潘軼竹，王剛，朱輝，及曉，李京淵，李小強(qiáng)，尹利，陳媛

精神疾病導(dǎo)致患者思維、情緒及行為發(fā)生變化，特別是攻擊、自殺等精神科兩害行為，給患者及其家屬帶來極大困擾。在前期對北京安定醫(yī)院急診患者的研究[1]中發(fā)現(xiàn)，急診首發(fā)患者占29.45%，遠(yuǎn)高于門診(<10%)，患者疾病種類以伴有攻擊癥狀的精神運(yùn)動(dòng)性興奮最多見。因急重癥留院觀察的患者群體中，女性占60.81%；12月至2月占比最多(28.58%)[2]。因此提出研究假設(shè)：精神科急診患者攻擊行為與患者人口學(xué)因素及疾病學(xué)因素相關(guān)。根據(jù)調(diào)查上述因素的結(jié)果構(gòu)建模型，可對精神科急診患者的攻擊行為進(jìn)行預(yù)測。攻擊行為預(yù)測模型在臨床的應(yīng)用，將對精神科急診就診患者攻擊行為的發(fā)生早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，對減少攻擊行為對患者、家屬及醫(yī)護(hù)工作者的不良影響具有重要的意義。

1 對象和方法

1.1 對象

為2015年1月23日至2017年1月31日在北京安定醫(yī)院急診科就診的患者。入組者均為掛急診號求醫(yī)而非取藥；了解研究目的，愿意參與調(diào)查并簽署知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般情況與臨床資料調(diào)查 采用自編的一般情況調(diào)查表調(diào)查患者的人口學(xué)資料，如性別、年齡、民族、有無職業(yè)、工作狀況、婚姻狀況、戶口所在地、目前居住地、接受教育時(shí)間、家庭月總收入水平、居住情況、父母情況、與父母關(guān)系、兄弟姐妹情況、兄弟姐妹關(guān)系、是否經(jīng)期、就診時(shí)間。疾病資料調(diào)查包括有否誘因、誘因內(nèi)容、就診時(shí)季節(jié)、就診日天氣情況、是否首次發(fā)病、首發(fā)年齡、病前性格、起病形式、是否有既往精神病史、總病程、本次病程、精神科總住院次數(shù)、是否明確診斷、是否合并軀體疾病。

