楊陽(yáng)

關(guān)鍵詞：急性髓系白血病;自行緩解;免疫系統(tǒng)

【中圖分類號(hào)】 ?R733.71【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）13--01

急性髓系白血病，屬于一種造血系統(tǒng)髓系原始細(xì)胞克隆性惡性增殖性疾病，可由正常髓系細(xì)胞分化發(fā)育不同階段造血祖細(xì)胞惡性變轉(zhuǎn)化致病。目前臨床各項(xiàng)研究領(lǐng)域均仍未能夠明確急性髓系白血病的發(fā)病機(jī)制及發(fā)病原因，分析可能與環(huán)境因素、遺傳因素等有關(guān)。應(yīng)注意的是，由于個(gè)體差異客觀存在，現(xiàn)階段已知極少數(shù)急性髓系白血病患者可發(fā)生病情自行緩解情況，為掌握此類病患實(shí)際特點(diǎn)，本文將回顧性分析我院收治的1例急性髓系白血病自行緩解患者臨床資料，有利于今后臨床醫(yī)生接診此類病患后合理取舍應(yīng)對(duì)方案提供可靠參考依據(jù)，現(xiàn)詳述如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

患者，女性，79歲， 2020年9月出現(xiàn)乏力、納差，查血常規(guī)示白細(xì)胞2.62×10^9/L↓、紅細(xì)胞2.95×10^12/L↓、血紅蛋白100g/L↓，初未予重視。后患者乏力癥狀逐漸加重，因合并呼吸道感染，2021-01-01于我院門診就診，查血常規(guī)示白細(xì)胞18.60×10^9/L↑、紅細(xì)胞1.81×10^12/L↓、血紅蛋白66g/L↓、血小板191×10^9/L、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.68×10^9/L↓、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)6.20×10^9/L↑、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)9.95×10^9/L↑，為進(jìn)一步治療，收住入院。

入院后初步診斷貧血待查，完善檢查貧血相關(guān)篩查，外周血形態(tài)提示原始細(xì)胞21%，遂進(jìn)一步完善白血病篩查，查骨髓細(xì)胞形態(tài)：骨髓增生活躍，異常細(xì)胞占78%，該細(xì)胞胞體偏大、胞核圓或類圓形，核染色質(zhì)較細(xì)致，胞漿量豐富，呈灰藍(lán)色，部分見瘤狀突起，見明顯核仁1-3個(gè)。粒系、紅系、淋巴受抑制，形態(tài)正常。全片見巨核細(xì)胞16個(gè)，分類其中幼巨2個(gè)，產(chǎn)板巨4個(gè)，顆粒巨10個(gè)，血小板成簇可見。POX：異常細(xì)胞陽(yáng)性率大于3%，呈弱陽(yáng)性?？紤]為AML。白血病免疫分型：異常細(xì)胞群占有核細(xì)胞的76.8%，表達(dá)CD33，CD117，CD38，CD123，CD13，HLA-DR，弱表達(dá)CD11b，CD34，CD15，CD64，CD4，不表達(dá)CD79a，CD3，CD19，MPO。符合AML表型，單核細(xì)胞占有核細(xì)胞7.3%，CD13表達(dá)減弱，部分細(xì)胞不表達(dá)CD14，表型偏幼稚。血液病43種融合基因篩查：陰性;染色體：46，XX[20]。結(jié)合患者骨髓細(xì)胞形態(tài)及基因、免疫分型結(jié)果，考慮為急性髓系白血病。患者既往有“高血壓”病史10年，最高達(dá)160/100mmHg，平素服用“厄貝沙坦”控制血壓，控制平穩(wěn);有“腔隙性腦梗死”病史，平素服用“阿司匹林、瑞舒伐他汀鈣”治療;有“特發(fā)性震顫”病史及“腰椎間盤突出”病史。

1.2 ?方法

回顧性分析我院收治的1例急性髓系白血病自行緩解患者臨床資料，資料獲取途徑包括查閱就診病歷、詢問(wèn)患者本人、咨詢責(zé)任醫(yī)護(hù)人員等。具體如下：（1）查體：神志清，精神一般，貧血貌，皮膚粘膜色澤蒼白，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。結(jié)膜、口唇蒼白，胸骨無(wú)壓痛，雙肺聽診呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率72次/分，心律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，肝、脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)浮腫;（2）處理：患者住院期間拒絕化療，臨床予抗感染、輸紅細(xì)胞等支持治療，癥狀改善后即出院。出院后未前往上級(jí)醫(yī)院化療，未口服中藥及中成藥治療。記錄并對(duì)比該患者出院后數(shù)次隨訪復(fù)查情況，明確其急性髓系白血病病情自行緩解效果，分析發(fā)生病情自行緩解的相關(guān)因素。

