朱夢(mèng)鋮 王良梅
摘要:PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓是PICC置管最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,探討血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素,為了有效避免血栓的發(fā)生,對(duì)目前血栓的預(yù)防措施進(jìn)行綜述。
關(guān)鍵詞:經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管;靜脈血栓;危險(xiǎn)因素;預(yù)防;護(hù)理
【中圖分類號(hào)】 R364.1+5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306(2022)07--02
經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是指由外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺并將導(dǎo)管尖端送至上腔靜脈與右心房的交界處。PICC能夠減少反復(fù)穿刺給病人帶來(lái)的痛苦,避免藥物刺激血管,且操作方便,使用安全,護(hù)士可獨(dú)立置管,已在臨床普及,主要應(yīng)用于惡性腫瘤化療、腸外營(yíng)養(yǎng)及長(zhǎng)期輸液的患者[1]。雖然PICC運(yùn)用于臨床帶來(lái)了很多便利,但是也面臨著并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),包括導(dǎo)管相關(guān)性血栓、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)管異位等[2]。導(dǎo)管相關(guān)性血栓是PICC最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,影響用藥安全,增加非計(jì)劃拔管的可能性,中斷治療,增加患者的住院時(shí)間及費(fèi)用,降低生活質(zhì)量,若血栓脫落可能會(huì)導(dǎo)致肺栓塞,危及患者生命[3]。因此對(duì)于PICC置管患者,應(yīng)充分評(píng)估導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素,進(jìn)行早期的預(yù)防和護(hù)理,以減少并發(fā)生的發(fā)生。本文將對(duì)PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的護(hù)理進(jìn)行綜述,以期為臨床工作提供參考。
1 PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的概述
PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓(PICC-related VT)是指置管后由于穿刺或?qū)Ч苤苯訐p傷血管內(nèi)膜及患者自身狀態(tài)等因素,導(dǎo)管外壁或內(nèi)壁形成血凝塊,是機(jī)體自身對(duì)植入體內(nèi)異物的一種反應(yīng)。血流緩慢、血管內(nèi)皮損傷、血液高凝是血栓發(fā)生的三大危險(xiǎn)因素[4]。有調(diào)查顯示[5],PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生率為5%~20%,多數(shù)為無(wú)癥狀血栓,其中有癥狀的血栓僅為1%~4%,表現(xiàn)為置管側(cè)肢體腫脹、疼痛、皮溫升高等,淺靜脈血栓癥狀明顯,深靜脈血栓往往癥狀不明顯,主要依靠超聲來(lái)確診。置管后血栓發(fā)生的平均時(shí)間為9.15±4.59天,79.49%的血栓發(fā)生在置管后7天內(nèi)[6]。
2 PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的危險(xiǎn)因素
2.1導(dǎo)管因素
