劉敏 吳繼紅 盧暉

(息縣中心醫(yī)院兒科，河南 信陽 464300)

肺炎支原體（M.Pneumonia，MP）感染屬于兒童常見呼吸道感染性疾病，而支原體肺炎在兒童社區(qū)獲得性肺炎中約占30%，會嚴重威脅患兒健康安全[1]。難治性支原體肺炎（Refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP）是指患兒在經(jīng)超過1 周大環(huán)內(nèi)脂類抗生素治療后，仍高熱不退或影像學征像加重，病程＞3 周甚至遷延不愈，RMPP 可導致患兒出現(xiàn)劇烈咳嗽、呼吸困難、持續(xù)發(fā)熱等癥狀，威脅患兒生命安全[2]。糖皮質(zhì)激素可有效改善RMPP 患兒臨床癥狀，但部分患兒合并塑型性支氣管炎（Plasticbronchitis，PB），從而導致治療效果欠佳。PB 是由于內(nèi)生性異物造成局部或廣泛性支氣管阻塞所造成的，可導致患兒出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、缺氧等癥狀，病死率較高[3]。鑒于此，本研究通過分析RMPP 患兒PB 發(fā)生情況及其影響因素，旨在指導未來對RMPP 患兒PB 的防治。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年5 月至2020 年5 月息縣中心醫(yī)院收治的105 例RMPP 患兒作為研究對象。患兒中男56 例，女49 例；年齡4～10 歲，平均年齡6.15±1.08 歲；病程3～7 周，平均病程5.20±0.58周；熱程：3～14 d，平均熱程8.50±1.74 d；體質(zhì)量指數(shù)16～20 kg·m-2，平均體質(zhì)量指數(shù)17.50±0.74 kg·m-2；臨床癥狀：咳嗽97 例，喘息20 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，全部患兒家屬已簽署知情同意書。

納入標準：RMPP 符合《內(nèi)科學》的診斷標準[4]；經(jīng)胸部影像學檢查存在單側(cè)或雙側(cè)病變，影像學表現(xiàn)為存在點狀或小斑片狀浸潤影，間質(zhì)性改變，階段性或大葉性實質(zhì)浸潤影等；接受大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療1w 或以上；均接受支氣管鏡檢查；患兒無嚴重先天性疾病。排除標準：既往存在反復性呼吸道感染者；先天性肺功能不全者；經(jīng)病原學檢查存在其他病原體感染者；合并惡性腫瘤者；先天性氣管畸形者；合并嚴重肺部感染者。

1.2 方法

1.2.1 RMPP 患兒治療方法

患兒口服阿奇霉素片（規(guī)格：0.5 g(50 萬單位)，輝瑞制藥有限公司，國藥準字：H10960168），每天0.5 g，Qd；甲潑尼龍片（規(guī)格：4 mg×30 s，Pfizer Italia S.r.l.，批準文號：H20150245）每天4 mg，Qd。

1.2.2 PB 診斷標準及分組方法

支氣管鏡（莎益博系統(tǒng)株式會社，國械注進：20172216320）檢查，呼吸道黏膜充血、水腫及粘液性分泌物增多，支氣管部分管腔被痰栓堵塞，通過灌洗、吸引及活檢鉗（奧林巴斯醫(yī)療株式會社，國械注進：20152021037）取出后浸與9 g·L-1 鹽水中，呈現(xiàn)“樹枝樣”質(zhì)韌塑性物改變即為PB。所有患兒均接受支氣管鏡檢查，將符合上述診斷標準的患兒納入發(fā)生組，剩余患者納入未發(fā)生組。