2 ?結(jié)果

患者出院后定期門診監(jiān)測(cè)血常規(guī)，具體隨訪情況如下：（1）自2021年3月至8月，患者查血常規(guī)粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白計(jì)數(shù)能自行恢復(fù)正常，并維持在相對(duì)平穩(wěn)的狀態(tài);（2）2021年9月23日患者再次門診復(fù)診時(shí)發(fā)現(xiàn)粒細(xì)胞計(jì)數(shù)較前增高，超過(guò)10×10^9/L，血紅蛋白計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降，患者仍拒絕接受治療;（3）2021年11月4日查血常規(guī)是白細(xì)胞29.59×10^9/L↑、紅細(xì)胞1.53×10^12/L↓、血紅蛋白56g/L↓、紅細(xì)胞壓積17.10%↓、血小板98×10^9/L↓、平均血小板體積9.8fL、血小板壓積0.100↓、紅細(xì)胞平均體積111.8fL↑、平均血紅蛋白量36.6pg↑、平均血紅蛋白濃度327g/L，中性粒細(xì)胞比值7.8%↓、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)9.52×10^9/L↑、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)17.56×10^9/L↑，患者再次入院輸紅細(xì)胞改善貧血對(duì)癥處理，目前患者仍門診隨診，僅配合監(jiān)測(cè)血常規(guī)。

3 ?討論

3.1急性髓系白血病 （AML） 是一種嚴(yán)重的髓系造血干細(xì)胞惡性疾病，主要癥狀表現(xiàn)為貧血、感染、出血和代謝異常等，多數(shù)患者的病情較為危重，預(yù)后效果不佳 。AML是老年人高發(fā)的一種惡性腫瘤性疾病，中位年齡為 65 ～ 70 歲。但由于具有獨(dú)特的臨床及生物學(xué)特點(diǎn)，其化療緩解率僅為 45% ，5年生存率為10%左右，早期死亡率卻高達(dá) 30%。[1]

3.2急性白血病的治療目標(biāo)是徹底清除體內(nèi)的白血病細(xì)胞，同時(shí)使正常造血功能得以恢復(fù)。化療是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的最主要手段。同時(shí)必須加強(qiáng)支持治療，防治感染和出血。老年白血病治療方法宜個(gè)體化[2]。目標(biāo)是使病人迅速獲得完全緩解。多數(shù)老年患者由于自身組織器官的衰退，加之可能合并其他并發(fā)癥情況，導(dǎo)致患者通常難以接受化療治療，患者的預(yù)后結(jié)果通常較差 [3]。當(dāng)前對(duì)于老年 AML 的治療方案并沒有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但急性白血病若不經(jīng)特殊治療，平均生存期僅3個(gè)月左右，短者甚至在診斷數(shù)天后即死亡。

3.3該患者主要表現(xiàn)為貧血癥狀，血常規(guī)甚至出現(xiàn)過(guò)三系減少，沒有胸骨壓痛，沒有肝脾腫大，通過(guò)外周血細(xì)胞形態(tài)及骨髓MICM確診急性髓系白血病[4]，患病期間因合并呼吸道感染住院治療兩次，拒絕化療，僅依靠抗感染、輸血，出院后門診隨診近半年，監(jiān)測(cè)血常規(guī)，中性粒細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)正常，貧血自行改善，考慮疾病短暫自行緩解。

3.4急性髓系白血病自行緩解具體指患者在確診該病病情后未接受任何對(duì)癥治療（如放療、化療等），在自然條件下病情相關(guān)指標(biāo)達(dá)到完全/部分緩解的情況。臨床報(bào)道急性髓系白血病自行緩解情況最早可追溯到1878年，但由于此類情況較為罕見、發(fā)生率極低，加之絕大多數(shù)急性髓系白血病患者一旦確診病情即遵醫(yī)囑接受針對(duì)性的放療、化療等對(duì)癥治療，因此自行緩解發(fā)生情況較少，直至2014年可查詢的中文、外文文獻(xiàn)中僅存在46例相關(guān)病例?，F(xiàn)階段臨床針對(duì)自行緩解的急性髓系白血病研究尚少，其具體機(jī)制仍未完全明確，但通過(guò)回顧性分析本文中該例患者發(fā)病情況可知其患病期間存在呼吸道感染病史，因此分析其病情自行緩解的機(jī)制中很可能與感染病情對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)的刺激有關(guān)，其中熱休克蛋白或許在疾病自行緩解過(guò)程中起到了重要作用。熱休克蛋白是由細(xì)胞、機(jī)體受高溫侵襲、生存威脅等情況時(shí)迅速合成的一種蛋白質(zhì)，其可作為分子伴侶參與生物體內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，此外熱休克蛋白能夠?yàn)榈蛲鐾分械年P(guān)鍵分子起到重要的伴侶蛋白功能。本文中該例急性髓系白血病患者可能在機(jī)體發(fā)生呼吸道感染后釋放促炎性細(xì)胞因子，后者在腫瘤細(xì)胞上熱休克蛋白過(guò)表達(dá)過(guò)程中具有關(guān)鍵作用，T細(xì)胞存在熱休克蛋白自表位受體從而誤將腫瘤細(xì)胞清除。此外因呼吸道感染通過(guò)樹突狀細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞表面腫瘤相關(guān)沉默抗原等途徑也可能是導(dǎo)致該例急性髓系白血病患者病情自行緩解的因素，具體還需今后實(shí)際工作中深入探討。

綜上所述，急性髓系白血病自行緩解病例較為罕見，目前臨床仍未明確其發(fā)生機(jī)制，分析可能與感染及免疫系統(tǒng)有關(guān)，值得今后實(shí)際工作中參考。

參考文獻(xiàn)：

[1] 劉占云， 張赟翔， 郝杰，等. 流式細(xì)胞學(xué)在成人急性髓系白血病緩解后中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病檢測(cè)的臨床應(yīng)用及價(jià)值[J]. 臨床血液學(xué)雜志， 2020（2）：5.

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