導(dǎo)管材質(zhì)、導(dǎo)管管徑的大小、導(dǎo)管尖端位置都是形成血栓的重要危險(xiǎn)因素。美國(guó)疾病預(yù)防控制中心聲明,聚氯乙烯、聚乙烯材料導(dǎo)管比聚氨酯硅膠類導(dǎo)管發(fā)生血栓的危險(xiǎn)性高[7]。目前使用的PICC導(dǎo)管大多為硅膠材質(zhì),具有柔軟、彈性好、對(duì)血管刺激性小的優(yōu)點(diǎn),但導(dǎo)管在血管內(nèi)始終是異物[8],活動(dòng)時(shí)會(huì)損傷血管內(nèi)膜,使血小板聚集。導(dǎo)管管徑的大小直接影響到血流速度,有前瞻性研究發(fā)現(xiàn)[9],導(dǎo)管直徑/血管直徑的最佳比例是45%,當(dāng)大于45%時(shí),發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)增高13倍。PICC尖端的位置與并發(fā)癥的發(fā)生也有著重要的關(guān)系,PICC尖端的最佳位置為上腔靜脈、靠近右心房處。有研究表明[10],尖端位置過(guò)淺,會(huì)增加靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn),減少導(dǎo)管留置時(shí)間,位置過(guò)深進(jìn)入右心房、右心室或下腔靜脈可能會(huì)導(dǎo)致心律失常、心臟病變、三尖瓣功能障礙或病變、血栓形成。
2.2血管的選擇因素
PICC血栓的發(fā)生率與所選擇的靜脈及置管左右側(cè)肢體都有一定的關(guān)系。兩側(cè)貴要靜脈置管的血栓發(fā)生率最低,其次為肘正中靜脈、頭靜脈,這與各靜脈結(jié)構(gòu)的不同有關(guān)[11]。貴要靜脈相對(duì)粗直,靜脈瓣少,是匯入上腔靜脈較短的途徑。上腔靜脈由左右頭臂靜脈在右側(cè)第1胸肋結(jié)合處后方合成,下行至第3胸肋關(guān)節(jié)高度穿心包注入右心房,可見(jiàn)自右側(cè)上臂置管可有效縮短PICC在體內(nèi)的路徑,從而降低血栓發(fā)生率。此外,右臂肌肉較左臂肌肉發(fā)達(dá),靜脈血液回流較快,管徑比較粗大,也可以減少血栓的發(fā)生。因此右側(cè)貴要靜脈置管是PICC置管最理想的位置[12]。
2.3患者相關(guān)因素
2.3.1體質(zhì)指數(shù)
有研究表明體質(zhì)指數(shù)偏高會(huì)影響血液纖維蛋白溶解,造成血液粘稠度增加,是發(fā)生血栓的危險(xiǎn)因素[13]。國(guó)外的前瞻性研究[14],對(duì)置管30天內(nèi)的病人每3天進(jìn)行一次血管彩超篩查,通過(guò)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),體質(zhì)指數(shù)>25kg/m2,PICC相關(guān)性血栓發(fā)生率增加(OR=51.65,95%CI30.72~65.05,P<0.05),其他前瞻性研究也表明肥胖是PICC血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。
2.3.2疾病相關(guān)因素
惡性腫瘤是PICC相關(guān)性血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]。腫瘤患者血液凝血系統(tǒng)發(fā)生改變,使血液呈高凝狀態(tài),促進(jìn)血栓形成。腫瘤細(xì)胞也可直接侵犯血管或通過(guò)分泌血管穿透性因子而損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞??鼓[瘤藥物也可引起血管纖維化,血管內(nèi)皮損傷,增加血栓的發(fā)生率[8]。
2.3.3活動(dòng)量減少
血栓形成多發(fā)生在置管初期。惡性腫瘤患者PICC置管初期,患者缺乏PICC帶管經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)知識(shí),會(huì)因?yàn)楹ε鹿艿烂摮鲆莆弧嗔鸦蚰Σ裂軆?nèi)壁等減少活動(dòng),不敢使用置管側(cè)肢體,即便是一些日常活動(dòng),此外化療患者會(huì)有惡心嘔吐、乏力等癥狀,增加臥床休息時(shí)間,導(dǎo)致日常活動(dòng)量減少[4]。不正確的制動(dòng)會(huì)導(dǎo)致血流減慢,促進(jìn)血栓形成。
2.4置管人員因素
