郭曉迪 李衛(wèi)東 馬華

（1.鶴壁市人民醫(yī)院麻醉科，河南 鶴壁 458030；2.鶴壁市人民醫(yī)院中醫(yī)科，河南 鶴壁 458030）

肥厚型心肌病（Hypertrophic cardiomyopathy，HCM）以心室以及心肌非對稱性肥厚解剖為特征，以勞力性呼吸困難、乏力、胸痛等為主要癥狀。臨床治療該疾病以改善癥狀，減少并發(fā)癥、預(yù)防猝死為主要目標(biāo)，β 受體阻滯劑等西醫(yī)藥物雖然能夠減輕臨床癥狀，但是對心肌肥厚狀態(tài)以及發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險不能有效降低，臨床療效不盡人意[1]。中醫(yī)認(rèn)為該疾病屬于“胸痹”范疇，脾主運化，脾失健運無法輸布水谷精微則停聚成痰；心主血脈，心氣不足則無力運行血液而瘀阻心脈；因此該疾病以脾失運化、心氣不足以及氣滯血瘀為病理病機，中醫(yī)治療該疾病以活血化瘀、健脾益氣、祛痰除濕為主要治療原則，自擬健脾益心祛痰湯具有活血化瘀、健脾強心等功效，用于該類患者可能會更有效。基于此，我院進(jìn)行自擬健脾益心祛痰湯輔助治療HCM 患者的療效及對左心功能、心率變異性（Heart rate variability，HRV）及心室重構(gòu)指標(biāo)影響的研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年8 月至2020 年10 月期間我院收治的83 例HCM 患者作為研究對象。按照隨機數(shù)字表法將所有患者分為對照組（n=41）和觀察組（n=42）。

其中對照組男25 例，女16 例；年齡47～70歲，平均61.36±7.01 歲；病程1～5 年，平均4.32±0.29 年；心功能：Ⅱ級18 例，Ⅲ級13 例，Ⅳ級10 例；體質(zhì)質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）18～22kg·m-2，平均20.10±1.27 kg·m-2。

觀察組男26 例，女16 例；年齡45～70 歲，平均60.95±6.99 歲；病程1～5 年，平均4.35±0.38年；心功能：Ⅱ級18 例，Ⅲ級13 例，Ⅳ級11 例；BMI 18～22kg ·m-2，平均20.01±1.32 kg · m-2。

兩組患者上述資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已取得我院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批號：20180822）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)肥厚型心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且臨床表現(xiàn)以心悸、勞力性呼吸困難、心前區(qū)悶痛等為主；符合中醫(yī)脾虛痰阻型“胸痹”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且以胸痛、胸悶如窒為主癥，以心悸、氣短喘促、舌紫暗、或有齒痕，脈弱而澀為次癥；心功能為Ⅱ～Ⅳ級者；臨床資料完善者；經(jīng)患者及家屬同意并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有肝腦腎等重要器官器質(zhì)性病變者；對本研究所用藥物過敏者；伴有嚴(yán)重精神以及意識障礙疾病者。

1.2 方法

對照組患者口服酒石酸美托洛爾片(規(guī)格：25mg，阿斯利康制藥，國藥準(zhǔn)字：H32025391）50 mg/次，Bid；口服鹽酸曲美他嗪片（規(guī)格20 mg，施維雅制藥，國藥準(zhǔn)字：H20055465）20 mg·次-1，Tid；口服呋塞米片（規(guī)格：20mg，廣東九連山藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字：H44022210）40 mg·次-1，Qd。

觀察組患者在對照組用藥方案基礎(chǔ)上增加服用自擬健脾益心祛痰湯，配方為：三棱、白芥子、葶藶子各10g，枳實、威靈仙各15g，白術(shù)、黃精、肉蓯蓉各30g，煎水服用，每天一劑，每劑煎煮兩次，共計400 mL，每次服用200 mL。

以上藥物均持續(xù)用藥3 個月，治療期間根據(jù)舌苔以及脈象等將方劑進(jìn)行加減。比較治療前后兩組患者的臨床療效、左心功能指標(biāo)、心率變異性和心室重構(gòu)指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效[4]

治療效果根據(jù)患者癥狀改善情況、心功能、心電圖結(jié)果以及期前收縮次數(shù)分為顯效、有效和無效。癥狀明顯改善，心電圖檢查中各項指標(biāo)均恢復(fù)至正常值，心功能提高2 級，期前收縮次數(shù)降低幅度大于70% 為顯效；癥狀好轉(zhuǎn)，心電圖檢查中各項指標(biāo)明顯改善，心功能提高1 級，期前收縮次數(shù)降低幅度小于50% 為有效；上述狀況均無改善甚至加重者為無效?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 左心功能指標(biāo)

運用超聲心動圖（荷蘭飛利浦EPIQ7C）檢測左室舒張末期壓（Left ventricular end diastolic pressure，LVEDP）、左室流出道壓力階差（Left chamber outflow pressure step，LVOTPG）、左室舒張末內(nèi)徑（Left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左室收縮末內(nèi)徑（Left ventricular end systolic inner diameter，LVESD）、左室后壁厚度（Left posterior wall thickness，LVPW）。

