馬朝暉

(廣東省中醫(yī)院，廣州市 510120)

中醫(yī)藥的發(fā)展可謂歷經(jīng)曲折，隨著國力的強大，民族自信心的重拾，經(jīng)過非典型肺炎(SARS)和新冠疫情的檢驗，中醫(yī)藥驗證了自己的獨特之處，中央及地方一系列利好政策的漸次發(fā)布，中醫(yī)藥迎來了發(fā)展最有利的時機。廣東省提出了醫(yī)療衛(wèi)生“縣強”支持措施，并發(fā)起了“緊密型”組團式幫扶活動。筆者通過參與醫(yī)院決策，指導(dǎo)臨床科室建設(shè)，并走訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，對縣級中醫(yī)院的醫(yī)療狀況有了一定的了解，提出以建設(shè)大科主任領(lǐng)導(dǎo)下的小型亞?？浦贫戎饕倪M(jìn)措施。

1 概況

在縣級醫(yī)院里，縣人民醫(yī)院處于絕對的主導(dǎo)地位，大部分的縣級中醫(yī)院還處于解決溫飽問題的層次[1-2]。其性質(zhì)絕大部分屬于公立，僅有極少數(shù)為民營，例如在鄰近南雄的江西大余縣中醫(yī)院。床位數(shù)根據(jù)縣域人口數(shù)量配置不一，因粵北人口偏少，大部分床位數(shù)在200～300張，占地面積偏小。在臨床科室設(shè)置上基本以內(nèi)科、外科、骨科為主，骨科是縣級中醫(yī)院相對較強的科室。在大型設(shè)備上，大部分縣級中醫(yī)院擁有16排左右的CT，條件較好的中醫(yī)院擁有了磁共振(MR)和數(shù)字減影血管造影機(DSA)，例如英德中醫(yī)院，內(nèi)鏡技術(shù)以及介入技術(shù)逐漸在一些中醫(yī)院開展。在醫(yī)共體試點政策中，一部分中醫(yī)院被人民醫(yī)院醫(yī)共體托管，例如連南縣中醫(yī)院，乳源縣中醫(yī)院。部分基礎(chǔ)相對較好的中醫(yī)院則承擔(dān)了醫(yī)共體的任務(wù)，托管了縣域一半左右的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，但由于先天不足，屬于勉力支撐，急需幫扶。但是，雖然縣中醫(yī)院的發(fā)展水平有限，但醫(yī)生的收入水平并不算低，在縣域單位處于中上水平，這可能與國家整體發(fā)展以及中醫(yī)藥的優(yōu)惠政策有關(guān)。在當(dāng)前的中醫(yī)藥利好政策之下，特別是“中西醫(yī)并重”的衛(wèi)生建設(shè)方針在新冠疫情后獲得了更進(jìn)一步的推進(jìn)，中醫(yī)院獲得了空前的優(yōu)惠政策，大部分的中醫(yī)院得到了擴建，或者異地重建，床位數(shù)大幅度增加，撥付建設(shè)資金大大增加，特別是一些蘇區(qū)、老少邊窮地區(qū)，中央扶持力度很大，例如南雄中醫(yī)院新院區(qū)投資3個多億，全部由政府出資，尚有4千萬左右資金用于購買設(shè)備。

2 存在問題

2.1 醫(yī)保支付政策影響醫(yī)療水平提升

縣級醫(yī)院本身受財政及醫(yī)療水準(zhǔn)影響，醫(yī)保水平處于相對較低位置，相對人民醫(yī)院，中醫(yī)院在規(guī)模及疑難急危重癥處理方面明顯不足，導(dǎo)致分值偏低，目前靠增加住院率以及周轉(zhuǎn)率來維持運轉(zhuǎn)和收入。即使在發(fā)展較好的中醫(yī)院，臨床科室仍以限制檢查，以康復(fù)、理療及中醫(yī)特色療法等性價比較好的方式來維持科室收入，被動或者主動地忽略了患者的診斷對于患者病情及醫(yī)保分值的價值。這種低水平的運作方式限制了醫(yī)療水平的提高，養(yǎng)成了管理層及臨床醫(yī)師“小富即安”的心態(tài)。

2.2 學(xué)科帶頭人老化，知識結(jié)構(gòu)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)脫節(jié)

目前縣級中醫(yī)院的科室主任很多從鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院成長，年齡多為60年代到70年代初，時代和起點局限了他們的知識結(jié)構(gòu)，而縣級中醫(yī)院這種體制色彩較濃重的單位使他們不需要為競爭擔(dān)憂。即使優(yōu)秀的年輕醫(yī)生在這樣的環(huán)境下如果沒有外部的干預(yù)刺激，也逐漸會沉淪于這種安逸。從而使知識體系仍停留在20世紀(jì)。 在縣級醫(yī)院，仍有部分醫(yī)師不能考取執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

