姚積龍 劉志歡 柳曉詠

（1.江西醫(yī)學高等?？茖W校外科教研室，江西 上饒 334000；2.江西醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院普外科，江西 上饒 334000）

骨關節(jié)炎主要是由于創(chuàng)傷或者勞損導致的、以關節(jié)軟骨退行性改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)、以軟骨增生和骨化為主要病理變化的一種關節(jié)炎，可導致關節(jié)部位出現(xiàn)疼痛以及活動障礙。臨床包括原發(fā)性骨關節(jié)炎和繼發(fā)性骨關節(jié)炎兩大類型。骨關節(jié)炎患者踝關節(jié)部位出現(xiàn)反復磨損可導致踝關節(jié)軟骨面的損傷，后期引起軟骨的剝脫以及關節(jié)內(nèi)部軟骨骨性增生。目前主要采用理療、藥物等保守物理治療和手術方法對該病進行治療[1]。由于患者代謝以及骨質密集程度隨著年齡增加而降低，關節(jié)軟骨損傷后對力的吸收作用降低，關節(jié)骨端磨損加大，關節(jié)損傷、退變會進行性加重，表現(xiàn)為疼痛、骨質增生和骨贅形成?；颊咭虺惺茌^大的痛苦而無法參與到正常的生活活動中。有研究表明，采取關節(jié)鏡手術可徹底清除患者踝關節(jié)中的粘連、滑膜、瘢痕組織,可有效避免患病關節(jié)病變累及四周神經(jīng)、軟組織及血管；再者，置入關節(jié)鏡可觀察到患者踝關節(jié)中所有部位，可有效放大各個部位的圖像,提高踝關節(jié)的觀測準確率，術后恢復更快，預后更好[2]?；诖?，本文旨在研究對比關節(jié)鏡微創(chuàng)、常規(guī)開放手術治療對踝關節(jié)骨折術后繼發(fā)骨性關節(jié)炎患者臨床療效、足踝功能及并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2021 年1 月于江西醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院接受治療的114 例踝關節(jié)骨折患者為研究對象。納入標準：臨床資料完整；患者及家屬均知情實驗目的并簽署自愿同意書；經(jīng)臨床檢查符合骨關節(jié)炎診斷標準[3]。排除標準：合并惡性腫瘤；血小板合成功能障礙；不滿足手術指征；精神障礙者；治療依從性差；合并類風濕。所有患者根據(jù)治療方法不同分為觀察組（n=60）和對照組（n=54）。其中觀察組男25例，女35 例；年齡30～50 歲，平均45.22±4.56 歲；病程2 個月～24 月，平均5.45±1.12 月；發(fā)病部位：左踝32 例、右踝28 例。對照組男24 例，女30例；年齡30～48 歲，平均45.88±4.98 歲；病程3個月～24 月，平均5.89±1.35 月；發(fā)病部位：左踝28 例、右踝26 例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

術前準備：兩組均于術前進行踝關節(jié)屈伸等功能訓練，做好個人衛(wèi)生，用沐浴露、肥皂水清洗局部皮膚并進行全身檢查，檢查手術切口周圍沒有皮膚破損、感染等。兩組均采用硬脊膜外麻醉，取仰臥位。

對照組采取常規(guī)開放手術治療，麻醉成功后定位骨折部位，以止血帶止血,根據(jù)患者的骨折情況在踝部制作切口，充分暴露手術視野，清潔患者的骨折端、骨碎片與軟骨碎片，充分暴露外踝并進行復位，內(nèi)踝骨折則采用螺絲釘固定，外踝骨折則采用鋼板外釘固定，后踝骨折則采用螺絲釘從后方向前方固定。術后給予石膏固定，保證外固定物干凈整潔。

觀察組采用關節(jié)鏡微創(chuàng)手術治療：于踝關節(jié)前方、脛前肌內(nèi)側及外側關節(jié)腱處，將穿刺針刺入踝關節(jié)囊，注入0.9% 氯化鈉溶液30 mL，使關節(jié)囊膨起，手術刀在針頭原位切開皮膚，用血管鉗分開皮下組織，到關節(jié)囊外壁。將穿刺針刺入關節(jié)囊內(nèi)，連接進水管，使關節(jié)囊進一步腫脹，在隆起部，腓骨第三肌外側做切口，用套管針穿入關節(jié)腔內(nèi)，并行進一步進行觀察，摘除游離體、修整軟骨平面等。仔細探查病變部位并進行治療，處理完畢后沖洗并排空腔內(nèi)積液，逐層縫合止血。

