馬舒君 張芙蓉 陶蘇江 余永濤 王英

(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，上海 200433)

1 資料與方法

1.1 病例資料

本研究納入自2010年10月至2020年5月在我院診治，并由我科給予治療意見(jiàn)的2例繼發(fā)于血液系統(tǒng)惡性疾病的鼻腦型毛霉病患者。

病例1,男，63歲，因“乏力半月，血尿1周伴發(fā)熱3天”入院。患者2010年10月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力，血尿，伴發(fā)熱，血常規(guī)提示三系低，骨髓象示有核細(xì)胞增生活躍，早幼粒細(xì)胞異常增生占95%，POX強(qiáng)陽(yáng)性，診斷急性早幼粒細(xì)胞白血病。入院后予患者維A酸+砷劑誘導(dǎo)化療，住院2周后出現(xiàn)左側(cè)鼻腔黑痂，進(jìn)展迅速，伴疼痛(見(jiàn)圖1)。于病灶處取材進(jìn)行真菌鏡檢、培養(yǎng)，考慮毛霉可能大，給予伊曲康唑+兩性霉素B靜滴抗真菌治療。同時(shí)復(fù)查血常規(guī)、骨髓涂片，血象及骨髓象提示異常幼粒細(xì)胞較前減少。10月23日真菌培養(yǎng)提示毛霉感染，見(jiàn)圖2。10月30日皮損繼續(xù)擴(kuò)大，雙側(cè)鼻竇、眼眶壓痛(+)，頸部出現(xiàn)皮膚潰瘍，提示毛霉發(fā)生擴(kuò)散。診斷鼻腦型毛霉病。兩性霉素B逐漸增至30 mg/d靜滴，同時(shí)給予鼻部5 mg/100 mL兩性霉素B濕敷。11月2日皮損暫停擴(kuò)張。11月22日，患者血液病病情基本控制，鼻部病灶經(jīng)會(huì)診后，于第二日行局部清創(chuàng)術(shù)，手術(shù)順利，切除組織送病理活檢，病理結(jié)果示：(鼻)送檢組織可見(jiàn)少量真菌孢子，符合真菌感染，見(jiàn)圖3。術(shù)后1周，患者陷入深昏迷，出現(xiàn)抽搐、持續(xù)高熱(波動(dòng)于39～40℃)，心率110次/分，呼吸減慢、血壓下降，考慮顱內(nèi)出血，告知家屬病情后停止救治措施，于11月30日宣告死亡。

病例2,女，26歲，因“鼻部黑痂伴分泌物1個(gè)月”于2020年5月11日入院，1個(gè)月前患者因?qū)m外孕行MTX肌注治療1 d后出現(xiàn)發(fā)熱、三系下降，2 d后鼻部發(fā)黑(見(jiàn)圖4)，遂于外院以激素、丙種球蛋白、升白藥物等治療。分泌物培養(yǎng)示根霉(未見(jiàn)報(bào)告)。外院先后伏立康唑、卡泊芬凈靜滴無(wú)效，改兩性霉素B靜滴及泊沙康唑混懸液口服治療。來(lái)我院后行分泌物鏡檢+培養(yǎng)，提示根霉，見(jiàn)圖5、6，診斷鼻腦型毛霉病。予兩性霉素B 25 mg/d，泊沙康唑混懸液10 mL 2次/日 口服治療。外用10 mg/100 mL兩性霉素B紗布填塞1個(gè)月后分泌物真菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，遂行手術(shù)切除黑痂，見(jiàn)圖7，切除組織培養(yǎng)出根霉，經(jīng)分子生物學(xué)測(cè)序及BLAST比對(duì)確定臨床菌株為小孢根霉。組織活檢病理示：送檢組織可見(jiàn)大片壞死，其中夾雜少量真菌菌絲及孢子，符合真菌感染，見(jiàn)圖8。繼續(xù)口服泊沙康唑片，外用兩性霉素B濕敷1個(gè)月后分泌物真菌學(xué)檢查均陰性，口服泊沙康唑片1個(gè)半月后停藥，半個(gè)月后停止兩性霉素B濕敷。隨訪至2021年5月，患者血常規(guī)恢復(fù)正常并行面部重建手術(shù)。