1.2.2 評估工具 (1)攻擊風(fēng)險(xiǎn)評估表：目前普遍應(yīng)用于精神科臨床。分為Ⅳ級評定標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級：有下列情況之一者，若為男性則有兩項(xiàng)：①男性，②精神分裂癥，伴有幻聽或被害妄想，③躁狂，④酒藥依賴的脫癮期，⑤意識(shí)障礙伴行為紊亂，⑥癡呆伴行為紊亂，⑦既往人格不良者(有沖動(dòng)、邊緣型人格障礙)；Ⅱ級：被動(dòng)的言語攻擊行為，表現(xiàn)為激惹性增高，如無對象的抱怨、發(fā)牢騷、說怪話，交談時(shí)態(tài)度不好、抵觸、有敵意或不信任，或精神分裂癥有命令性幻聽者；Ⅲ級：主動(dòng)的言語攻擊行為，如有對象的辱罵，或被動(dòng)的軀體攻擊行為如毀物，或在交往時(shí)出現(xiàn)社交粗暴(交談時(shí)突然離去、躲避、推擋他人善意的軀體接觸)，既往曾有過主動(dòng)的軀體攻擊行為；Ⅳ級：有主動(dòng)的軀體攻擊行為，如踢、打、咬或使用物品打擊他人，攻擊行為在1 d內(nèi)至少出現(xiàn)兩次以上或攻擊行為造成了他人肉體上的傷害。除了上述4級的評定分類外，還設(shè)立了病情變化的4級標(biāo)準(zhǔn)：與上一次評估相比：a加重；b未變化；c減輕；d未評。評定時(shí)按照日期給患者評出“等級/病情變化”的評分，如患者第一天就診評為Ⅳ/d，第3天隨著治療后病情好轉(zhuǎn)評為Ⅱ/c，若病情無變化則評為Ⅳ/b。本研究以≤Ⅰ級作為低風(fēng)險(xiǎn)組與高風(fēng)險(xiǎn)組分界值，將納入患者分為兩組。(2)自殺危險(xiǎn)因素評估表：量表分3類危險(xiǎn)因素，總分43分：31～43分為極度危險(xiǎn)，21～30分為很危險(xiǎn)；11～20分為危險(xiǎn)，≤10分較安全。(3)簡明精神病評定量表(BPRS)：本研究應(yīng)用18項(xiàng)的版本，總分18～126，分值越高病情越重。(4)漢密爾頓焦慮量表(HAMA)：由Hamilton在1959年編寫，由14個(gè)條目分為軀體性焦慮及精神性焦慮2大類因子。國內(nèi)外均經(jīng)過信效度評價(jià)，具有良好品質(zhì)及廣泛適用性。<7沒有焦慮，7～13可能有焦慮，14～20肯定有焦慮，21～28明顯焦慮，≥29可能為嚴(yán)重焦慮。(5)漢密爾頓抑郁量表(HAMD)：由Hamilton于1960年編寫，有24個(gè)條目，國內(nèi)外均經(jīng)過信效度評價(jià)，如需發(fā)展新的抑郁量表往往均需以HAMD作平行效度檢驗(yàn)工具。(6) YOUNG躁狂評定量表(YMRS)：評定躁狂癥狀及嚴(yán)重程度，量表共有11項(xiàng)，評分標(biāo)準(zhǔn)為5級，其中多數(shù)為0～4分評分，其中5、6、8、9項(xiàng)的5級分別評為0、2、4、6、8分。6～12輕度，13～19中度，20～29重度，≥30極重度。

1.2.3 調(diào)查方法 北京安定醫(yī)院急診科值班方式是雙人五組值班，課題組9位研究者涵蓋了所有的班次，保證24 h內(nèi)所有符合入組標(biāo)準(zhǔn)的急診患者都能納入。所有的研究者都經(jīng)過培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容是對一般情況調(diào)查表調(diào)查變量內(nèi)涵達(dá)成研究者共識(shí)，以及在20例患者中使用6種評估工具的一致性檢驗(yàn)，各評估工具總分Kappa值>0.85。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用雙人Epidata錄入數(shù)據(jù)庫及校準(zhǔn)，采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。首先對測量數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，對正態(tài)分布的數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素方差分析，對非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料經(jīng)卡方檢驗(yàn)，排名數(shù)據(jù)進(jìn)行秩和檢驗(yàn)。對攻擊相關(guān)因素進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，P<0.1者通過相關(guān)矩陣進(jìn)行多重線性情況檢驗(yàn)，采用容忍度(Tolerance)和方差膨脹因子對預(yù)測變量進(jìn)行多重共線性診斷，用R語言的GLM函數(shù)進(jìn)行多元Logistic回歸構(gòu)建模型，使用十折交叉驗(yàn)證模型穩(wěn)定性，使用受試者工作特征曲線(ROC)及Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)對模型區(qū)分度和一致性進(jìn)行評價(jià)。P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組者一般情況分析

共有12 345例急診求醫(yī)患者符合入組標(biāo)準(zhǔn)、簽署知情同意并完成調(diào)查；其中低風(fēng)險(xiǎn)組6 771例，高風(fēng)險(xiǎn)組5 574例。兩組間戶籍地、居住地、性別、婚姻狀況、受教育年限、就業(yè)情況、家庭月收入、與父母同胞的關(guān)系、就診時(shí)間、發(fā)病誘因、病前性格、起病形式、精神病家族史、首發(fā)年齡、總病程及本次病程、精神科總住院次數(shù)、有精神科明確診斷、伴有軀體疾病比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。兩組間自殺風(fēng)險(xiǎn)評估量表、BPRS、HAMA及YMRS總分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)。見表1。

