許衛(wèi)兵 付豪

老齡化社會(huì)的到來(lái)，腰椎管狹窄癥(LSS)成為脊柱外科最常見(jiàn)的疾病之一。隨著脊柱微創(chuàng)理念逐漸深入，多種微創(chuàng)技術(shù)可以用于LSS的治療。雙通道脊柱內(nèi)鏡(UBE/BESS)技術(shù)近年來(lái)成為L(zhǎng)SS治療的有力技術(shù)手段。我們就該技術(shù)在LSS中的相關(guān)問(wèn)題回顧文獻(xiàn)、并談?wù)勛约旱捏w會(huì)。

一、LSS的定義

2014年中國(guó)LSS手術(shù)療規(guī)范中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)發(fā)布的治療規(guī)范提出，LSS是由于先天或后天因素所致的腰椎管或椎間孔狹窄，進(jìn)而引起腰椎神經(jīng)組織受壓、血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)以臀部或下肢疼痛、神經(jīng)源性跛行、伴或不伴腰痛癥狀的一組綜合征[1]。

二、LSS治療方式的選擇

Weinstein等[2]進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果提示，手術(shù)治療LSS的效果明顯好于非手術(shù)治療。北美脊柱學(xué)會(huì)循證指南指出，接近50%的輕、中度LSS病人的自然病程是令人滿(mǎn)意的，而對(duì)中度至重度的LSS病人，建議進(jìn)行減壓手術(shù)治療，對(duì)于下肢根性癥狀為主且無(wú)不穩(wěn)定的病人，建議單純減壓手術(shù)治療[3]。

關(guān)于手術(shù)方式的選擇，多項(xiàng)研究顯示，即使在存在脊椎滑脫的情況下，LSS減壓手術(shù)中增加融合手術(shù)沒(méi)有任何實(shí)質(zhì)性益處[4-13]。融合對(duì)減壓的價(jià)值不大，考慮到脊柱融合和器械的并發(fā)癥，對(duì)于沒(méi)有絕對(duì)適應(yīng)癥進(jìn)行額外穩(wěn)定手術(shù)的病人，簡(jiǎn)單但充分的減壓是一種更合理的方法。常規(guī)融合可能不適用于所有 LSS 和I度穩(wěn)定脊柱滑脫病人。

三、UBE/BESS治療LSS的歷史

UBE/BESS技術(shù)最早由意大利的Antoni(1996年)和美國(guó)學(xué)者Osman(1997年)報(bào)道；2001年，巴林醫(yī)生Abdul Gaffar在AAOS上報(bào)告了其使用的單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)，引起了韓國(guó)神經(jīng)脊柱外科醫(yī)師Eum的關(guān)注并率先在韓國(guó)開(kāi)展。隨后的10余年，UBE技術(shù)在韓國(guó)醫(yī)生Son和Eum等帶領(lǐng)下不斷豐富完善，進(jìn)入快速發(fā)展期，并將此技術(shù)命名為UBE(unilateral biportal endoscopy)。就命名而言，UBE(PBED)主要由韓國(guó)神經(jīng)脊柱外科醫(yī)生團(tuán)體創(chuàng)立的組織命名，而B(niǎo)ESS(BASS)則是由韓國(guó)骨科脊柱外科醫(yī)生團(tuán)體創(chuàng)立的組織命名。

Choi 等[14]于2016年最早發(fā)表關(guān)于單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療LSS的文章，將此技術(shù)命名為單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)(biprotal endoscopic spinal surgery，BESS)，文中詳細(xì)介紹了BESS的適應(yīng)證，手術(shù)技巧及注意事項(xiàng)，認(rèn)為該技術(shù)充分減壓的同時(shí)最大程度保留了脊柱結(jié)構(gòu)的完整性。

Jin等[15]發(fā)表關(guān)于雙通道治療LSS的文章，文中將其稱(chēng)為PBED(percutaneous biportal endoscopic decompression)。隨訪顯示，有81%的病人術(shù)后效果優(yōu)秀或良好。他們認(rèn)為PBED可以進(jìn)行更加容易的對(duì)側(cè)減壓及操作更加靈活，減少繼發(fā)性術(shù)后不穩(wěn)所帶來(lái)的融合手術(shù)，故雙通道技術(shù)是治療LSS的另一種治療選擇。

Ahn等[16]于2018年首先發(fā)表了用以處理椎間孔狹窄或極外側(cè)間盤(pán)突出的BESS的極外側(cè)入路(extraforaminal approach)，術(shù)后80.9% 的病人對(duì)結(jié)果感到滿(mǎn)意，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)保留關(guān)節(jié)面的顯微鏡下椎間孔切開(kāi)術(shù)(facet-preserving microforaminotomy)。他們的研究表明，椎間孔外入路BESS是治療椎間孔處狹窄或者間盤(pán)突出的一種可行且具有優(yōu)勢(shì)的新型內(nèi)鏡技術(shù)。

