歐陽(yáng)陽(yáng)鋼，姜宗圓，劉岸雄，孫浩然，陳 琪，謝統(tǒng)明，黃曉瑜

手部關(guān)節(jié)缺損極易導(dǎo)致患指捏、抓、握等功能水平下降，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。目前臨床上常采用第二趾趾間關(guān)節(jié)移植重建術(shù)治療手部關(guān)節(jié)缺損，但存在治療效果有限、術(shù)后并發(fā)癥多等問(wèn)題，嚴(yán)重影響患者康復(fù)效果。因此，迫切需要增強(qiáng)手術(shù)的科學(xué)性和可行性[2-3]。本研究選取2016年3月～2019年2月我院收治的行第二趾趾間關(guān)節(jié)移植重建的50例手部關(guān)節(jié)損傷患者作為研究對(duì)象，分析數(shù)字化3D技術(shù)的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究50例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀(guān)察組(應(yīng)用數(shù)字化3D技術(shù)，25例)和對(duì)照組(不應(yīng)用數(shù)字化3D技術(shù)，25例)。① 觀(guān)察組：男15例，女10例，年齡31～45(37.9±2.6)歲；體重52.1～57.9(55.4±2.3)kg；創(chuàng)面大小1.5 cm×1.5 cm～6.0 cm×5.0 cm。② 對(duì)照組：男15例，女10例，年齡 30～45(37.4±2.2)歲；體重51.9～58.7(55.9±2.7)kg；創(chuàng)面大小1.8 cm×1.8 cm～7.0 cm×6.0 cm。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 觀(guān)察組術(shù)前準(zhǔn)備靜脈注射對(duì)比劑后，對(duì)患者行螺旋CT連續(xù)薄層掃描，隨后將掃描結(jié)果傳回工作臺(tái)，以此建立關(guān)節(jié)缺損處的三維立體圖像。并由專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員根據(jù)得到的三維立體圖像對(duì)患者關(guān)節(jié)缺損處的神經(jīng)、血管以及靜脈等進(jìn)行評(píng)價(jià)和測(cè)量，以詳細(xì)制定個(gè)體化手術(shù)方案。

1.3 治療方法硬膜外麻醉下手術(shù)?；颊哐雠P位。① 對(duì)照組：標(biāo)記關(guān)節(jié)缺損處的血管、神經(jīng)以及肌腱的長(zhǎng)度、位置。在第二趾近端做切口切開(kāi)表層皮膚，使皮下組織靜脈完全暴露后將其切斷。再根據(jù)肌腱損傷情況行肌腱切斷操作，并按照離斷骨質(zhì)法對(duì)患者行通血檢測(cè)。再根據(jù)患者的關(guān)節(jié)受損情況采取全關(guān)節(jié)或半關(guān)節(jié)移植。全關(guān)節(jié)移植采取鋼絲十字固定方式；半關(guān)節(jié)移植采取囊點(diǎn)縫合方式；不易固定或固定效果較差者可追加克氏針固定。局部清創(chuàng)處理后進(jìn)行修剪、松解血管，并處理血管內(nèi)血栓等異物，選擇合適的縫合線(xiàn)采用間斷或連續(xù)縫合法吻接血管，確認(rèn)患者無(wú)異常后縫合肌腱、切口。術(shù)后皮下注射1次低分子肝素鈉4 250 U，以防術(shù)后發(fā)生栓塞。② 觀(guān)察組：根據(jù)1.2項(xiàng)目中制定的手術(shù)方案對(duì)患者行第二趾趾間關(guān)節(jié)移植重建手術(shù)治療。手術(shù)步驟及術(shù)后處理同對(duì)照組。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。根據(jù)患指關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度評(píng)價(jià)手部功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪(fǎng)，時(shí)間3～24個(gè)月。

