作者簡介：俸云菊（1985.09），女，瑤族，籍貫：廣西恭城縣，本科，主管護師，研究方向：內科護理學

摘要：目的：探討患者病情表格式記錄單在血液內科臨床護理實習中的應用效果。方法：選擇2021年7月至2022年4月在我院血液內科接受治療的血液系統(tǒng)疾病患者280例，應用隨機數表法將患者分為觀察組和對照組，觀察組140例患者應用病情表格式記錄單記錄其病情，對照組140例患者應用普通記錄單記錄其病情。對比兩組護理人員處理的及時性有效性;對比兩組患者的不良事件發(fā)生率與護理滿意度。結果：觀察組護理人員的有效性、及時性（100%）（100%）顯著高于對照組（46.43%）（23.81%），差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。對照組患者不良事件發(fā)生率低于觀察組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組護理滿意（93.79±4.57）分高于對照組（74.17±5.02），差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：血液內科護理實習人員應用表格式記錄單記錄患者情況可以有效提升護理人員的有效觀察性，及時發(fā)現不良事件，從而提高護理滿意度，對避免護患糾紛的發(fā)生有顯著意義，值得推廣。

關鍵詞：患者病情 表格式記錄單 血液內科 護理實習

【中圖分類號】 ?R47【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）13--01

隨著護理模式的逐漸創(chuàng)新，原有的病區(qū)護理記錄單，無論是書寫內容還是書寫格式，都無法直觀清楚的顯示患者的病情?；颊卟∏橛涗泦问怯涗浕颊叩牟∏閯討B(tài)及用藥情況，在患者的治療中起到重要作用[1]。血液內科收治的患者中貧血的患者在日?；顒又腥菀装l(fā)生眩暈至使患者摔倒;采用靜脈留置針輸注藥物時，如果發(fā)生藥液滲出，會對患者的皮膚、皮下組織造成嚴重的危害[2]。所以及時有效的觀察到患者的病情，更好的確保護理安全意義重大，我院血液內科選取280例患者，實習護理人員對其分別進行普通護理記錄單和患者病情表格式記錄單進行護理，進一步探析患者病情表格式記錄單的應用效果。具體如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2021年7月至2022年4月在我院血液內科接受治療的血液系統(tǒng)疾病患者280例，應用隨機數表法將分為觀察組和對照組，觀察組140例患者應用病情表格式記錄單記錄其病情，對照組140例患者應用普通記錄單記錄其病情。其中觀察組男性患者69例，女性患者71例，年齡30-60歲，平均年齡（43.77±5.01）歲，病程2-10年，平均病程（5.27±0.78）年，貧血患者83例，血小板低患者17例，化療患者40例。對照組男性患者72例，女性患者68例，年齡28-55歲，平均年齡（41.91±4.99）歲，病程3-8年，平均病程（5.04±0.67）年，貧血患者85例，血小板低患者19例，化療患者36例。全體患者及家屬均配合了解這項研究的目的及過程，在自愿的基礎上簽訂參與同意書，并且兩組患者年齡、性別、病程等基線資料無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可比。所有流程符合本院倫理標準及赫爾辛基宣言，此次研究以順利通過我院倫理委員會審核。

1.2方法

對照組填寫常規(guī)護理記錄單，詳細填寫患者病房號、姓名、年齡、主管醫(yī)生、病情等內容。

觀察組填寫患者病情表格式記錄單，在患者入院治療后，由責任護理人員記錄其整個護理過程，組別項目包括：一般資料床號、姓名、性別、年齡、主管醫(yī)生;病情第一診斷;主要病情包括臨床表現發(fā)熱、貧血、出血、頭暈、頭痛、飲食情況、睡眠情況、大小便情況、活動情況、ADL分值、有無留置針、有無跌倒情況、有無壓瘡風險;治療措施包括口服藥物治療，藥量及次數詳細注明，輸液治療包括輸注藥物及藥物禁忌等詳細注明;主要護理問題及措施;病情變化的觀察重點;潛在并發(fā)癥及預防措施包括預防患者感染需要患者戴口罩、注意個人衛(wèi)生，飯前飯后漱口、皮膚清潔、肛周按時護理，遵醫(yī)囑及時調整抗生素[3]。預防出血：不用牙簽剔牙、臥床休息，避免發(fā)生碰撞，觀察患者有無皮下出血，有無血便血尿，有無眼底出血，有無內臟出血，有無顱內出血，嚴重患者遵醫(yī)囑及時輸注血液制品。貧血患者應臥床休息，做好跌倒墜床防護，必要時遵醫(yī)囑輸注紅細胞。

1.3觀察指標

1.3.1比較兩組護理人員處理的有效性、及時性。

1.3.2比較兩組患者的不良事件發(fā)生率。

1.3.3比較兩組患者的護理滿意情況。采用我院血液內科自主研發(fā)的滿意度調查問卷，患者滿意包括護理人員態(tài)度、護理人員技術、按時巡視、耐心解答患者疑問等等20個問題，每題五分，分數越高說明對護理人員滿意度越高。

1.4統(tǒng)計學分析

在本研究中使用SPSS23.0版本的統(tǒng)計軟件作為數據分析軟件，一般資料中男女性別為計數資料，病情分類為計數資料，結果中護理人員的有效性、及時性為計數資料，結果中不良事件發(fā)生率為計數資料，計算出的數據以n（%）表示，并采用X2檢驗;一般資料中患者年齡、病程為計量資料，結果中護理滿意為計量資料，計量數據以平均值±標準差（x±s），采用t檢驗;以P<0.05表明差異在統(tǒng)計學上是顯著的。

