張黎

（九江市第一人民醫(yī)院骨科，江西 九江 332000）

老年群體由于機(jī)體功能衰退，骨密度出現(xiàn)下降，表現(xiàn)為骨皮質(zhì)變薄，骨小梁數(shù)量減少，骨承重功能下降，在遭受一定輕微外力時(shí)極易發(fā)生股骨頸骨折。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療老年群體股骨頸骨折最常用的方法，隨著我國(guó)老齡化程度的加劇，進(jìn)行該手術(shù)的老年患者數(shù)量呈逐年增加的趨勢(shì)。

目前研究顯示[1]，手術(shù)室為負(fù)壓環(huán)境，通常采用凈化空氣層流設(shè)備，溫度處于較低水平，手術(shù)前的禁飲禁食會(huì)引起術(shù)中患者熱量供應(yīng)不足，且髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中由于手術(shù)區(qū)域血供豐富，患者機(jī)體暴露范圍較大，熱量散失大，造成患者出現(xiàn)術(shù)中低體溫。目前研究證實(shí)[2]，在不同手術(shù)過(guò)程中約60%的患者存在不同程度體溫下降，對(duì)機(jī)體中多種蛋白質(zhì)活性產(chǎn)生影響，進(jìn)而對(duì)患者免疫功能、水電解質(zhì)代謝平衡等造成影響，不利于患者術(shù)后康復(fù)。

在手術(shù)過(guò)程中進(jìn)行有效保溫措施具有重要意義，既往針對(duì)老年患者多采用加蓋薄被等常規(guī)保溫措施，但仍存在部分患者術(shù)中及術(shù)后低體溫的情況，影響患者預(yù)后[3]。本研究中采用的充氣式保溫儀是目前新型的保溫措施，在多種手術(shù)中均具有較好保溫效果，輸入加溫液體則通過(guò)直接輸入熱量的方式，平衡患者術(shù)中流失的熱量，進(jìn)而達(dá)到保溫效果。

本研究中采用輸入加溫液體聯(lián)合充氣式保溫儀對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行術(shù)中保溫，探討其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2018 年1 月～2021 年1 月我院收治老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者71 例分為A 組（n=36）和B 組（n=35）。

A 組年齡60～81 歲，平均（72.5±3.4）歲；男女比例 20:16；手術(shù)時(shí)間 75～97 min，平均（86.82±4.27）min。

B 組年齡62～84 歲，平均（72.8±3.5）歲；男女比例 21:14；手術(shù)時(shí)間 74～98 min，平均（87.54±4.30）min。

兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞60 歲；②符合單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)癥；③術(shù)前無(wú)感染、發(fā)熱等情況；④無(wú)語(yǔ)言、認(rèn)知障礙；⑤自愿參與本項(xiàng)研究，簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并糖尿病、高血壓等全身性疾??；②合并心腦血管疾病；③合并嚴(yán)重臟器功能不全者；④精神疾患者；⑤術(shù)前體溫異常者。

1.3 方法

兩組均接受全身麻醉下單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)體溫、血壓、心率等指標(biāo)。

A 組采用常規(guī)保溫措施，維持手術(shù)室內(nèi)溫度濕度恒定，溫度20～25℃，濕度60%～65%。為避免體溫散失，應(yīng)用無(wú)菌太空被將部分肢體覆蓋好。

在此基礎(chǔ)上B 組采用輸液加溫儀聯(lián)合充氣保溫毯保溫，（1）提前加溫需輸入的液體，儀器為輸液加溫儀，溫度設(shè)定為39℃。（2）在患者臍以上軀體部及兩上肢蓋上充氣式保溫毯，溫度設(shè)置為36～40℃，麻醉前啟動(dòng)升溫，并維持恒定溫度，術(shù)畢停止升溫。若患者溫度在手術(shù)期間＞37℃，即刻進(jìn)行加溫方式調(diào)整，降低體溫，如調(diào)低輸液加溫儀的溫度，掀開(kāi)太空被一角等。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）記錄術(shù)后蘇醒時(shí)間和住院時(shí)間。

（2）記錄術(shù)中低體溫發(fā)生率，體溫＜35℃即為低體溫；記錄術(shù)后躁動(dòng)、寒戰(zhàn)的發(fā)生率。

（3）記錄麻醉開(kāi)始時(shí)（T0）、手術(shù)開(kāi)始時(shí)（T1）、手術(shù)開(kāi)始后20 min（T2）、手術(shù)開(kāi)始后40 min（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）患者的體溫。

（4）觀察術(shù)前、術(shù)后12 h 及24 h 免疫功能指標(biāo)，抽取空腹靜脈血4ml，采用美國(guó)BD 公司流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD4+、CD8+、CD4+/CD8+，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料則采用率n(%)表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05 表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)體溫的比較

T2、T3、T4 B 組體溫與A 組比較顯著升高（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)體溫的比較（）

表1 兩組術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)體溫的比較（）

注：與T0 比較，aP＜0.05；與T1 比較，bP＜0.05；與T2 比較，cP＜0.05；與T3 比較，dP＜0.05。

2.2 兩組術(shù)后蘇醒時(shí)間和住院時(shí)間的比較

B 組術(shù)后蘇醒時(shí)間及住院時(shí)間短于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后蘇醒時(shí)間的比較（）

表2 兩組術(shù)后蘇醒時(shí)間的比較（）

注：與A 組比較，*P＜0.05。

2.3 兩組手術(shù)前后免疫功能的比較

術(shù)后12 h、24 h B 組CD4+、CD4+/CD8+與A組比較顯著升高（P＜0.05），CD8+與A 組比較顯著降低（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后免疫功能的比較（）

表3 兩組手術(shù)前后免疫功能的比較（）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與本組術(shù)后12 h 比較，bP＜0.05；與A 組比較，*P＜0.05。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

