次，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明通過改良、優(yōu)化定位器可以有效地減少透視次數，減少輻射給患者及醫(yī)護人員帶來的損害。兩組患者術后7 d的后凸Cobb角、椎體前緣高度比與本組術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明傳統(tǒng)網格定位與自制可調節(jié)定位結合經皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內固定術治療胸腰椎骨折均能取得讓人滿意的效果。

綜上所述，經皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折效果讓人滿意，使用自制可調節(jié)定位器進行術前定位，可以有效提高置釘準確率，減少透視次數，縮短定位時間、穿刺時間及手術時間，具有較高的推廣價值。

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（收稿日期：2021-11-29）

基金項目：贛州市科技計劃項目（贛市科發(fā)[2019]60號第20項）

①江西省贛州市人民醫(yī)院 江西 贛州 341000

通信作者：徐燦華