置管過(guò)程中動(dòng)作輕柔、避免反復(fù)穿刺反復(fù)穿刺可減少對(duì)局部血管的機(jī)械性損傷。有Meta分析指出[16],護(hù)士參與置管的血栓發(fā)生率為3.26%,護(hù)士不參與置管的血栓發(fā)生率為4.85%,結(jié)果顯示護(hù)士參與置管可減少血栓的發(fā)生率。PICC置管護(hù)士應(yīng)由靜脈治療??谱o(hù)士進(jìn)行操作,經(jīng)過(guò)PICC專業(yè)知識(shí)培訓(xùn),她們技術(shù)嫻熟、經(jīng)驗(yàn)豐富,可減少反復(fù)穿刺和不正確的送管對(duì)血管內(nèi)皮的損傷[17]。
3 PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的預(yù)防與護(hù)理干預(yù)
3.1加強(qiáng)置管人員的培訓(xùn)
譚冬梅[18]認(rèn)為,提高PICC置管患者預(yù)后的前提和基礎(chǔ)是加強(qiáng)靜療??谱o(hù)士的培訓(xùn)工作強(qiáng)度。PICC置管的護(hù)士必須取得置管資質(zhì),根據(jù)病人的一般情況、病史及臨床檢查結(jié)果進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,給出病人是否適合置入PICC導(dǎo)管的意見(jiàn),根據(jù)血管條件盡可能選擇型號(hào)小、材質(zhì)軟的導(dǎo)管[2]。置管前向患講解PICC的優(yōu)點(diǎn),配合方法,消除患者緊張情緒,防止緊張所致的血管痙攣,以利于置管過(guò)程順利進(jìn)行[19]。護(hù)士在置管過(guò)程中應(yīng)穿刺嫻熟、送管動(dòng)作輕柔,以免導(dǎo)絲彎曲或損傷血管,必要時(shí)在B超引導(dǎo)下穿刺。趙立雙等[20]認(rèn)為PICC導(dǎo)管置管前用低濃度肝素液預(yù)充浸潤(rùn),對(duì)導(dǎo)管有抗凝及潤(rùn)滑的效果,減少對(duì)血管內(nèi)壁的摩擦。
3.2盡早進(jìn)行適量的肢體功能鍛煉
上肢血流速度減慢是發(fā)生PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的主要因素之一。早期、系統(tǒng)、規(guī)律、適量的置管側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)可改善局部血液循環(huán)速度,但過(guò)度拉伸、外展、提重物時(shí),導(dǎo)管會(huì)隨著肢體運(yùn)動(dòng)對(duì)血管內(nèi)壁產(chǎn)生機(jī)械刺激。周曄等[21]研究證實(shí)PICC置管患者應(yīng)盡早做握拳運(yùn)動(dòng),每天早中晚至少做1組,每組25次,每次連續(xù)握拳10s,間歇10s,可顯著減少靜脈血液瘀滯。許建芬等[22]研究發(fā)現(xiàn),旋腕運(yùn)動(dòng)時(shí)刺激神經(jīng)末梢,肌肉縮放的力量產(chǎn)生的肌肉泵作用,加快肱二頭肌靜脈血液回流速度,降低上肢靜脈血栓的發(fā)生率。蒿若楠等[23]研究表明,手臂操既可以通過(guò)上臂肌肉的收縮活動(dòng),擠壓血管壁,加快血液循環(huán),也可以改善血管舒縮功能,促進(jìn)局部營(yíng)養(yǎng)代謝,修復(fù)損傷的血管內(nèi)膜。
3.3標(biāo)準(zhǔn)化的導(dǎo)管維護(hù)
有效的導(dǎo)管維護(hù)可降低血栓發(fā)生率。置管后不可立即輸液,應(yīng)先拍攝胸片,確保PICC導(dǎo)管尖端在最佳位置,如有異常,及時(shí)調(diào)整。PICC導(dǎo)管應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的維護(hù),嚴(yán)密觀察置管側(cè)肢體有無(wú)紅腫、疼痛等,必要時(shí)每天測(cè)量臂圍,可沿穿刺點(diǎn)上方涂抹喜遼妥軟膏,預(yù)防靜脈炎;貼膜應(yīng)每周更換,若出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血、有分泌物、導(dǎo)管折管、貼膜卷邊、潮濕等隨時(shí)更換[19];輸液結(jié)束及日常的維護(hù)使用10ml以上的注射器使用10ml以上的肝素鈉稀釋封管液脈沖式正壓沖管[24]。賈俊枝等[25]發(fā)現(xiàn)使用肝素鈉稀釋液封管的血栓發(fā)生率明顯低于生理鹽水封管。PICC相關(guān)性血栓多發(fā)生在置管初期,且多數(shù)為無(wú)癥狀血栓。