2.3 缺乏競爭，動力不足

默認(rèn)自己的弱勢地位，而且由于輕資產(chǎn)，政策扶持加上快速周轉(zhuǎn)等醫(yī)保運作，一些中醫(yī)院職工“未強先富”，在沒有獲得規(guī)范診治的能力之前，已經(jīng)喪失或減弱了前進(jìn)的動力。在職稱的晉升中設(shè)置了基層版，條件較低，大部分醫(yī)師不需要很努力就能達(dá)到晉升條件。

2.4 快速發(fā)展導(dǎo)致人員嚴(yán)重缺乏

受政策利好的影響下，各個醫(yī)院包括中醫(yī)院都在快速發(fā)展，新的大樓、新的院區(qū)、新的科室紛紛涌現(xiàn)，但是醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的數(shù)量仍難以滿足需求，特別是對于偏遠(yuǎn)地區(qū)的縣級中醫(yī)院而言，人才的獲得是一個長期的痛。特別是對于承擔(dān)了醫(yī)共體任務(wù)的醫(yī)院，大量的醫(yī)療資源下沉鄉(xiāng)鎮(zhèn)，使人手更加捉襟見肘。

2.5 缺乏質(zhì)控，醫(yī)療質(zhì)量堪憂

對于質(zhì)量控制的流程都流于形式，其中很大的因素是受整體醫(yī)療水平影響，其次縣城這種人情社會里，嚴(yán)格的醫(yī)療質(zhì)控需要領(lǐng)導(dǎo)的決心和魄力。再者在快速發(fā)展的原始積累期，嚴(yán)厲的處理也會打消醫(yī)師的積極性。

2.6 設(shè)備老化，現(xiàn)有設(shè)備利用不足

粵北在廣東屬于發(fā)展相對滯后地區(qū)，且醫(yī)療投入主要傾向于人民醫(yī)院，故在醫(yī)療設(shè)備更新方面較欠缺，但近年來隨著對縣域醫(yī)療衛(wèi)生的重視，很多縣中醫(yī)院的設(shè)備也得到了更新。相對于設(shè)備老化，更突出的問題是對現(xiàn)有設(shè)備的使用不足：一是缺乏相應(yīng)的技術(shù)人才使設(shè)備閑置；二是設(shè)備的多項功能未能充分利用；三是醫(yī)保水平的限制不愿意使用等。

2.7 醫(yī)共體使醫(yī)院超負(fù)荷運轉(zhuǎn)

縣級中醫(yī)院對于醫(yī)共體可謂愛恨交加。有了醫(yī)共體，理論上可以分享一半的縣域內(nèi)醫(yī)療資源，但事實上由于自身能力不足，在目前絕大部分的急危重癥患者仍在人民醫(yī)院就醫(yī)，并不能獲得實際的病源。但是對于醫(yī)共體投入的人力、物力、時間卻是巨大的，而且由于不能真正獲得人事財政的“六統(tǒng)一”，也無足夠資金撥付支持衛(wèi)生院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院亦存在怨言。而縣衛(wèi)健局因為管轄權(quán)被轉(zhuǎn)移亦不能痛快施政，故三方均不能獲得理想效果。

2.8 中醫(yī)院中醫(yī)不強，缺乏品牌

縣級中醫(yī)院很多醫(yī)師來自于鄉(xiāng)鎮(zhèn)。這些醫(yī)師中很多年輕醫(yī)師來自于正規(guī)院校，但是由于去鄉(xiāng)鎮(zhèn)可以優(yōu)先獲得編制，部分醫(yī)護(hù)人員反而放棄縣級醫(yī)院而去鄉(xiāng)鎮(zhèn)，然后再“曲線救國”返回縣城，并沒有接受正規(guī)的臨床培訓(xùn)。而縣中醫(yī)院也多不具備完善的中醫(yī)繼續(xù)教育體系，大部分醫(yī)師均靠自身實踐摸索，而資深的中醫(yī)師在臨床帶教中亦多有“藏私”，擔(dān)心“教會徒弟餓死師父”，甚至有一部分醫(yī)師給處方編碼，防止別人識別。

2.9 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)能力低、人員流失多

目前的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工的主要精力和興趣用在公共衛(wèi)生上。因為這部分政府全額撥款，專業(yè)要求不高，這部分績效可保證鄉(xiāng)鎮(zhèn)職工收入，很多職工沒有開展臨床業(yè)務(wù)的動力。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才流動性較大，被很多醫(yī)護(hù)人員當(dāng)作解決人事編制的跳板，而且大部分醫(yī)護(hù)人員都考慮怎么調(diào)入縣城工作。醫(yī)共體總院也時常在鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院挖掘人才。

