趙國龍

(中國人民大學勞動人事學院，北京市 100872)

醫(yī)院作為一個特殊場所，經常容易暴露在易受感染的環(huán)境中，影響了醫(yī)護人員和患者的身體健康。對于在醫(yī)院工作環(huán)境中廣泛存在的生物、物理和化學危害很早便有深入研究，美國疾控中心在1987年就頒布了醫(yī)院通用預防措施的指導方針[1]，醫(yī)護人員因工作壓力等因素造成的安全問題也受到一定程度的重視和研究[2-3]。但目前，國內醫(yī)院管理研究中關于“組織文化和氛圍”的問題未受到太多的關注。組織文化是由存在于組織中并超越工作/任務級別的環(huán)境或情景因素(例如領導風格和制度目標)所造成的，它提供了執(zhí)行日常任務的情景，對于員工關于工作特征和組織功能的認知有很大影響[4]。而安全氛圍(safety climate)是組織文化中的一項很重要的內容，它是指“員工對于環(huán)境安全問題的整體感知”[5]，有助于診斷一個組織或工作單位潛在的安全問題。相關元分析證據表明，安全氛圍與工作場所安全行為呈正相關，與安全事件負相關[6]。盡管安全氛圍的研究在近幾年有所增加，但其概念仍比較模糊，且安全氛圍的測量在各行業(yè)表現(xiàn)出不同的特征[7]。因此，本文總結國內外關于醫(yī)院安全氛圍的相關研究，為進一步提高我國醫(yī)院安全管理水平提供參考指導。

1 醫(yī)院安全氛圍

從根本上說，氛圍代表了對工作環(huán)境在社會建構上的整體認知，包括組織的實踐、政策、程序和慣例等[8]。安全氛圍是氛圍研究的重要領域，其概念最早由Zohar在1980年提出，它是員工對于工作安全環(huán)境的整體感知[5]。Zohar[9]后來將安全氛圍描述為員工對工作場所安全的重視程度的認知，本質上是一個多層級的結構。在個體層面上，安全氛圍代表了個體對安全的工作場所重要性的理解。在總體層面上，安全氛圍反映了一個群體對安全重要性的共同認知[7]。此外，根據元分析研究發(fā)現(xiàn)，在個體和群體水平上，安全氛圍與安全相關結果之間的關聯(lián)存在差異[6]，說明不同的過程可能在不同的組織層次上起作用。

安全氛圍在不同行業(yè)和領域存在一定差異性，Gershon等[4]在安全氛圍概念的基礎上提出醫(yī)院安全氛圍，即醫(yī)院內員工(醫(yī)生、護士和其他工作人員)對于醫(yī)院內工作安全環(huán)境的整體感知。他們比較早地開發(fā)了醫(yī)院安全氛圍量表，并進一步研究醫(yī)院安全氛圍與安全工作規(guī)范和工作場所危險暴露事件之間的聯(lián)系。大部分研究者并未明確提出醫(yī)院安全氛圍的嚴格定義，但基本延續(xù)安全氛圍的定義進行研究，主要面向的對象是醫(yī)院工作人員。此外，近幾年關于患者安全氛圍(Patient Safety Climate,PSC)的調查也引起不少關注[10]，但PSC主要通過醫(yī)院工作人員來反映，實際上調查的是醫(yī)院工作人員對于病人安全氛圍的感知[11-13]。國外研究已充分表明，心理因素在醫(yī)護人員安全工作中發(fā)揮重要的作用[14]，實證研究也發(fā)現(xiàn)醫(yī)院安全氛圍與護士的感染控制行為呈正相關[15]。Singer等[16]調查研究了美國加州15家醫(yī)院的安全文化，發(fā)現(xiàn)安全氛圍在不同醫(yī)院之間存在差異，并且在醫(yī)院不同崗位、不同行政級別之間也有差異。

2 維度與測量

2.1 醫(yī)院安全氛圍維度

關于醫(yī)療衛(wèi)生領域安全氛圍的測量是該領域的研究重點，通過開發(fā)量表可以進行相關定量分析。DeJoy等開發(fā)的安全氛圍量表共35題項，包括安全績效反饋、管理層安全承諾、自我保護行為等8個維度。Gershon等[4]首先提出46個安全氛圍調查題目，用以衡量醫(yī)院對血源性病原體風險管理項目的承諾，包括6個維度：高級管理層的支持、防護設備的可用性、安全工作的阻礙、反饋/培訓、清潔度/整潔度、最小沖突/良好溝通。Neal等[17]提出16個題項的醫(yī)院安全氛圍量表，包括管理層價值觀、溝通、培訓和安全系統(tǒng)。Felknor等[18]根據對醫(yī)院相關調查研究設計了醫(yī)院安全氛圍量表，包括職業(yè)安全培訓、工作環(huán)境、工作任務要求、防護設備、行政管理5個問題。McCoy等[1]主要研究了醫(yī)院不同職業(yè)群體安全培訓影響因素，發(fā)現(xiàn)針對醫(yī)師、護士、實驗室人員等的培訓存在差異。醫(yī)院安全氛圍不僅涉及醫(yī)院工作人員安全，同時涉及到患者安全，Pronovost等[19]研究了醫(yī)院安全氛圍對于病人安全影響，該量表共10個題項。除針對性的醫(yī)院安全氛圍量表外，Beus等[7]以氛圍理論為概念，綜合研究了所有安全氛圍測量方法，確定安全氛圍所涉及的七個核心維度：管理層安全承諾、安全溝通、安全培訓、同事安全實踐、安全設備和維護、安全參與和安全獎勵，共30個題項。