圖1 (病例1)左側(cè)鼻部、人中黑痂，界清，左側(cè)鼻翼部分缺失 圖2 分泌物涂片示粗大無(wú)分隔菌絲，菌絲體末端有包囊梗。提示毛霉屬(KOH,×400) 圖3 切除組織中查見(jiàn)孢子(PAS，×400) 圖4 (病例2)左側(cè)鼻部黑痂，較厚，邊界清，呈碟狀翹起，并延至鼻腔(2020年5月12日) 圖5 沙堡弱培養(yǎng)基， 25℃及37℃菌落形態(tài) 圖6 小培養(yǎng)棉蘭染色，鏡下所見(jiàn)菌株形態(tài)(×400) 圖7 清創(chuàng)術(shù)后，左側(cè)鼻翼部分缺如，鼻小柱缺失，上顎部分骨質(zhì)結(jié)構(gòu)暴露(2020年6月15日) 圖8 送檢組織可見(jiàn)大片壞死，夾雜少量真菌菌絲及孢子(HE，×400)

2例患者均出現(xiàn)了類似皮損，表現(xiàn)為黑色焦痂，伴壓痛，邊緣可見(jiàn)膿性分泌物。第1例患者毛霉病經(jīng)過(guò)兩性霉素B靜滴+伊曲康唑靜滴+兩性霉素B濕敷治療，病情初步控制，未獲得真菌培養(yǎng)陰性結(jié)果即行外科手術(shù)切除病灶，未能控制術(shù)后并發(fā)癥死亡。另1例患者經(jīng)過(guò)兩性霉素B靜滴+泊沙康唑口服+兩性霉素B濕敷治療，分泌物培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后進(jìn)行外科手術(shù)切除病灶，隨訪患者存活。

1.2 方法

將2例患者的一般資料、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療用藥及預(yù)后進(jìn)行分析。通過(guò)PubMed 數(shù)據(jù)庫(kù)、百度學(xué)術(shù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)輸入關(guān)鍵詞“鼻腦型毛霉病”“手術(shù)”“rhinocerebral mucormycosis” “surgery”，收集國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)(見(jiàn)表1)進(jìn)行回顧性分析。

表1 鼻腦型毛霉病病例復(fù)習(xí)

2 結(jié) 果

2例患者均有血液系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)，在宿主免疫抑制的情況下出現(xiàn)了毛霉的感染，臨床醫(yī)生及時(shí)明確診斷并給予抗真菌聯(lián)合治療，但最終僅50%的治愈率非常不盡人意。回顧2例患者的治療，我們采用手術(shù)結(jié)合兩性霉素B及控制原發(fā)病的一線治療方案，還增加了兩性霉素B濕敷的局部治療手段；可以看到適宜濃度外用兩性霉素B可以加快皮膚毛霉感染的清除速度，為我們爭(zhēng)取更多的治療時(shí)間；手術(shù)切除病灶之前病例1未獲得分泌物培養(yǎng)陰性結(jié)果，而病例2堅(jiān)持治療到轉(zhuǎn)陰后手術(shù)，預(yù)后截然不同。術(shù)后從病灶處切除的組織仍培養(yǎng)出活力較強(qiáng)的毛霉，其隱匿在壞死的皮膚、組織下，不斷侵蝕血管，甚至向深部組織播散，這可能是此類患者預(yù)后不佳的重要原因之一。

匯總國(guó)內(nèi)外檢索文獻(xiàn)可見(jiàn)，在61例鼻腦型毛霉病患者中，剔除僅手術(shù)、兩性霉素B及未治療病例，共52例患者接受了兩性霉素B及外科手術(shù)聯(lián)合治療，死亡率仍可達(dá)55.8%。同時(shí)，我們注意到，患有糖尿病的病例36例，占總病例數(shù)的69.2%；據(jù)此我們認(rèn)為，鼻腦型毛霉病的主要危險(xiǎn)因素是未受控制的糖尿病，其次是血液系統(tǒng)疾病以及實(shí)體器官移植。在報(bào)告的大多數(shù)病例中，患者最初被診斷為軟組織感染、鼻竇炎，可見(jiàn)毛霉病經(jīng)常被誤診；如能及早明確診斷，及時(shí)用藥，對(duì)于鼻腦型毛霉病患者可能有所幫助。

3 討 論

我們?cè)谂R床上救治的這2例鼻腦型毛霉病患者在采用了系統(tǒng)、外用抗真菌藥及手術(shù)三聯(lián)治療后雖然較之僅系統(tǒng)用藥聯(lián)合手術(shù)的二聯(lián)療法提高了生存率，但仍有很高致死率。我們通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn)高致死率的鼻腦型毛霉病的危險(xiǎn)因素與未受控制的糖尿病及血液系統(tǒng)疾病、實(shí)體器官移植密切相關(guān)，與早期誤診也有關(guān)，因此我們?cè)噲D從毛霉相關(guān)致病機(jī)理來(lái)解釋這一結(jié)果。