比較兩組患者的臨床療效、手術后3 個月后的患者踝足功能、以及并發(fā)癥率。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效[4]

療效評價標準：療效評價標準：顯效：患者踝足功能明顯好轉；有效：患者的踝足功能趨于好轉；無效：患者的踝足功能沒有變化。

1.3.2 踝足功能

患者踝足功能通過AOFAS 的踝-后足指數(shù)評分（American orthopedic foot and ankle society）和Mcguire(1979)踝關節(jié)功能評分進行評價。AOFAS的踝-后足指數(shù)評分包括6 個方面，總分為100 分，指數(shù)評分越高踝足功能越優(yōu)[5]。Mazur 踝關節(jié)評價分級系統(tǒng)：92 分及以上無關節(jié)腫痛及功能障礙、步態(tài)正常。87～92 分時踝關節(jié)輕微腫痛，步態(tài)正常，活動度較高；65～86 分時活動時疼痛，活動度低；<65 分時行走或靜息痛。分數(shù)越高，代表踝足功能越好[6]。

1.3.3 并發(fā)癥率

觀察并記錄患者住院期間的并發(fā)癥，包括感染、皮下血腫和皮膚麻木，并計算并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察者的臨床治療有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 對比兩組臨床療效（例（%））

2.2 兩組手術前后踝足功能比較

兩組手術后AOFAS 踝-后足指數(shù)評分和Mcguire 踝關節(jié)功能評分較術前均上升，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 對比兩組手術前后踝足功能（）

表2 對比兩組手術前后踝足功能（）

注：與治療前相比，aP＜0.05；與對照組相比，bP＜0.05。

2.3 兩組并發(fā)癥率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率3.33%（2/60），其中皮下血腫2 例；對照組并發(fā)癥發(fā)生率9.25%（5/54），其中感染1 例，皮下血腫2 例及皮膚麻木2 例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05）。

3 討論

隨著老齡化社會的到來，骨關節(jié)炎逐漸成為老年多發(fā)病之一[7]。關節(jié)鏡手術使用組織鏡探查不僅可以處理滑膜、關節(jié)軟骨損傷等還可在術中及時發(fā)現(xiàn)病變并處理軟組織損傷。采用關節(jié)鏡進行踝關節(jié)清理去除增生滑膜及骨贅可很好的改善關節(jié)功能，如有周圍韌帶如跟腓韌帶、距腓韌帶、三角韌帶、距跟骨間韌帶等損傷可進行同時重建修復。

本組研究數(shù)據(jù)結果顯示：觀察組臨床治療有效率明顯高于對照組，兩組手術后AOFAS 踝-后足指數(shù)評分和Mcguire 踝關節(jié)功能評分均上升，與既往崔銀江等研究結果一致[8]。這提示，關節(jié)鏡下微創(chuàng)手術治療利于促進踝關節(jié)骨折術后繼發(fā)骨性關節(jié)炎患者術后踝關節(jié)功能點的恢復?？紤]原因為：踝關節(jié)周圍較其他關節(jié)肌肉組織少,靠近皮膚較近,可為微創(chuàng)手術的實施提供有利條件；同時,關節(jié)鏡作為微創(chuàng)診療器械,可在微小創(chuàng)口下進入患處得到清晰、全面的骨折處相關信息,為手術進行提供有效指導,并在良好視野下進行手術操作；此外關節(jié)沖洗術通過對關節(jié)腔進行反復沖洗，可以減少關節(jié)腔內(nèi)過量滑液的聚集，從而緩解疼痛和腫脹等癥狀。而關節(jié)游離體摘除術，通過鏡下摘除脫落的軟骨碎片、增生壓迫的骨贅和滑膜等，可減少關節(jié)的刺激性癥狀和無菌性炎癥，減緩關節(jié)炎的進展速度。此外，常規(guī)開放手術效果固然尚可,但手術創(chuàng)傷大、出血量多、術中骨折處及周圍軟組織的暴露時間長,容易增加感染機率,且開放手術會對骨折處骨膜血運及軟組織等造成破壞,不利于骨折處血液循環(huán),導致愈合延遲,延長下床活動時間,不利于踝關節(jié)功能恢復。而本研究數(shù)據(jù)顯示觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組人家稍高，但比較無差異可能與樣本含量過少有關。

綜上所述，關節(jié)鏡微創(chuàng)治療踝關節(jié)骨折術后繼發(fā)骨性關節(jié)炎療效確切、有利于改善踝足功能，值得臨床推廣應用。