1.3.3 心率變異性

運用 24 h 動態(tài)心電圖（Holter，美國MORTARA）檢測24 h 正常RR 間期的標(biāo)準(zhǔn)差（Standard deviation of NN intervals，SDNN）、全程按5min 分成連續(xù)的時間段（Standard deviation of the average NN intervals for each 5 min segment of a 24 h HRV recording，SDANN）、24 h 內(nèi)相鄰正常RR 間期差值均方的平方根（Root mean square of successive RR interval differences，rMMSD）以及24 h 內(nèi)相鄰正常RR 間期差值大于50 ms 計數(shù)占總RR 間期數(shù)的百分比（Percentage of successive RR intervals that differ by more than 50 ms，PNN50）。

1.3.4 心室重構(gòu)指標(biāo)

治療前后抽取患者肘部空腹靜脈血5 mL，運用酶聯(lián)免疫吸附法（Enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）法檢測血管緊張素Ⅱ（AngiotensinⅡ，AngⅡ）、血漿基質(zhì)金屬蛋白酶-2（Plasma matrix metalloproteinase -2，MMP-2）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)使用SPSS22.1 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果對比

治療后，觀察組總有效率明顯高于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果對比（例（%））

2.2 左心功能指標(biāo)對比

治療后，觀察組LVEDP、LVOTPG、LVEDD、LVESD 明顯低于對照組，LVPW 明顯高于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者左心功能指標(biāo)對比（）

表2 兩組患者左心功能指標(biāo)對比（）

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

2.3 心率變異性對比

治療后，觀察組SDNN、SDANN、rMMSD、PNN50 均明顯高于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者心率變異性對比（）

表3 兩組患者心率變異性對比（）

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

2.4 心室重構(gòu)指標(biāo)

治療后,觀察組AngⅡ和MMP-2 均明顯低于對照組（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者心室重構(gòu)指標(biāo)對比（）

表4 兩組患者心室重構(gòu)指標(biāo)對比（）

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

3 討論

心室功能異常是HCM 在血流動力學(xué)的特征，在病情發(fā)展后期可能會增加患者罹患心力衰竭的的風(fēng)險，β 受體阻滯以及鈣離子拮抗劑是臨床常用藥物，雖然可通過抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)改善心功能，但是該疾病在發(fā)展中由于心肌受損，可加快心室重構(gòu)，增強HRV[5]。中醫(yī)認(rèn)為該疾病的發(fā)生是由心氣虧虛，邪痹心絡(luò)為病因，因此中醫(yī)治療該疾病以活血化瘀、祛痰除濕。健脾益氣等為治療原則，自擬健脾益心祛痰湯具有健脾益氣、祛痰除濕以及活血化瘀等功效，用于該疾病的治療可能會彌補常規(guī)西藥治療的不足之處。

本研究中觀察組總有效率高于對照組（P<0.05），說明自擬健脾益心祛痰湯輔助治療HCM 患者療效確切?？赡艿脑蜃詳M健脾益心祛痰湯中白術(shù)有健脾益氣，燥濕利水之功效；黃精、肉蓯蓉有補氣養(yǎng)陰，健脾，潤肺，益腎益精血之功效；枳實有破氣消積，化痰散痞之功效；威靈仙可祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)；三棱有破血行氣，消積止痛之功效、白芥子可溫肺豁痰利氣，通絡(luò)止痛；葶藶子主治痰飲、咳喘、脘腹脹滿、肺癰。方劑共用可以祛濕化痰、溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、健脾益腎，這與李海濱的研究結(jié)果一致[6]。

HRV 是指逐次心跳周期差異的變化情況，是預(yù)測心臟性猝死和心律失常性事件的一個有價值的指標(biāo)，且該指標(biāo)的上升已成為心律失常發(fā)生的獨立因子[7]。本研究中觀察組LVEDP、LVOTPG、LVEDD、LVESD 低于對照組，LVPW、SDNN、SDANN、rMMSD、PNN50 高于對照組，說明該方劑通過調(diào)節(jié)左心功能，改善HRV，以此降低罹患心源性疾病的風(fēng)險?？赡艿脑蚴浅Ｒ?guī)西藥治療通過降低心排出量，減輕心臟負(fù)荷，增加心肌供血，達(dá)到提高心功能的目的。另一方面該方劑中君藥白術(shù)[8]具有較好的降脂降糖作用，減少血栓的形成，改善血液循環(huán)，增加心肌再灌注。肉蓯蓉的有效成分肉蓯蓉總甙能通過提高心肌組織中的CPK 活力，進(jìn)而增強心肌作用，以此達(dá)到改善心功能的目的[9]。

心室重構(gòu)是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機制，重塑過程與心肌細(xì)胞生物學(xué)功能、心肌細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)改變等密切相關(guān)[10]。本研究中觀察組AngⅡ和MMP-2 均低于對照組（P<0.05），說明自擬健脾益心祛痰湯可以減輕心室重構(gòu)?？赡艿脑蚴窃摲絼┲休闼炞拥挠行С煞珠纹に乜山档投喾N原因所致心肌過氧化脂質(zhì)的含量，增加SOD 活性，降低心肌和主動脈中Ca2+的含量，從而對心肌肥厚的發(fā)展進(jìn)行抑制；同時由于PKC、TPK 等物質(zhì)亦作為介導(dǎo)心肌肥厚的信號分子，參與心室重構(gòu)的過程，以此達(dá)到抑制心室重構(gòu)的過程。

綜上所述，自擬健脾益心祛痰湯用于該類患者中通過調(diào)節(jié)左心功能，改善HRV，抑制心室重構(gòu)，進(jìn)而提高臨床療效。