毛霉廣泛存在于自然界中，主要是土壤及腐敗的植物中，但一般不致病。臨床常見(jiàn)的包括根霉屬及毛霉屬，它具有先天耐熱性，生長(zhǎng)迅速，能攝取宿主體內(nèi)的鐵來(lái)增殖[13]，可以下調(diào)宿主病原識(shí)別、免疫防御和組織修復(fù)相關(guān)的防御基因[14]；抑制干擾素的表達(dá)[15]；同時(shí)菌株基因不斷復(fù)制進(jìn)化，導(dǎo)致細(xì)胞壁合成酶家族擴(kuò)大，毒力增強(qiáng)[16]。毛霉病的進(jìn)展需要將孢子接種到宿主組織中，避開(kāi)巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的吞噬并發(fā)芽成菌絲；利用宿主條件促進(jìn)其生長(zhǎng)和毒力形成；通過(guò)特定的受體附著在血管內(nèi)皮上，隨后引起內(nèi)吞和內(nèi)皮損傷；引發(fā)出血、血栓形成和組織壞死；最終進(jìn)入血液循環(huán)導(dǎo)致多器官受累的系統(tǒng)性疾病。同時(shí)，毛霉對(duì)大多數(shù)有效抗真菌藥物具有固有耐藥性[17]。

毛霉通常由呼吸道吸入或直接接種于損傷的皮膚進(jìn)入宿主體內(nèi)，并通過(guò)附著在細(xì)胞外基質(zhì)蛋白和/或黏附在內(nèi)皮細(xì)胞上來(lái)感染宿主[18-19]。這離不開(kāi)孢子衣同源蛋白(spore coat homolog, CotH)的作用，它是毛霉的特異蛋白[20-21]，作為配體與宿主內(nèi)皮受體葡萄糖調(diào)節(jié)蛋白(glucose regulated protein，GRP78)結(jié)合并介導(dǎo)真菌的內(nèi)吞[19-20]。當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞暴露于酸中毒(糖尿病酮癥酸中毒)和高糖、高鐵的環(huán)境時(shí)，GRP78的表達(dá)顯著增強(qiáng)[19, 21]，CotH在真菌表面的表達(dá)隨之增加，這可能是“毛霉病的主要危險(xiǎn)因素是未受控制的糖尿病”的發(fā)病機(jī)理之一，這也成為我們擎制毛霉的靶點(diǎn)，已有研究發(fā)現(xiàn)使用抗GRP78抗體或抗CotH抗體幾乎可以完全阻斷米根霉對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的侵襲[19]。

宿主通過(guò)皮膚和呼吸道黏膜等物理屏障、幫助免疫效應(yīng)細(xì)胞識(shí)別的補(bǔ)體蛋白以及免疫效應(yīng)細(xì)胞本身組成的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)來(lái)對(duì)抗毛霉的入侵。中性粒細(xì)胞是固有免疫系統(tǒng)的第一道防線，有研究發(fā)現(xiàn)在高血糖和酮癥酸中毒的情況下，中性粒細(xì)胞向菌絲部位的遷移減緩，真菌孢子萌發(fā)早，感染擴(kuò)散范圍更廣[22]。這也提示糖尿病是毛霉病的風(fēng)險(xiǎn)因素之一。López等[23]發(fā)現(xiàn)巨噬細(xì)胞IL-1β、TNF-α、IL-22的mRNA表達(dá)水平隨毛霉孢子萌發(fā)和入侵而升高；Levitz等[24]發(fā)現(xiàn)孢子的膨脹和代謝活動(dòng)越強(qiáng)，巨噬細(xì)胞對(duì)它們的效力就越強(qiáng)，卻很難殺傷休眠的孢囊孢子。體外研究表明，和巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞類似，樹(shù)突狀細(xì)胞(dendritic cells,DC)、NK的反應(yīng)在毛霉目孢囊孢子萌發(fā)的不同階段明顯不同，米根霉孢子不會(huì)導(dǎo)致DC細(xì)胞活化，其菌絲卻能誘導(dǎo)DC細(xì)胞強(qiáng)烈釋放IL-23及TNF-α[14, 25-27]。這一獨(dú)特的免疫逃逸機(jī)制，可以解釋毛霉不易被早期發(fā)現(xiàn)且后期即使壞死組織不再擴(kuò)大甚至已形成焦痂仍可死灰復(fù)燃的現(xiàn)象。同時(shí)，與正常免疫相比，免疫抑制狀態(tài)下宿主巨噬細(xì)胞吞噬毛霉的活性明顯減弱[28-29]，顯著增加了死亡率，那么患有血液系統(tǒng)疾病、實(shí)體器官移植患者的高死亡率就不難解釋了。