B 組術(shù)中低體溫及術(shù)后寒戰(zhàn)、躁動(dòng)的發(fā)生率與對(duì)照組比較顯著減少（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

3 討論

隨著髖關(guān)節(jié)置換術(shù)數(shù)量的逐漸增多，對(duì)于手術(shù)中及手術(shù)后患者低體溫的相關(guān)研究也不斷開(kāi)展。研究顯示[4]，手術(shù)中低體溫會(huì)影響機(jī)體凝血功能及血液循環(huán)功能，增加術(shù)中出血量，導(dǎo)致患者四肢血流量減少，血液向內(nèi)臟聚集，加重腎臟等器官的負(fù)荷。目前研究顯示[5]，術(shù)中體溫過(guò)低還會(huì)影響麻醉藥物的代謝，造成術(shù)后患者蘇醒延遲的現(xiàn)象。文獻(xiàn)證實(shí)，手術(shù)室溫度在22℃左右時(shí)，患者就可能出現(xiàn)低體溫，而手術(shù)過(guò)程中的長(zhǎng)時(shí)間全身麻醉會(huì)降低機(jī)體體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)節(jié)作用，影響機(jī)體產(chǎn)熱。另一項(xiàng)研究指出[6]，手術(shù)前備皮過(guò)程中大面積的消毒會(huì)加劇患者機(jī)體熱量流失，加上患者手術(shù)前禁飲禁食，熱量攝取不足，進(jìn)而引發(fā)術(shù)中低體溫。研究證實(shí)[7]，術(shù)中低體溫會(huì)引發(fā)機(jī)體應(yīng)激，降低患者免疫功能，引起術(shù)后低體溫，對(duì)傷口愈合產(chǎn)生不良影響。關(guān)于如何進(jìn)行有效的術(shù)中保溫，一直以來(lái)都是醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的熱點(diǎn)。

目前研究顯示[8]，采用輸入加溫液體能夠一定程度上降低患者低體溫發(fā)生率。饒?jiān)Ｈ葘?duì)脊柱手術(shù)患者采用加溫液體輸入聯(lián)合充氣式保溫儀干預(yù)[9]，結(jié)果證實(shí)切皮后干預(yù)組不同時(shí)間點(diǎn)患者的體溫均高于對(duì)照組。本研究中對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用加溫液體輸注聯(lián)合充氣式保溫儀進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示 T2、T3、T4 B 組體溫與A 組比較顯著升高，B 組術(shù)后蘇醒時(shí)間及住院時(shí)間均較A 組更短，提示本研究中B 組采用的保溫措施較A 組而言更加有效。分析后認(rèn)為，常規(guī)保溫措施僅為患者加蓋薄被，該方法為被動(dòng)保溫，能夠一定程度上減少患者熱量流失，但無(wú)法為患者提供外源性熱量，由于患者術(shù)前禁飲禁食，術(shù)中麻醉對(duì)體溫調(diào)節(jié)中樞的抑制，患者自身熱量處于較低產(chǎn)出水平，被動(dòng)保溫效果有限。輸注升溫液體屬于一種主動(dòng)保溫方法，熱量通過(guò)液體進(jìn)入患者血管流遍全身，能夠起到一定保溫效果[10]。充氣式保溫儀屬于一種主動(dòng)結(jié)合被動(dòng)的保溫方法[11]，利用保溫性能較好的紡織材料覆蓋于患者體表，發(fā)揮被動(dòng)保溫作用，同時(shí)對(duì)覆蓋部位進(jìn)行充氣加溫，主動(dòng)為患者帶來(lái)熱量，升高覆蓋部位體表溫度，使皮下血液加溫，利用機(jī)體正常血液循環(huán)把熱量傳遞至全身，發(fā)揮主動(dòng)保溫作用。

目前的充氣式保溫儀配備溫度探測(cè)部件，當(dāng)檢測(cè)到溫度較高時(shí)，探測(cè)部件中傳感器可精準(zhǔn)識(shí)別，降低溫度，使患者體表溫度趨于正常水平。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12 h、24 h B 組CD4+、CD4+/CD8+與A 組比較顯著升高，CD8+與A 組比較顯著降低，B 組術(shù)中低體溫及術(shù)后寒戰(zhàn)、躁動(dòng)的發(fā)生率與對(duì)照組比較顯著減少，提示加溫液體輸注聯(lián)合充氣式保溫儀能夠改善患者免疫指標(biāo)，降低術(shù)中低體溫、術(shù)后躁動(dòng)、寒戰(zhàn)發(fā)生率。分析后認(rèn)為，手術(shù)中的創(chuàng)傷可產(chǎn)生醫(yī)源性應(yīng)激[12]，改變患者機(jī)體微環(huán)境，使患者免疫功能出現(xiàn)下降，且在低體溫時(shí)，機(jī)體多種蛋白質(zhì)活性受到影響，多種有害物質(zhì)的正常代謝受到影響，加重患者免疫功能的下降，B 組術(shù)中采用更加有效的保溫方式，改善患者血液循環(huán)，維持患者正常代謝水平，改善患者免疫功能。研究證實(shí)[13]，術(shù)中低體溫可影響患者麻醉藥物的代謝，延長(zhǎng)患者術(shù)后蘇醒時(shí)間，增加蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率，本研究中由于B 組采用更加有效的保溫措施，故其術(shù)后躁動(dòng)、寒戰(zhàn)等發(fā)生率低于A 組。

綜上所述，術(shù)中輸注加溫液體聯(lián)合使用充氣式保溫儀能夠提高老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中體溫，改善患者免疫功能，縮短患者蘇醒時(shí)間及住院時(shí)間，降低患者躁動(dòng)、術(shù)中低體溫、術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率。