2結果

2.1比較兩組護理人員處理的的有效性、及時性

觀察組護理人員處理的的有效性、及時性（100%）（100%）顯著高于對照組（46.43%）（23.81%），差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2比較兩組患者的不良事件發(fā)生率

對照組不良事件發(fā)生率38.57%顯著低于觀察組發(fā)生率3.57%，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3比較兩組患者的護理滿意情況

觀察組護理滿意（93.79±4.57）分高于對照組（74.17±5.02），差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3討論

3.1患者病情表格式記錄單是由責任護士進行記錄患者病情主要方式，它可以讓護理人員的工作直觀的體現出來，因為患者潛在的病情和現在發(fā)生的病情風險在記錄單上均有顯示，醫(yī)師關注的內容在記錄單上描述清晰可見，護理人員對患者的疾病具有熟悉的認知，對其由任何風險情況，如何避免風險發(fā)生，如果發(fā)生風險怎樣處理[4]。提升了護理人員的風險警示性、提升了護理安全的判斷力、提升了發(fā)生不良事件的處理能力。責任護理人員詳細的觀察患者病情，對其展開健康教育，并對患者和家屬取得配合的理解，在患者進行治療時讓其主動參與，增強患者的依從性，降低不遵醫(yī)囑行為。

3.2因為病情表格式記錄單也詳細記錄患者的生命體征、血液內科觀察的重點、常規(guī)護理項目記錄，所以護理人員及醫(yī)師可以通過表格式記錄單全方面直觀的看到患者的病情和護理人員的工作情況，避免發(fā)生反復記錄同種情況，即節(jié)約時間，又節(jié)約護理人員的人力資源[5]。同時通過直觀且清晰的表格式記錄單顯示，彌補了實習護理人員經驗不足、專業(yè)護理知識不足等缺點，使其對患者病情項目內容起到督促觀察，讓其順利有效的完成工作，提升工作質量與效率[6]。

3.2提高了護理人員的記錄質量，患者病情表格式記錄單可以使護理人員按照表格順序客觀的記錄患者的病情各項數據，直觀的體現患者病情的動態(tài)變化情況，并且對采取護理措施以后的數據進行效果評判，以此為治療、護理提供了可靠的根據，提升記錄質量[7]?；颊卟∏楸砀袷接涗泦未蟪潭鹊慕档土俗o理人員書寫錯誤率，同時也對護理人員的要求相應提高，提高護理人員自身的素養(yǎng)，熟悉的掌握護理方面的知識，準確的對患者病情加以概括，記錄格式相對簡單容易操作，降低書寫難度，提升合格率。

3.3對護理服務的提升意義顯著。隨著現階段我國對提升護理質量工作的逐步推進，護理安全已然成為護理人員工作中的重點，護理滿意度評分是對護理人員工作的評價標準。在我院血液內科的患者因其年齡在青壯年期間，家屬期望值相對較高，如果病情反復遷延不愈、治療費用過高，所以患者及家屬的心里容易產生壓力較大的情況，這一狀況就容易發(fā)生醫(yī)患、護患糾紛[8]。之前常規(guī)病情記錄單因其內容書寫不規(guī)范，非常容易發(fā)生漏寫患者病情信息的情況。患者病情表格式記錄單是護理人員及醫(yī)師查看患者病情的重要依據，同時也是護理人員及血液內科全體人員匯報工作的重點，是醫(yī)師、護理人員了解各個患者情況最方便的途徑。對于存在風險或者極易發(fā)生不良事件的患者增強病情觀察、加強健康教育。責任護理人員提高風險意識，對其采取有效措施，確保做到以防范為主，護理操作規(guī)范化，對于突發(fā)事件及時有效的進行處理。

綜上所述，血液內科護理實習人員應用表格式記錄單記錄患者情況可以有效提升護理人員的有效觀察性，及時發(fā)現不良事件，從而提高護理滿意度，對避免護患糾紛的發(fā)生有顯著意義，值得推廣。

參考文獻：

[1]張月，張慶來，王世相. 新冠疫情期間健康教育宣教記錄單在血液透析患者中的應用[J]. 中國病案，2020，21（12）：106-109. DOI：10.3969/j.issn.1672-2566.2020.12.038.

[2]魏莉，何倩，魯誠，等. SBAR表格式手術護理交接單在口腔頜面外科中的應用[J]. 中華現代護理雜志，2019，25（35）：4640-4644. DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2019.35.019.

[3]谷景榮，高豆青，郁月華. 雙向評價模式在血液內科臨床護理帶教中的應用效果[J]. 護理研究，2020，34（19）：3535-3536. DOI：10.12102/j.issn.1009-6493.2020.19.037.

[4]魏莉，何倩，魯誠，等. SBAR表格式手術護理交接單在口腔頜面外科中的應用[J]. 中華現代護理雜志，2019，25（35）：4640-4644. DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2019.35.019.

[5]時紅梅，陳翠屏，劉芳麗. 3387名護士表格式護理文書書寫的現狀調查[J]. 護理學報，2019，26（7）：50-52. DOI：10.16460/j.issn1008-9969.2019.07.050.

[6]張妮莎，王瓊，陳瑜. 信息化轉運護理記錄單在急性腦卒中患者院內急救的應用[J]. 中國病案，2020，21（10）：53-54，112. DOI：10.3969/j.issn.1672-2566.2020.10.020.

[7]時紅梅，陳翠屏，王園園，等. 河南省表格式護理文書書寫用時現狀及影響因素分析[J]. 中華現代護理雜志，2020，26（12）：1555-1561. DOI：10.3760/cma.j.cn115682-20190904-03204.

[8]于雪燕. 急診護理文書表格化對護理記錄書寫質量的影響[J]. 中國病案，2020，21（12）：24-26. DOI：10.3969/j.issn.1672-2566.2020.12.009.