毛霉病在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率逐漸增高，在新冠病毒疫情影響下，印度報(bào)道的大規(guī)模感染病例為大家所關(guān)注，但目前仍沒(méi)有高效低毒的治療方法。如我們之前文獻(xiàn)復(fù)習(xí)所見(jiàn)，毛霉具有固有耐藥性，常規(guī)的抗真菌藥物如氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈等對(duì)其均無(wú)效。因此，指南[17]推薦的藥物一線治療首選為兩性霉素B脂質(zhì)體(BⅡ)，維持治療為泊沙康唑(CⅢ)。而鼻腦型毛霉病預(yù)后通常不佳，一方面是誤診，早期表現(xiàn)因僅為鼻竇炎、眼部疼痛或皮膚紅斑而耽誤治療時(shí)機(jī)；另一方面則是抗真菌單一療法(AMB)對(duì)于毛霉病的治療可能是無(wú)效的，而手術(shù)切除壞死及鄰近組織往往是成功治療的必要條件[30-31]。我們匯報(bào)的2例患者感染毛霉可能由呼吸道吸入引起，在嚴(yán)重粒缺免疫抑制的情況下發(fā)展為鼻腦型，臨床表現(xiàn)為鼻、唇部甚至延及深部的皮膚糜爛、潰瘍、壞死、結(jié)痂；病理表現(xiàn)為侵蝕阻塞血管、導(dǎo)致組織壞死或梗死，形成表面焦痂，內(nèi)里不斷向深部侵蝕的現(xiàn)象。由于人類固有免疫網(wǎng)絡(luò)很難監(jiān)測(cè)到毛霉孢子或殺傷休眠的孢子，而系統(tǒng)用藥很難到達(dá)病變組織中心，因此靜滴兩性霉素B治療效果不理想，短時(shí)間內(nèi)僅能限制病灶擴(kuò)大，且大部分患者不能耐受長(zhǎng)期用藥的不良反應(yīng)。2例患者我們均在積極治療原發(fā)病基礎(chǔ)上，采用手術(shù)結(jié)合內(nèi)、外聯(lián)用兩性霉素B的三聯(lián)方案，這也是ECIL-6推薦的AⅡ級(jí)別方案，這個(gè)方案的死亡率較之文獻(xiàn)復(fù)習(xí)中僅接受兩性霉素B及外科手術(shù)二聯(lián)方案的55.8%有所降低。我們采用局部濕敷兩性霉素B后病灶分泌物較短時(shí)間內(nèi)明顯減少，并因此清除了壞死組織周邊休眠的孢子，為盡早在手術(shù)切緣處清除毛霉，避免術(shù)后死灰復(fù)燃提供了條件。與第1例患者治療失敗相比，第2例患者堅(jiān)持抗真菌治療直至獲得分泌物培養(yǎng)陰性結(jié)果才行手術(shù)也是獲得成功救治的關(guān)鍵，在分泌物培養(yǎng)未轉(zhuǎn)陰的情況下就行手術(shù)切除，即使皮疹形成焦痂不再擴(kuò)大，也有可能出現(xiàn)痂下血管被隱匿的毛霉侵蝕后大出血的情況。從上述患者得到的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)警示我們：手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇尤為重要；盡可能控制患者基礎(chǔ)疾病，保證充足的時(shí)間治療皮膚感染，待皮損邊緣沒(méi)有活動(dòng)病灶，培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時(shí)再進(jìn)行手術(shù)，患者死亡率會(huì)有明顯降低。

近年來(lái)，人們對(duì)免疫反應(yīng)的內(nèi)在機(jī)制有了更深入的了解，免疫反應(yīng)在宿主對(duì)毛霉的防御中起著重要作用，進(jìn)一步了解宿主防御機(jī)制有望改善毛霉病的預(yù)后，期待輔以免疫相關(guān)靶向治療將會(huì)取得更高的生存率。