綜上，醫(yī)院安全氛圍量表主要依賴于工業(yè)部門的研究，主要維度包括管理層/監(jiān)管者的安全承諾、安全系統(tǒng)、風險感知、工作需求(工作壓力)、報告/建言、安全態(tài)度/行為、溝通/反饋、團隊合作、個體資源、組織因素[20]。其中，對于管理層的安全承諾成為醫(yī)院安全氛圍最常衡量的維度，醫(yī)院安全體系的衡量也受到廣泛關注，包括防護設備可用性、培訓和安全系統(tǒng)的滿意度等[21]。Zohar[9]認為安全氛圍只有在團隊層面或組織層面才能進行有意義的解釋，能夠反映出高管層對于安全的影響。

2.2 醫(yī)院安全氛圍測量

在大部分研究文獻中，醫(yī)院安全氛圍量表的測量標準，如因子結構、信度和效度等未被提及[22]。根據已有研究，醫(yī)院安全氛圍的測量主要依賴于自我報告方式，實際上是測量被調查者的主觀感知，問卷測量一般針對一個或多個醫(yī)院，通常只對臨床工作人員進行調查[22]，也包括患者安全氛圍(PSC)的成熟量表(Patient Safety Climate in Health Care Organizations,PSCHO)。問卷設計通?；诳捎眯浴⑹煜こ潭取⒎奖阈缘瓤紤]，大部分問卷缺少明確的理論支持和詳細的測量標準[20]，并且有大約一半的醫(yī)院安全氛圍文獻缺少對安全結果變量的研究[22]。此外，醫(yī)院安全氛圍所預測的結果變量，例如醫(yī)護人員安全行為等也主要依賴于自我報告方式。比較理想的情況下，后者應該采用與安全氛圍問卷不同的來源，基于相對客觀的數(shù)據[21]。安全氛圍本質上是一個多層次結構，其測量應該始終關注安全的優(yōu)先級[9]。因此，Beus等[10]通過跨層結構驗證等方法對7個維度30 個題項的有效性進行了科學的評價。

3 影響因素及結果

3.1 醫(yī)院安全氛圍的前因

根據Gershon等[4]研究發(fā)現(xiàn)，高級管理層的支持對于醫(yī)院安全氛圍建設具有重要意義。Neal等[17]提出組織氛圍是影響醫(yī)院安全氛圍的重要前因變量，兩者具有顯著正相關關系。由于醫(yī)院安全氛圍的量表基于醫(yī)護人員的自我報告調查獲得，實際上該研究解釋了組織氛圍對個體安全氛圍的影響。Felknor等[18]認為影響醫(yī)院安全氛圍的前因包括醫(yī)院行政管理、醫(yī)護人員安全培訓、工作環(huán)境以及年齡、性別、學歷等人口統(tǒng)計學因素。盡管很多醫(yī)院對于血源性職業(yè)有嚴格的預防標準措施，但醫(yī)護人員可能沒有始終遵循，McCoy等[1]從對醫(yī)護人員安全培訓的角度研究影響安全培訓效果的因素，包括醫(yī)院安全氛圍、醫(yī)院管理層支持、培訓方法及頻率等。Vredenburgh[23]研究了6項管理實踐(管理層承諾、獎勵機制、溝通/反饋、選拔、員工培訓和員工參與)對于醫(yī)院安全氛圍的影響程度，其中最有效的措施是前端招聘和培訓，并且提高風險管理崗的行政級別。Pronovost等[19]認為通過醫(yī)院的安全戰(zhàn)略規(guī)劃、構建醫(yī)院安全文化可以加強患者安全。

此外，對于護士安全氛圍的調查發(fā)現(xiàn)，年齡、護齡、職稱、科別等是醫(yī)院安全氛圍感知的影響因素[24-25]。在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中，影響醫(yī)院安全氛圍的因素可能在不同職業(yè)群體中有差異，醫(yī)院中醫(yī)生、護士和行政人員對于醫(yī)院安全可能持不同態(tài)度，例如，醫(yī)生并不總是認可醫(yī)院中正式的管理層級，因此管理層安全承諾對醫(yī)生的行為影響有限[21]。

