張春林

【中圖分類號】 R541.6+3 【文獻標識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）07--01

過敏反應(yīng)是免疫球蛋白E（IgE）介導的I型變態(tài) 反應(yīng)。主要病理改變是全身血管擴張、通透性增強，平滑肌痙攣，導致喉頭水腫、支氣管痙攣、肺水腫。最常見的臨床表現(xiàn)是胸悶氣憋、面色蒼白、呼吸困難、四肢厥冷。在臨床中一旦發(fā)生，需積極處置。頭孢曲松鈉是一種β-內(nèi)酰胺類抗生素，屬于第三代頭孢菌素，對腸桿菌科細菌具有強大活性，對流感嗜血桿菌、淋病奈瑟菌和腦膜炎奈瑟菌有較強抗菌作用，對溶血性鏈球菌和肺炎球菌亦有良好作用。由于上述藥理特性被廣泛用于臨床之中。據(jù)筆者觀察，該藥物尤其被一些診所及基層社區(qū)醫(yī)生所喜愛。但該藥物出現(xiàn)的嚴重過敏反應(yīng)卻鮮有報道。近來我科收治了一例頭孢曲松鈉嚴重過敏反應(yīng)并急性肺水腫的患者。通過積極治療后好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)就病例與相關(guān)思考進行討論，從而加深對此類藥物以及重癥過敏反應(yīng)的認識。

1. 病歷資料

患者，女性，47歲，當?shù)卦\所因治療其泌尿道感染給予頭孢曲松鈉靜滴抗感染，在輸注頭孢曲松鈉過程中出現(xiàn)皮膚瘙癢，繼而胸悶、胸痛，以胸骨后為主，持續(xù)性，伴口唇紫紺，有惡心、嘔吐，同時咳嗽、咯血性痰（含少許血塊）數(shù)口，稍有黑朦，短暫不能言語、四肢乏力不能活動，診所醫(yī)生給予腎上腺素1mg及地塞米松注射液20mg靜注后患者胸悶減輕，肢體可以活動，但仍感胸悶，后轉(zhuǎn)我院就診，入我院急診時查體：指脈氧飽和度84%，體溫 35.2℃，心率80次/min，呼吸16次/min，血壓88/50 mmHg。精神差，四肢濕冷，神志清楚，瞳孔等大等圓，口唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，可聞及細濕性啰音，心電圖提示v2v3v4導聯(lián)ST段壓低，胸部CT提示兩肺散在斑片狀磨玻璃影，呈蝶翼狀，血常規(guī)提示白細胞27.1X10*9/L，急診綜合生化：肌酐71umol/L，血鉀2.8mmol/L，血漿D二聚體3.85ug/ml，心梗三項均陰性，急診給予面罩吸氧（5L/min），甲強龍40mg抗過敏、補鉀、呋塞米利尿等處理后患者胸悶咳嗽減輕，但仍有痰中帶血少許，收住入院，入院后測血氣分析PaO2207mmhg，PCO240mmhg，乳酸2.0mmol/L，其中氧分壓由于給予高濃度吸氧而增高，繼續(xù)給予甲強龍40mg靜滴q12h，呋塞米20mg靜注qd，多索茶堿0.2靜滴q12h，入院第二日NT-proBNP2900pg/ml，3天后復查胸部CT提示可以看到兩肺絕大部分滲出影均有吸收，停用靜脈激素，霧化吸入布地奈德等藥物對癥處理，患者痰中帶血量逐漸減少消失，鞏固治療數(shù)日后辦理出院。第二日復查心電圖提示v2v3v4導聯(lián)ST段恢復至等電位線，但I、avl導聯(lián)T波倒置，出院前復查心電圖I、avl導聯(lián)T波變直立，胸導聯(lián)ST-T也無異常改變，NT-proBNP106pg/ml。入院第三天檢查心臟彩超提示靜息狀態(tài)下超聲心動圖未見明顯異常，其中EF值達到0.72。

2.討論

臨床上通常將APE分為心源性肺水腫（cardio— genic pulmonary edema，cPE）和非心源性肺水腫（ noncardiogenic pulmonary edema，NcPE）兩大類¨引，二者臨床表現(xiàn)相似，但發(fā)病機制卻并不相同，對其深刻認識十分重要。該患者無心臟基礎(chǔ)疾病，補液量不到250ml，是屬于嚴重過敏導致的急性非心源性肺水腫，搶救的關(guān)鍵是去除過敏原，抗過敏、抗休克、糾正低氧血癥是關(guān)鍵。臨床上常把急性肺水腫分為5期： I期：細胞水腫臨床表現(xiàn)輕微，常有煩躁、失眠、 心慌、血壓升高等。Ⅱ期：間質(zhì)性肺水腫有胸悶、陣發(fā)性呼吸困難、呼吸淺快、時而端坐呼吸、面色蒼白、脈速。肺部無濕啰音，此時血氣分析示PaO2：與PCO2：可輕度降低。 Ⅲ期：肺泡性肺水腫由于液體進入肺泡使通氣功能與換氣功能發(fā)生障礙。病人表現(xiàn)為重度呼吸困難、紫紺、濕冷、大汗、咯大量粉紅色泡沫樣痰。肺部可聞及廣泛的濕性啰音，濕啰音隨體位改變，坐位與站位以中下肺部明顯，仰臥位時背部明顯。血氣分析示PaO2：顯著下降，PCO2：也大都降低。 Ⅳ期：休克由于肺水腫繼續(xù)發(fā)展、液體的繼續(xù)外滲，更加重了低氧血癥與血容量的減少，同時使心臟收縮無力，引起呼吸循環(huán)的障礙，產(chǎn)生心源性休克。V期：終末期未能及時搶救休克，或其他治療不當，最后導致呼吸循環(huán)衰竭而死亡。本文中該患者處于Ⅲ期向Ⅳ期的演變過程中，在積極的醫(yī)療手段干預下，未進一步進展為V期。下表是患者住院期間部分重要指標的變化情況。

搶救過敏性休克的治療原則：①腎上腺素是首選藥物，但不能應(yīng)用心肺復蘇的劑量（如1 mg，iv）來搶救過敏性休克，因為心肺復蘇是驟停心律，而變態(tài)反應(yīng)有灌注心律。一般推薦肌內(nèi)注射0.3-0.5mg，肌注部位為大腿中部外側(cè)。②明確一線用藥和二線治療，吸氧、輸液和腎上腺素是一線治療;而糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物等是二線用藥。③力爭現(xiàn)場搶救。因為過敏性休克是閃電般的過程，發(fā)病急且兇險，但治療后緩解也很快，故一些做過大樣本綜述的藥理專家均強調(diào)應(yīng)立即現(xiàn)場搶救，不宜轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。本文中的案例因為合并了急性肺水腫，變得更為復雜且嚴重，在急救處理之后的后期治療也尤為重要。

參考文獻：

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