Kim等[17]報(bào)道使用30°關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行BASS，通過(guò)遠(yuǎn)外側(cè)入路對(duì)12例病人進(jìn)行L5-S1椎間孔減壓，觀察到30°關(guān)節(jié)鏡可以看到更多的孔內(nèi)情況，更靠近椎弓根，更垂直于椎體。雙通道較單通道能夠更好地保護(hù)出行根，更容易處理骶翼，因此認(rèn)為，使用30°關(guān)節(jié)鏡雙通道技術(shù)的遠(yuǎn)外側(cè)入路是實(shí)現(xiàn)椎間孔減壓微創(chuàng)方法。

四、LSS的分型和UBE 單側(cè)椎板切開(kāi)雙側(cè)減壓(ULBD)治療LSS的減壓范圍

LSS的分型很多，好的分型有助于指導(dǎo)內(nèi)鏡手術(shù)的治療策略。Wang等[18]明確了腰椎側(cè)方椎管的定義，并進(jìn)一步提出腰椎側(cè)方椎管華西分型，對(duì)內(nèi)鏡手術(shù)的減壓范圍和策略有很好的指導(dǎo)意義。該分型將腰椎側(cè)方椎管共分為6區(qū)，指出1、2、5區(qū)應(yīng)力較為集中，為退變性狹窄常發(fā)部位，其中1和(或)2區(qū)狹窄在腰椎側(cè)方狹窄中最為常見(jiàn)，達(dá)到81.5%，且2a區(qū)為神經(jīng)根最常受壓的部位(圖1)。

圖1 腰椎側(cè)方椎管華西分型示意圖

對(duì)于包括I度固定性滑脫在內(nèi)的典型LSS，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持單純減壓手術(shù)而不是融合手術(shù)。UBE技術(shù)其規(guī)避了單通道硬質(zhì)同軸內(nèi)鏡的弊端，可以使用多種常規(guī)手術(shù)工具，清晰而全景化的手術(shù)視野以及便于推廣普及等諸多優(yōu)勢(shì)，成為近年來(lái)LSS單純減壓手術(shù)的優(yōu)勢(shì)技術(shù)。

ULBD的雛形誕生于1995年，由Poletti[19]在處理2例由于后方黃韌帶肥厚導(dǎo)致的椎管狹窄癥時(shí)創(chuàng)造性提出，Spetzger等[20-21]在1997年正式命名并先后發(fā)表了尸體研究及臨床效果觀察，保留脊柱后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu),維持脊柱的穩(wěn)定性[20,22]。隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，ULBD在內(nèi)鏡中逐漸得到推廣應(yīng)用。2002年，Guiot等[23]首次在在顯微內(nèi)鏡(microendoscopy, MED)輔助下施行了腰椎ULBD手術(shù)，并報(bào)道了良好的手術(shù)效果。與開(kāi)放手術(shù)相比，顯微內(nèi)鏡下ULBD實(shí)現(xiàn)了更短的手術(shù)時(shí)間、更少的失血、更短的住院時(shí)間和更少的并發(fā)癥[24-25]。 2011年，Komp等又首次在單通道脊柱內(nèi)鏡(uniportal endoscopic，UE)下完成了腰椎ULBD手術(shù)。隨后十?dāng)?shù)年來(lái)，UE下ULBD逐漸被用于治療LSS，然而由于同軸硬質(zhì)通道限制，存在手術(shù)器械靈活度差，減壓效率較低，學(xué)習(xí)曲線較為陡峭的問(wèn)題。

近年來(lái)，BESS技術(shù)由于其特有的技術(shù)優(yōu)勢(shì)適用于進(jìn)行椎管減壓，并在臨床應(yīng)用中獲得了較好的臨床效果。在UBE下ULBD可以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)充分減壓，并且有效保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。有研究指出，在減壓過(guò)程中，通過(guò)保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，可以減少術(shù)后不穩(wěn)定的發(fā)生，避免大量的融合手術(shù)[26]。

在UBE ULBD減壓范圍上，橫向上以減壓至兩側(cè)椎弓根內(nèi)緣為界限，縱向上，頭端往往減壓至上位椎板黃韌帶止點(diǎn)處，尾側(cè)應(yīng)達(dá)到椎弓根中線水平，實(shí)現(xiàn)對(duì)2區(qū)的充分減壓。

從既往文獻(xiàn)和臨床綜合評(píng)估，UBE下ULBD超越了以往任何技術(shù)下的ULBD?？梢哉f(shuō)UBE ULBD是UBE的“靈魂技術(shù)”，隨著推廣普及，該技術(shù)可以成為中重度LSS治療的首選技術(shù)。