1.2.3 基線資料

記錄患兒性別（男、女）、年齡；記錄患兒臨床癥狀，包括咳嗽（有、無）、喘息（有、無）、熱程（≥10 d，＜10 d）、呼吸急促（有、無）、肺部啰音（有、無）、過敏史（有、無）；清晨取所有患兒空腹靜脈血5 mL，使用臺式低速離心機TDZ5-WS（湖南湘智，湘長械備：20140072 號）離心取上清夜，轉(zhuǎn)速3000 rpm，離心15 min，離心半徑6 cm，-20℃保存待檢，使用型號為BD FACSVia流式細胞儀（碧迪醫(yī)療器械（上海）有限公司，國械注進：20172402482）檢測患兒白細胞計數(shù)（WBC），使用全自動生化分析儀HumaStar 600（德國胡曼生化診斷有限責任公司，國械注進：20172406381）檢測患兒乳酸脫氫酶（LDH）及C反應蛋白（CRP）水平。

1.3 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)使用SPSS23.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗；采用Longistic 回歸分析RMPP 患兒發(fā)生PB 的影響因素。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 RMPP 患兒PB 發(fā)生情況

RMPP 患兒均接受支氣管鏡檢查，確診22 例發(fā)生PB，發(fā)生率20.95%（22/105），納入發(fā)生組，其余83 例（79.05%）患兒納入未發(fā)生組。

2.2 RMPP 患兒發(fā)生PB 的單因素分析

經(jīng)初步單因素分析結(jié)果顯示，發(fā)生PB 與年齡、性別、咳嗽、喘息、呼吸急促、肺部啰音、過敏史、WBC 水平無關(guān)，但熱程、LDH、CRP 均可能是RMPP 患者發(fā)生PB 的影響因素（P＜0.05）。見表1。

2.3 RMPP 患兒發(fā)生PB 的多因素分析

將表1 中比較結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學意義的因素[CRP、LDH、熱程（“1”=≥10 d、“0”=＜10 d）]納入自變量并為其賦值，將RMPP 患兒是否發(fā)生PB 作為因變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生），經(jīng)多項logistic 回歸分析結(jié)果得出，熱程≥10 d 與CRP、LDH 高表達均是影響RMPP 患兒發(fā)生PB的危險因素（OR＞1，P＜0.05）。見表2。

表1 RMPP 患兒發(fā)生PB 的單因素分析

表2 RMPP 患兒發(fā)生PB 的多因素分析

3 討論

PB 是RMPP 較為少見并發(fā)癥，是由于支氣管被內(nèi)生性異物部分或廣泛阻塞所導致的，發(fā)病機制尚未明確，但已成為RMPP 難以治療的重要原因。

本研究顯示，105 例RMPP 患兒確診22 例發(fā)生PB，發(fā)生率20.95%。經(jīng)多項logistic 回歸分析結(jié)果得出，熱程≥10d，CRP、LDH 高表達是影響RMPP 患兒發(fā)生PB 的危險因素。其原因可能在于：熱程≥10 d：熱程≥10 d 表明患兒病情較為嚴重，感染程度與炎性反應較為嚴重，可導致大量多形核中性粒細胞聚集、降解，從而造成大量高聚合的多聚性細胞外DNA 被釋放，繼而形成大量高粘滯性物質(zhì)，造成PB[5]。因此臨床對于熱程較長患兒，在行RMPP 治療時應先進行支氣管鏡檢查確認是否發(fā)生PB，以防無效治療，導致患兒病情發(fā)展。CRP 高表達：CRP 屬于臨床常用炎癥指標，當機體出現(xiàn)感染或炎性損傷時，CRP 水平可迅速升高，CRP 水平越高患兒炎癥反應越嚴重，氣道局部炎癥反應可導致氣道黏膜出現(xiàn)彌漫性充血與水腫，并導致分泌物增多，繼而誘發(fā)PB[6]。因此，合理高效的抗炎治療對預防或控制PB 有重要意義。LDH 高表達：LDH 是糖酵解過程中重要的調(diào)節(jié)酶，廣泛存在于心臟、骨骼肌、肺臟等組織中，當肺組織缺氧壞死時導致細胞膜通透性增加，從而促使LDH被大量釋放至血液[7]。

綜上所述，熱程≥10 d，CRP、LDH 高表達均可能增加RMPP 患兒發(fā)生PB 風險。