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀(guān)察組：1例感染，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率1/25;對(duì)照組：2例感染，1例關(guān)節(jié)炎，1例神經(jīng)拉傷，1例動(dòng)靜脈危象，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率5/25;術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率觀(guān)察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2 兩組手部功能恢復(fù)情況比較術(shù)后3個(gè)月患指關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度觀(guān)察組為117°～130°(122.32°±5.52°)，明顯大于對(duì)照組的98°～120°(110.57°±6.73°)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組供區(qū)功能皆無(wú)異常。

2.3 兩組典型病例見(jiàn)圖1～6。

圖1 患者，男，38歲，左手小指近指間關(guān)節(jié)缺損，采用數(shù)字化3D技術(shù)輔助行第二趾趾間關(guān)節(jié)移植重建治療 A、B.術(shù)前左手大體外觀(guān)及X線(xiàn)片，顯示左小指近指間關(guān)節(jié)復(fù)合組織缺損；C、D.術(shù)中供區(qū)設(shè)計(jì)及X線(xiàn)片，顯示左足骨關(guān)節(jié)無(wú)異常，以左足第二趾趾間關(guān)節(jié)復(fù)合組織修復(fù)；E.術(shù)中游離左足第二趾趾間關(guān)節(jié)至受區(qū)；F.術(shù)后1個(gè)月左手及左足X線(xiàn)片，顯示左小指關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)輕微屈曲；G、H.術(shù)后4個(gè)月拆除內(nèi)固定后左手、左足X線(xiàn)片及左手大體外觀(guān)，顯示關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)基本正常，左小指能夠屈伸 圖2 患者，男，34歲，右手中指掌指關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，采用數(shù)字化3D技術(shù)輔助行第二趾趾間關(guān)節(jié)移植重建治療 A.術(shù)前X線(xiàn)片，顯示右中指掌指關(guān)節(jié)間隙明顯減小，關(guān)節(jié)異常彎曲；B、C.術(shù)中供區(qū)設(shè)計(jì)及X線(xiàn)片，顯示右足骨關(guān)節(jié)無(wú)異常，以右足第二趾趾間關(guān)節(jié)復(fù)合組織修復(fù);D.術(shù)中游離右足第二趾趾間關(guān)節(jié)至受區(qū)；E、F.術(shù)后3個(gè)月右手、右足X線(xiàn)片及雙手大體外觀(guān)，顯示關(guān)節(jié)基本恢復(fù)正常生理結(jié)構(gòu)，右手中指掌指關(guān)節(jié)短于示指與無(wú)名指，但整體正常 圖3 患者，男，34歲，左手拇指掌指關(guān)節(jié)缺損，采用數(shù)字化3D技術(shù)輔助行第二趾趾間關(guān)節(jié)移植重建治療 A.術(shù)前X線(xiàn)片，顯示左拇指掌指關(guān)節(jié)缺損；B、C.術(shù)中供區(qū)設(shè)計(jì)及X線(xiàn)片，顯示骨關(guān)節(jié)無(wú)異常，以左足第二趾趾間關(guān)節(jié)復(fù)合組織修復(fù);D.術(shù)后2個(gè)月X線(xiàn)片,顯示左拇指掌指關(guān)節(jié)基本恢復(fù)正常生理結(jié)構(gòu)；E.術(shù)后6個(gè)月左手大體外觀(guān)，顯示左拇指對(duì)掌、屈伸功能良好