3.4健康教育
置管后做好健康教育,提高患者依從性、主動(dòng)性,有利于減少血栓的發(fā)生。臨床研究發(fā)現(xiàn)[26],仍有很多患者依從性較差,導(dǎo)致發(fā)生PICC感染、血栓等并發(fā)癥,此時(shí)我們可能需要完善傳統(tǒng)的健康教育模式。傳統(tǒng)的健康教育包括發(fā)放維護(hù)本,指導(dǎo)患者對(duì)管道的觀察,日常肢體功能鍛煉等。在護(hù)士給患者進(jìn)行導(dǎo)管宣教的同時(shí)開(kāi)展賦能教育[27],提高患者的自我效能及自我管理能力。患者出院后可增加延續(xù)性護(hù)理,通過(guò)電話隨訪及時(shí)了解PICC帶管患者在家的遵醫(yī)行為,對(duì)血栓風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估,及時(shí)解決患者咨詢的問(wèn)題。袁慧萍等[28]研究發(fā)現(xiàn)手機(jī)移動(dòng)教育可以提高PICC帶管出院患者導(dǎo)管相關(guān)性血栓預(yù)防知識(shí)水平,通過(guò)微信平臺(tái)定期推送健康教育知識(shí)。通過(guò)這些方法加強(qiáng)患者的知性行,降低并發(fā)癥的發(fā)生率,延長(zhǎng)PICC安全留置時(shí)間。
小結(jié)
目前,PICC導(dǎo)管已在臨床普及,尤其對(duì)腫瘤化療患者至關(guān)重要,導(dǎo)管相關(guān)性血栓是PICC置管患者不可忽視的并發(fā)癥。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分了解血栓發(fā)生的原因及癥狀,加強(qiáng)置管人員的培訓(xùn),置管后指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉,做好維護(hù)及健康教育,進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理,及時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓的發(fā)生,及早處理,減少非計(jì)劃拔管的發(fā)生率,提高患者的生活質(zhì)量。
參考文獻(xiàn):
潘婷婷,李玲,丁雪等.惡性腫瘤患者PICC并發(fā)癥影響因素研究進(jìn)展[J].齊魯護(hù)理雜志,2019,25(11):100-102.
惠慧,馬燕蘭,郭梅,等.惡性腫瘤病人PICC相關(guān)性血栓風(fēng)險(xiǎn)因素及護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2019,33(05):811-816.
張瑩,李愛(ài)敏,關(guān)晨陽(yáng),等.不同活動(dòng)方式預(yù)防PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的效果評(píng)價(jià)[J].中華護(hù)理雜志,2019,54(09):1390-1393.
孫景云,劉冬妍,高薇.1例PICC置管多部位大面積血栓形成原因分析及預(yù)防[J].中華護(hù)理雜志,2016,06:762-764.
朱麗群,莊若,曹松梅,等.PICC相關(guān)性血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的最佳證據(jù)總結(jié)[J].中華護(hù)理雜志,2017,52(10):1179-1185.
楊艷萌,符琰,向秋芬,等.PICC置管前血液檢測(cè)指標(biāo)對(duì)發(fā)生相關(guān)靜脈血栓的影響[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2019,02:276-279.
廖孟庭.PICC相關(guān)性血栓形成因素及護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)展[J].全科護(hù)理,2016,14(28):2925-2928.
張芳,李惠玉,王玲,等.PICC導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓的危險(xiǎn)因素及預(yù)防護(hù)理進(jìn)展[J].上海護(hù)理,2017,02:71-73.