五、UBE與其他技術(shù)的比較

1.顯微鏡技術(shù)：Min等[27]報(bào)道對(duì)比雙通道技術(shù)和顯微鏡技術(shù)雙側(cè)減壓的效果，結(jié)論顯示，雙通道組的下床時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后早期背部VAS評(píng)分均優(yōu)于顯微鏡組，分析原因可能是雙通道組對(duì)椎旁肌肉的牽拉擠壓較少所致。同時(shí)作者指出，進(jìn)行對(duì)側(cè)減壓時(shí)雙通道僅需要將內(nèi)鏡向?qū)?cè)移動(dòng)即可完成，而顯微鏡組需要將手術(shù)臺(tái)向?qū)?cè)傾斜后重新調(diào)節(jié)顯微鏡角度才能完成，并且顯微鏡技術(shù)在處理對(duì)側(cè)減壓時(shí)存在入路不便，減壓不徹底等問(wèn)題。雙通道技術(shù)和顯微鏡技術(shù)對(duì)比的Mate分析顯示，二者在手術(shù)效果方面無(wú)顯著差異，但相比之下顯微鏡技術(shù)存在操作不靈活、減壓不徹底、學(xué)習(xí)曲線陡峭等突出問(wèn)題[28]。而雙通道技術(shù)在避免這些問(wèn)題的情況下可以更快地完成手術(shù)和減少術(shù)后鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物的應(yīng)用[29-30]。早在2005年Thomé 等的RCT試驗(yàn)已經(jīng)證明顯微鏡下單側(cè)椎板切開(kāi)即可實(shí)現(xiàn)安全充分的雙側(cè)減壓，但是對(duì)術(shù)者要求較高。Kim等[31]回顧性研究發(fā)現(xiàn)，與顯微鏡下ULBD相比，雙通道下ULBD術(shù)后穩(wěn)定性和疼痛控制方面更具有優(yōu)勢(shì)。Pao等[32]提及UBE下小關(guān)節(jié)保留率的問(wèn)題，經(jīng)測(cè)量對(duì)側(cè)小關(guān)節(jié)保留達(dá)到92.9%，而入路側(cè)為84.2%，同時(shí)硬膜囊橫斷面面積擴(kuò)張明顯，術(shù)后腰腿痛改善明顯。

最新的幾篇回顧性對(duì)比和Mate分析同樣表明，雙通道減壓是一種安全有效的方法，不過(guò)術(shù)后并發(fā)癥(硬膜撕裂，發(fā)生率為2%，其次是硬膜外血腫，發(fā)生率為1%，其余并發(fā)癥為神經(jīng)根損傷、減壓不足和術(shù)后頭痛)也應(yīng)引起我們的重視[33-35]。

綜上，雙通道減壓相較于顯微鏡減壓在操作靈活度、減壓徹底性、術(shù)后疼痛的緩解、小關(guān)節(jié)及椎板的保留、學(xué)習(xí)曲線的陡峭程度方面更具有優(yōu)勢(shì)，可以成為顯微鏡的替代方案。

2.單通道：Heo等[36]對(duì)單、雙通道脊柱內(nèi)鏡和顯微鏡微創(chuàng)技術(shù)用于治療LSS進(jìn)行對(duì)比研究。結(jié)果表明，三組術(shù)前狹窄的硬膜區(qū)域均顯著擴(kuò)大，且單通道組的平均硬脊膜擴(kuò)張低于顯微鏡或雙通道組；雙通道組小關(guān)節(jié)切除的平均角度低于顯微鏡組或單孔內(nèi)鏡組；術(shù)后1天，顯微鏡組腰痛VAS評(píng)分高于雙通道組和單通道組；術(shù)后隨訪，三組間腰痛、腿痛VAS評(píng)分和ODI無(wú)差異。同時(shí)指出，小關(guān)節(jié)保留和廣泛的神經(jīng)減壓似乎在某種程度上取決于外科醫(yī)生的能力。

此外，與雙通道技術(shù)相比，UE需要專(zhuān)用的器械和充分訓(xùn)練，雙通道技術(shù)可以使用關(guān)節(jié)鏡，并且可以應(yīng)用常規(guī)脊柱外科手術(shù)器械，降低了成本[37]。另外，雙通道所提供的鏡頭視野比UE更大，與顯微鏡所提供的視野相當(dāng)[38]，在處理椎間孔狹窄時(shí)，如行對(duì)側(cè)減壓，則能在完全可視化下進(jìn)行神經(jīng)根管區(qū)域減壓，在極外側(cè)入路能夠在大視野下觀察椎間孔區(qū)域病變，同時(shí)最大限度避免損傷出口根和根動(dòng)脈。而雙通道技術(shù)能夠擺脫單通道同軸內(nèi)鏡對(duì)器械的位置的限制，術(shù)者操作器械更為靈活，避免同軸硬質(zhì)通道中器械使用時(shí)需要同步移動(dòng)的弊端，進(jìn)一步避免造成視野外的副損傷。清晰而寬廣的可視化效果和器械的自由移動(dòng)也有助于減少手術(shù)時(shí)間[29]，使用30°的內(nèi)鏡時(shí)，還便于觀察對(duì)側(cè)椎板下和椎間孔區(qū)域[30]。