3.2 醫(yī)院安全氛圍的影響機制

根據安全氛圍的研究文獻，大部分從心理學視角分析安全氛圍感知對于個體動機、態(tài)度的影響，進而影響個體行為。Zohar[9]認為安全氛圍通過以下三個步驟影響安全行為結果：(1)安全氛圍感知影響個體行為期望；(2)行為期望改變安全行為的趨勢；(3)安全行為影響一個組織的安全記錄。以往解釋安全氛圍和自我報告的安全活動之間關系時多采用結構方程模型，安全活動的范圍很廣泛,包括員工對工作環(huán)境和工作場所危險性的主觀評估、管理層安全承諾、安全評價和員工參與等[26]。由于以往研究中安全氛圍的因子結構差異較大，實證研究發(fā)現(xiàn)安全氛圍和安全活動之間關系是間接的[27]。

安全氛圍可能通過領導者信息傳遞風格、工作環(huán)境和工作壓力等中介變量對安全行為產生影響[28]。例如，Ancarani等[29]運用社會交換理論研究了醫(yī)院安全氛圍和安全行為之間的關系受領導成員交換和同事社會關系影響。此外，安全氛圍越能促進個體的安全行為(包括安全遵從和安全參與)，從而越能減少事故、傷害等[17,30]。但醫(yī)院安全氛圍的研究很少涉及到研究模型或影響路徑，大部分文獻并未通過調節(jié)變量或中介變量來解釋安全氛圍與安全結果變量之間的影響機制[22]。Flin[21]基于醫(yī)療領域安全氛圍文獻的元分析提出安全氛圍和傷害結果的模型，安全氛圍通過間接影響醫(yī)護人員動機影響其不安全行為，繼而造成患者或醫(yī)護工作者傷害的發(fā)生。

3.3 醫(yī)院安全氛圍的結果

根據醫(yī)療行業(yè)和其他行業(yè)的研究證據，安全氛圍的改善與員工安全績效改進有密切聯(lián)系[30]。在醫(yī)院安全方面，安全氛圍在一定程度上可以預測患者和醫(yī)護工作人員職業(yè)傷害，可能的結果變量有病人傷害、醫(yī)護人員傷害、醫(yī)護人員安全行為或醫(yī)患糾紛、訴訟費用等[21]。Neal等[17]構建安全氛圍的研究模型，實證分析得出安全氛圍直接影響醫(yī)護人員的安全知識和安全動機，并進而影響到安全規(guī)范的遵守和參與。Felknor等[18]認為醫(yī)院安全氛圍能夠預測醫(yī)護人員的安全行為，以及工作中傷害事故。Pronovost等[19]研究發(fā)現(xiàn)護士人員的安全感知要高于醫(yī)生，安全氛圍有助于醫(yī)護工作人員對于不良事件原因的系統(tǒng)理解。Hansen等[31]發(fā)現(xiàn)較低的安全氛圍與較高的急性心肌梗死和心衰再入院率之間存在顯著正相關關系，同時發(fā)現(xiàn)一線醫(yī)護人員的安全氛圍感知與再入院率之間有相關關系，而并未發(fā)現(xiàn)與醫(yī)院高級管理人員的相關關系，這也說明醫(yī)院不同崗位人員的安全氛圍感知存在較大差異。例如高層管理人員與一線工作人員、醫(yī)生和護士等[32]，一線醫(yī)務人員更高的安全氛圍感知會帶來更低的患者安全指標水平[33]。相反，Rosen等[8]基于客觀數(shù)據的研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)院安全氛圍與安全績效之間并不存在明顯關系，這可能與Beus等[7]提到關于安全氛圍的測量有關系，基于不同文化背景和研究側重點，醫(yī)院安全氛圍測量的維度和內容有顯著差異[34]。

根據現(xiàn)有研究文獻，筆者總結了當前醫(yī)院安全氛圍的研究成果，包括影響醫(yī)院安全氛圍的主要因素，醫(yī)院安全氛圍可能預測的結果變量和內在機制(見圖1)。