Sharp R,Cummings M,F(xiàn)ielder A,et al.The catheter to vein ratio and rates of symptomatic venous thromboembolism in patients with a peripherally inserted central catheter(PICC):A prospective cohort study[J].International Journal of Nursing Studies,2015,52(3):677-685.
李克佳.PICC導(dǎo)管尖端定位方法的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2020,34(19):3471-3474.
關(guān)晨陽(yáng),廖海濤,高文,韋義萍.腫瘤病人PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的危險(xiǎn)因素分析[J].護(hù)理研究,2017,31(10):1211-1215.
李杰萍,姜翠紅,管樹(shù)榮,等.PICC相關(guān)性靜脈血栓的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施的研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2019,10:886-889.
姚杰,孟盡海,王文娟,等.骨科手術(shù)病人術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素[J].中華麻醉學(xué)雜志,2013(04):413-416.
SHI Y,WEN L,ZHOU Y,et al.Thrombotic risk factors in patients undergoing chemotherapy via peripherally inserted central catheter[J].Journal of International Medical Research,2014,42(3):863-869.
楊靜宜,宋永平.惡性腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥研究進(jìn)展[J].中華血液學(xué)雜志,2014,35(10):957-960.
王朋朋,應(yīng)燕萍,黃惠橋,等.經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管治療腫瘤患者血栓發(fā)生率的Meta分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2017,20(26):3259-3266.
張榮榮,張連池,崔繼強(qiáng),等.腫瘤患者PICC相關(guān)深靜脈血栓形成診療研究進(jìn)展[J].齊魯護(hù)理雜志,2021,27(03):148-150.
譚冬梅.置管專項(xiàng)護(hù)理對(duì)腫瘤PICC置管患者靜脈炎、血栓及微血栓形成的影響[J].血栓與止血學(xué),2016,22(04):441-443.
劉麗艷.PICC置管患者健康教育與導(dǎo)管相關(guān)性血栓的預(yù)防和護(hù)理管理[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2016,13(35):40-42.
趙立雙,王紹美,李麗楠.腫瘤化療患者PICC相關(guān)性靜脈血栓形成的原因及護(hù)理體會(huì)[J].承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,33(2):130-132.
周曄,劉扣英,崔焱.不同頻次的握拳運(yùn)動(dòng)對(duì)PICC相關(guān)性血栓的影響[J].護(hù)理研究,2016,30(5C):1838-1840.
許建芬,陳正香,葛兆霞.旋腕運(yùn)動(dòng)預(yù)防PICC術(shù)后靜脈血栓形成的效果觀察[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2019,26(05):66-68.
蒿若楠,胡芳,唐萬(wàn)斌.手臂操預(yù)防胃腸腫瘤患者置入PICC后并發(fā)靜脈血栓的效果觀察[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2016,23(07):19-21.
倪婷婷,何倩穎.腫瘤患者PICC相關(guān)性血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素及預(yù)防研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2017,15:44-47.
賈俊枝,張玉蓉,郭紅.PICC置管兩種封管液對(duì)預(yù)防靜脈血栓的對(duì)比研究[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2016,7(14):122-123.
邾萍,劉建紅,孟愛(ài)鳳,等.腫瘤患者PICC留置初期自我管理能力及其影響因素研究[J].中國(guó)護(hù)理管理,2015,15(12):1509-1513.
歐陽(yáng)靜,江華容,陳大春,等.腫瘤患者PICC置管賦能教育研究[J].護(hù)理學(xué)雜志,2019,26(05):66-68.
袁慧萍,張維珍,鄒麗芳,等.手機(jī)移動(dòng)教育對(duì)PICC帶管出院患者導(dǎo)管相關(guān)性血栓預(yù)防知信行的影響[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2017,24(08):61-64
作者簡(jiǎn)介:朱夢(mèng)鋮(1995,03)女,本科,護(hù)師,研究方向:泌尿外科。
通訊作者:王良梅(1969,07),女,江蘇人,副主任護(hù)師,本科,研究方向:泌尿外科。