3.微創(chuàng)腰椎斜側(cè)方入路椎間融合術(shù)(OLIF)：OLIF技術(shù)通過(guò)腹主動(dòng)脈與腰大肌之間的天然間隙，更加微創(chuàng)植入更大的cage，有效地改善脊柱畸形，恢復(fù)椎間盤(pán)高度和椎間孔高度，實(shí)現(xiàn)對(duì)椎管的間接減壓，減少腰大肌的損傷和保護(hù)多裂肌等后柱結(jié)構(gòu)。最常見(jiàn)的并發(fā)癥是終板塌陷(18.7%)，其次是短暫的腰大肌無(wú)力和大腿麻木(13.5%)和節(jié)段動(dòng)脈損傷(2.6%)[39]。但是該技術(shù)的入路方式本身就限制了其適應(yīng)證，無(wú)法實(shí)現(xiàn)對(duì)椎管內(nèi)和雙側(cè)骨性側(cè)隱窩的直接減壓，不適用于存在典型根性癥狀和中度至重度椎管狹窄需要直接充分減壓的病人。

既往文獻(xiàn)和我們的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，在出現(xiàn)Ⅰ度穩(wěn)定滑脫的情況下，針對(duì)椎間隙高度下降所致的退行性LSS,OLIF只能實(shí)現(xiàn)對(duì)輕中度椎管狹窄的椎間孔區(qū)域和盤(pán)黃間隙水平椎管的間接減壓，而UBE下ULBD可以對(duì)雙側(cè)盤(pán)黃間隙與骨性側(cè)隱窩水平以及對(duì)側(cè)椎間孔的直接減壓，并且實(shí)現(xiàn)對(duì)椎管容積的擴(kuò)大和硬膜囊擴(kuò)張，同時(shí)充分保留小關(guān)節(jié)，減少OLIF內(nèi)固定所帶來(lái)的活動(dòng)性丟失等一系列相應(yīng)并發(fā)癥。

六、UBE治療多節(jié)段LSS

根據(jù)狹窄范圍，可分為單節(jié)段狹窄及多節(jié)段狹窄，后者約占24.1%[40]。針對(duì)多節(jié)段的LSS，既往多采用PLIF，該技術(shù)需要廣泛切除椎旁肌肉和后方韌帶復(fù)合體，破壞了脊柱穩(wěn)定性。有研究表明，PLIF術(shù)后鄰近節(jié)段運(yùn)動(dòng)幅度增加[41]，并且隨訪發(fā)現(xiàn)，隨著融合節(jié)段的增多，鄰近節(jié)段退變的概率逐漸增大[42]。F?rsth等[12]的文獻(xiàn)表明，無(wú)論術(shù)前是否存在退行性脊柱滑脫，融合減壓的臨床效果并不優(yōu)于單純減壓。

我們的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，UBE用于治療多節(jié)段LSS，能夠?qū)崿F(xiàn)高效而充分的減壓，更好地保留小關(guān)節(jié)等后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，避免多節(jié)段PLIF手術(shù)的失血多、創(chuàng)傷大和圍手術(shù)期并發(fā)癥多，以及融合相鄰節(jié)段病變等諸多弊端。用掌握熟練的UBE技術(shù)治療多節(jié)段LSS，相較于傳統(tǒng)的PLIF技術(shù)，可以說(shuō)是一種“顛覆性進(jìn)步”！

七、總結(jié)

UBE技術(shù)可以使用多種常規(guī)手術(shù)工具且操作角度靈活，具有水環(huán)境下清晰而全景化視野，在LSS微創(chuàng)化內(nèi)鏡化治療上具有諸多優(yōu)勢(shì)：UBE ULBD在保證精確、徹底減壓的同時(shí)更好保留雙側(cè)小關(guān)節(jié)等后方結(jié)構(gòu)，且減壓效率高，充分利用多裂肌三角和”Son Space”等天然間隙，創(chuàng)傷小，以及良好的可推廣普及性。“UBE為狹窄而生”名副其實(shí)，使LSS單純微創(chuàng)減壓效果最佳化，避免了傳統(tǒng)開(kāi)放融合手術(shù)的諸多弊端。不遠(yuǎn)的將來(lái)，UBE技術(shù)有望成為治療LSS最佳的技術(shù)手段。