圖4 患者，男，32歲，右手環(huán)指近指間關(guān)節(jié)缺損，中指末節(jié)缺損，采用第二趾趾間關(guān)節(jié)移植重建治療 A.術(shù)前右手、右足X線(xiàn)片，顯示右環(huán)指近指間關(guān)節(jié)缺損，右中指末節(jié)缺損，右足骨關(guān)節(jié)無(wú)異常;B.術(shù)中供區(qū)設(shè)計(jì)，以右足第二趾趾間關(guān)節(jié)復(fù)合組織修復(fù);C.術(shù)后1個(gè)月右手X線(xiàn)片,顯示關(guān)節(jié)斷端對(duì)位對(duì)線(xiàn)好，生理結(jié)構(gòu)輕微畸形;D、E.術(shù)后6個(gè)月右手X線(xiàn)片及右手、右足大體外觀(guān)，顯示骨折線(xiàn)消失,右環(huán)指可屈、伸，右足外觀(guān)受損 圖5 患者，男，43歲，左手拇指電鋸傷術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，采用第二趾趾間關(guān)節(jié)移植重建治療 A.術(shù)前左手X線(xiàn)片，顯示左拇指掌指關(guān)節(jié)面破壞并缺損，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常；B.術(shù)中供區(qū)設(shè)計(jì)，以右足第二趾趾間關(guān)節(jié)復(fù)合組織修復(fù)(患者左足有明顯真菌感染);C.術(shù)后1個(gè)月左手X線(xiàn)片,顯示左拇指掌指關(guān)節(jié)對(duì)位對(duì)線(xiàn)好；D、E.術(shù)后6個(gè)月左手X線(xiàn)片及大體外觀(guān)，顯示移植關(guān)節(jié)骨折端已愈合，左拇指掌指關(guān)節(jié)生理結(jié)構(gòu)恢復(fù)一般 圖6 患者，男，33歲，右手示指近指間關(guān)節(jié)缺損，中指關(guān)節(jié)骨折，采用第二趾趾間關(guān)節(jié)移植重建治療 A、B.術(shù)前右手X線(xiàn)片及大體外觀(guān)，顯示右手示指近指間關(guān)節(jié)缺損，中指關(guān)節(jié)骨折；C.術(shù)前右足X線(xiàn)片，顯示第二趾骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)無(wú)異常;D.術(shù)中游離右足第二趾趾間關(guān)節(jié)修復(fù)示指;E.術(shù)后3個(gè)月右手X線(xiàn)片，顯示示指關(guān)節(jié)骨折端對(duì)位對(duì)線(xiàn)好，骨折線(xiàn)模糊;F.術(shù)后2年右手大體外觀(guān)，顯示示指外形欠佳

3 討論

手部關(guān)節(jié)缺損極易導(dǎo)致患者手部功能水平下降，甚至導(dǎo)致患者手部功能完全喪失，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[4-5]。其病因頗為復(fù)雜，以手部腫脹、壓迫性疼痛為主要臨床癥狀[6]，一般采用手術(shù)治療[7-8]。常規(guī)手術(shù)治療手部關(guān)節(jié)缺損主要以修復(fù)為主，部分病情嚴(yán)重的可采用移植方式[9]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，采用第二趾趾間關(guān)節(jié)移植重建手術(shù)治療手部關(guān)節(jié)缺損逐步應(yīng)用于臨床[10-12]，但存在的多種并發(fā)癥及術(shù)后患者康復(fù)速度極慢等問(wèn)題使手術(shù)效果受到較大影響[13]。數(shù)字化3D技術(shù)即三維立體重建技術(shù)，主要采用螺旋CT連續(xù)薄層掃描并建立三維立體圖像[14]，此立體圖像在判斷患者病理情況、血管和神經(jīng)損傷情況等方面具有重大意義。此外，醫(yī)師還可根據(jù)此圖像在術(shù)前制定個(gè)體化手術(shù)方案，大幅度提升了手術(shù)成功率[6，15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率觀(guān)察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月患指關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度觀(guān)察組為117°～130°(122.32°±5.52°)，明顯大于對(duì)照組的98°～120°(110.57°±6.73°)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明手部功能恢復(fù)情況觀(guān)察組較好，說(shuō)明數(shù)字化3D技術(shù)輔助下采用第二趾趾間關(guān)節(jié)移植重建手部關(guān)節(jié)缺損能有效提高手術(shù)治療效果，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，更利于患者手部功能的恢復(fù)[16]。