表1 兩組一般情況比較[例數(shù)，%/M(P25,P75)])

2.2 攻擊危險(xiǎn)因素分析

用單因素Logistic回歸分析確定攻擊的危險(xiǎn)因素及保護(hù)因素，結(jié)果顯示攻擊的危險(xiǎn)因素為戶口所在地為農(nóng)村、目前居住地在外阜、男性、非漢族、無伴侶、無職業(yè)、目前未在職在讀、家庭月收入水平低、父母非原生健在、與父母關(guān)系不好、有≥1個(gè)兄弟姐妹、與兄弟姐妹關(guān)系不好、在22∶00—7∶00就診、發(fā)病有誘因、病前性格外向、本次起病形式為急性、精神疾病家族史陽性、首次發(fā)病、總病程短、精神科醫(yī)院住院≥2次、有明確精神科診斷、伴隨軀體疾病、自殺風(fēng)險(xiǎn)評估表≤10分、BPRS及YMRS總分高；保護(hù)因素為受教育年限長、在17∶00—22∶00就診、首次發(fā)病年齡小、HAMA及HAMD總分高。將P<0.1的環(huán)境危險(xiǎn)因素變量通過相關(guān)矩陣圖進(jìn)行多重線性情況檢驗(yàn)，結(jié)果顯示無論是正相關(guān)系數(shù)還是負(fù)相關(guān)系數(shù)的絕對值均未超過0.8，共線性程度較低。見表2。

表2 攻擊相關(guān)危險(xiǎn)因素單因素Logistic回歸分析

2.3 預(yù)測變量的共線性診斷及攻擊風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型構(gòu)建

為進(jìn)一步檢驗(yàn)各個(gè)預(yù)測變量之間的相關(guān)性，使進(jìn)入多因素Logistic回歸模型的變量滿足獨(dú)立性假設(shè)，采用容忍度(Tolerance)和方差膨脹因子對預(yù)測變量進(jìn)行多重共線性診斷，結(jié)果顯示各個(gè)潛在預(yù)測變量之間不存在共線性問題。采用多因素Logistic逐步回歸建立攻擊風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型。見表3。

表3 攻擊相關(guān)環(huán)境危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

通過R軟件glm函數(shù)實(shí)現(xiàn)Logistic回歸，其參數(shù)估計(jì)采用最大似然估計(jì)法，根據(jù)多因素Logistic結(jié)果，建立模型方程式，為Logit(P=GJ) = -5.835+0.226×性別+0.025×受教育年限+0.467×是否在職在讀+0.351×父母+0.356×與父母關(guān)系+0.361×(就診時(shí)間為17∶01—22∶00)+0.439×(就診時(shí)間為22∶01—6∶59)+0.190×誘因+0.320×本次起病形式-0.010×首次發(fā)病年齡+0.369×是否明確診斷+0.073×簡明精神病總分-0.056×HAMA總分-0.017×HAMD總分+0.270×YMRS總分。

2.4 攻擊模型區(qū)分度、穩(wěn)定性及校準(zhǔn)度的評價(jià)

采用ROC曲線來評價(jià)模型區(qū)分度，曲線下面積(AUC)為0.948(95%CI：0.944～0.952)，最佳切點(diǎn)值為0.348，靈敏度為89.1%，特異度為88.1%，模型區(qū)分度較好。采用十折交叉驗(yàn)證對模型預(yù)測的穩(wěn)定性進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，AUC為0.947(95%CI：0.944～0.951)，最佳切點(diǎn)值為0.339，靈敏度為89.5%，特異度為87.7%，結(jié)果較好，通過內(nèi)部驗(yàn)證。采用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)來評價(jià)模型校準(zhǔn)度，通過校正圖來衡量，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果(χ2=871.713，P<0.001)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，模型校正能力一般。