圖1 醫(yī)院安全氛圍的前因及結果

4 我國研究現(xiàn)狀

4.1 我國醫(yī)院安全氛圍調查

目前，我國醫(yī)院安全氛圍相關研究文獻中主要以調查為主，所采用量表直接翻譯國外比較成熟的醫(yī)院安全氛圍量表，例如Gershon等[4]在2000年開發(fā)的醫(yī)院安全氛圍量表，并未考慮到文化之間的差異。我國護士人員的醫(yī)院安全氛圍感知處于中等水平。黃冬枚等[35]基于該量表調查了長沙市3家醫(yī)院697名護士得出，護士對于醫(yī)院安全氛圍感知處于中等水平，其中安全培訓教育維度得分最高，而管理層態(tài)度維度得分最低。錢萍等[25]也采用了Gershon[4]的醫(yī)院安全氛圍量表調查了768 名臨床護士，發(fā)現(xiàn)護士對醫(yī)院安全氛圍總體認同感較好，得分由高到低依次為管理層支持、沖突和溝通、反饋和培訓、清潔度和整潔度、安全工作阻礙。聶圣肖等[36]對北京8家三級綜合醫(yī)院1 012名護士的調查發(fā)現(xiàn)護士對醫(yī)院安全氛圍感知總分處于中等水平。徐娜等[24]報告了對425名臨床護士的調查，發(fā)現(xiàn)團隊合作、同事支持得分較高，與國外相關研究不同的是，我國護士對于安全防護設備感知得分僅處于較低水平。

年齡、護齡、職稱、科別、用工性質等因素會影響我國護士人員的醫(yī)院安全氛圍感知。錢萍等[25]的調查報告顯示出醫(yī)院安全氛圍感知在護士年齡、護齡、職稱、科別方面表現(xiàn)出的差異性。聶圣肖等[36]調查發(fā)現(xiàn)護齡、職稱、用工性質是影響護士對醫(yī)院安全氛圍感知的因素。方萍萍等[37]調查發(fā)現(xiàn)學歷和聘用形式對急診科護士醫(yī)院安全氛圍得分具有統(tǒng)計學差異。曾維艷等[38]報告了不同的學歷和職稱結構對于血透室護士的安全氛圍感知得分有統(tǒng)計學意義。閻學艷和汪麗[39]對門診護士的調查也發(fā)現(xiàn)了影響安全氛圍感知的因素有年齡、職稱、護齡、是否愿意參加護理工作和是否愿意在現(xiàn)在科室工作、是否有安全培訓對醫(yī)院安全氛圍認知得分的影響。

4.2 我國醫(yī)院安全氛圍影響關系

根據我國醫(yī)院安全氛圍相關研究，較高的醫(yī)院安全氛圍具有積極的影響作用。李明等[40]對浦東新區(qū)7所區(qū)屬公立綜合性醫(yī)院的實證研究發(fā)現(xiàn)，有良好病人安全氛圍的醫(yī)院，質控管理較強，病人滿意度水平高。江邊蘆等[41]研究發(fā)現(xiàn)護士工作環(huán)境、安全氛圍感知與工作效果具有顯著相關性，工作環(huán)境可以通過安全氛圍感知的中介作用預測工作效果。蔡圓圓等[42]則發(fā)現(xiàn)ICU護士心理社會安全氛圍感和工作幸福感具有顯著正相關關系。翟明蕊和李玲[43]發(fā)現(xiàn)醫(yī)院安全氛圍是新護士安全態(tài)度的重要因素。童仙女等[44]報告了護士血源性安全氛圍與焦慮情緒具有正相關關系。

5 小結與展望

安全氛圍被證明在實踐中很重要，能夠比較好地預測員工安全績效[30]，但長期以來概念和測量問題未能讓研究者很好地理解這一概念[7]。因此，對于醫(yī)院安全氛圍的研究有助于提高醫(yī)院安全管理水平。醫(yī)院安全氛圍測量的主要維度包括管理層/監(jiān)管者的安全承諾、安全系統(tǒng)、風險感知、工作需求(工作壓力)、報告/建言、安全態(tài)度/行為、溝通/反饋、團隊合作、個體資源、組織因素[20]。醫(yī)院安全氛圍的影響因素包括組織因素和個體因素，詳見圖1所示。醫(yī)院安全氛圍直接影響醫(yī)院工作人員的安全動機和安全態(tài)度，再影響到實際工作中的安全行為，最終可能導致醫(yī)護人員或患者傷害事件。

針對中國醫(yī)院情境下醫(yī)院安全氛圍的量表開發(fā)是未來研究重點。Gershon等[4]在2000年開發(fā)的醫(yī)院安全氛圍量表在實踐中得到廣泛的應用，但也有研究發(fā)現(xiàn)文化可能對安全氛圍量表產生重要影響[16]，因此，在借鑒醫(yī)院氛圍量表時需要注意文化之間的差異，并加強相關理論研究，提高量表的信度和效度水平。在醫(yī)院安全氛圍影響機制方面，通過實證研究影響醫(yī)院安全氛圍的調節(jié)變量和中介變量。此外，未來可以考慮采用儀器設備來代替自我報告等，對于影響結果的變量也盡可能采用客觀數(shù)據，例如再入院率、傷害事件等。