3 討論

精神疾病、藥物濫用和貧困是導(dǎo)致暴力傷害致命的“三位一體”危險(xiǎn)因素，暴力與失業(yè)、強(qiáng)制入院、自殺未遂和人格障礙均有顯著相關(guān)性[4]。早發(fā)性精神病患者有更高水平的躁動(dòng)/攻擊性，還有反社會(huì)人格障礙、藥物治療難治性等伴隨情況，這些情況都是攻擊性和非自愿住院的危險(xiǎn)因素[5]；證明兩者互為因果。有學(xué)者認(rèn)為家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好、無家族史、既往無精神疾病、個(gè)人生活平穩(wěn)、無不良生活習(xí)慣、較少接觸精神疾病領(lǐng)域及心理醫(yī)生的普通人群，一旦遇到用現(xiàn)有生活經(jīng)驗(yàn)難以克服的困難時(shí)，常常會(huì)手足無措，陷入普遍的不穩(wěn)定狀態(tài)[6]，甚至產(chǎn)生自殺自傷的意念及行為[7]，導(dǎo)致急癥的發(fā)生。

國內(nèi)外研究[8]均發(fā)現(xiàn)性別、年齡、文化水平、婚姻狀況、人際關(guān)系、軀體情況、職業(yè)情況、經(jīng)濟(jì)水平、精神疾病均與自殺發(fā)生密切相關(guān)，季節(jié)和時(shí)點(diǎn)可能影響精神科急癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，攻擊行為的危險(xiǎn)因素有戶籍為農(nóng)村、無伴侶、無業(yè)、家庭月收入水平低、受教育程度低、與父母及兄弟姐妹關(guān)系不好、有發(fā)病誘因、首次發(fā)病、精神科多次住院、在22∶00—7∶00就診。與國外與攻擊相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究[9]中男性、無業(yè)、無家、低智商、診斷精神疾病等因素與攻擊行為有關(guān)的結(jié)論一致。在暴力攻擊中，精神疾病是非常重要的危險(xiǎn)因素，美國一項(xiàng)對200名臨床高危青年的暴力思維(VI)和暴力行為(VB)的縱向研究[10]發(fā)現(xiàn)，迄今為止未被充分研究的暴力思維，有預(yù)測向首發(fā)精神病(FEP)轉(zhuǎn)變的作用；而早發(fā)性精神病患者有更高水平的躁動(dòng)/攻擊性，還有反社會(huì)人格障礙、藥物治療難治性等伴隨情況，這些情況都會(huì)是自殺、攻擊性和非自愿住院的危險(xiǎn)因素[4]；證明兩者互為因果。在瑞典一項(xiàng)對精神疾病遭受暴力和實(shí)施暴力風(fēng)險(xiǎn)之間關(guān)系的研究[11]中，250 419例酒精濫用及焦慮癥患者，與2 504 190名沒有精神疾病的正常人群對照組相比，精神障礙患者更易出現(xiàn)遭受暴力以及實(shí)施暴力；在分層Cox回歸模型中，精神障礙患者比他們沒有精神障礙的兄弟姐妹遭受暴力3.4倍，實(shí)施暴力4.2倍。本研究顯示攻擊危險(xiǎn)因素中BPRS及YMRS總分高是攻擊的危險(xiǎn)因素，也證明了這點(diǎn)。

在采用H-L檢驗(yàn)通過校正圖來評價(jià)模型校準(zhǔn)度時(shí)，檢驗(yàn)結(jié)果χ2=871.713，P<0.001；提示該模型和實(shí)際結(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，模型校正能力一般。分析原因，應(yīng)該是在納入預(yù)測模型的變量數(shù)量、范圍有不足，而缺失的變量對模型校準(zhǔn)起到?jīng)Q定性作用，因此模型對攻擊的預(yù)測結(jié)果和實(shí)際結(jié)果有差異。這也提示，比起自殺風(fēng)險(xiǎn)的眾多社會(huì)疾病學(xué)危險(xiǎn)因素，攻擊的危險(xiǎn)因素可能更多的是生物學(xué)因素，對今后的研究給出指導(dǎo)方向。