3 解決問題

3.1 定位發(fā)展方向問題

縣級中醫(yī)院首先要明確自己的定位，摸清自己的家底?？h級中醫(yī)院水平大體相當(dāng)，一部分較弱的并入了人民醫(yī)院醫(yī)共體，少部分發(fā)展好一點的中醫(yī)院承擔(dān)了醫(yī)共體的任務(wù)。如何給自己定位，首先要理解“中醫(yī)院”三個字，中醫(yī)院首先應(yīng)該具備一個醫(yī)院的功能，要區(qū)別于中醫(yī)診所，故應(yīng)該能處理一些急危重癥，然后才是發(fā)展中醫(yī)特色。有部分同仁認(rèn)為中醫(yī)院可以走“小而精”的路線，事實上此路不通。在即將進(jìn)入智能時代的今天，中醫(yī)院如果不發(fā)展現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，路只會越走越窄，走到死胡同?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)有很多手段幫助判斷病情，而傳統(tǒng)中醫(yī)完全靠“望聞問切”，以外知內(nèi)，難度很大，需要多年的積累和大量的臨床，同時還需要反復(fù)試錯，在當(dāng)前環(huán)境下更難做到，是以成熟的中醫(yī)師更難培養(yǎng)，屬于臨床醫(yī)師的高級階段。故只有在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)之上，結(jié)合中醫(yī)解決急危重癥，再利用中醫(yī)來解決慢性病和“治未病”。另外由于在縣級醫(yī)院，主要以心腦血管疾病、慢性呼吸道疾病、風(fēng)濕腰腿痛、外傷等疾病為主，故康復(fù)技術(shù)以其入門門坎低、見效快、風(fēng)險小、病源多等優(yōu)點，比較適合縣級醫(yī)院甚至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展。

故縣級中醫(yī)院要根據(jù)自己的基礎(chǔ)情況制定合適的發(fā)展規(guī)劃和目標(biāo)，對于已經(jīng)承擔(dān)醫(yī)共體任務(wù)的醫(yī)院應(yīng)以發(fā)展急危重癥、中醫(yī)、康復(fù)為三個主要方向。南雄中醫(yī)院由于相對基礎(chǔ)較好，承擔(dān)了醫(yī)共體任務(wù)，故提出了“建設(shè)粵東西北中醫(yī)院之最強標(biāo)桿”的目標(biāo)，故在這類醫(yī)院，大型醫(yī)療設(shè)備如DSA、MR等也是必要的。

3.2 發(fā)展動力問題

經(jīng)濟杠桿是原動力。如前醫(yī)保問題所述，在縣級中醫(yī)院采取限制檢查檢驗，提高康復(fù)理療，中醫(yī)特色療法治療，加快周轉(zhuǎn)等獲得了短期效益，“未強先富”在未獲得規(guī)范診治的情況下已經(jīng)喪失或減弱了前進(jìn)的動力，而且嘗到了政府投入的甜頭，也不愿意再自己投資購買大型設(shè)備或建設(shè)。故應(yīng)對員工進(jìn)行思想動員工作，明確醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)，上下同心，做好苦干大干準(zhǔn)備，忍受短時間的“陣痛”，加強診療規(guī)范學(xué)習(xí)，在臨床增加必要檢查及相關(guān)檢驗比例，提升診斷水平，限制各種物理治療及中醫(yī)特色療法比例。

學(xué)科帶頭人也是動力的主要提供者。他們在特定的歷史條件背景下完成了其歷史使命，給醫(yī)院的發(fā)展打下了一定基礎(chǔ)，但是很多還沒有到退休年齡，如何更換新鮮血液，又能保留其豐富經(jīng)驗，實行大科主任制可解決此問題。

動力問題很大程度上依賴精神層面。加強黨建和政工建設(shè)，灌輸正能量理念，將政治教育與醫(yī)院發(fā)展結(jié)合起來，自上而下開展中醫(yī)文化建設(shè)，加強宣傳，增強中醫(yī)文化自信[3-5]。

3.3 學(xué)科建設(shè)問題

縣級中醫(yī)院學(xué)科門類存在較大缺陷，還存在一些關(guān)鍵學(xué)科缺失。在目前快速發(fā)展階段，人力緊缺是最主要問題，也將長期存在。而且在目前的科室設(shè)置中，科室規(guī)模都在45張病床左右，屬于綜合病房，外科骨科大部分病人也是內(nèi)科病人。鑒于此，故結(jié)合學(xué)科帶頭人改革，建議設(shè)立大科主任領(lǐng)導(dǎo)下的亞?？浦贫龋瑏唽？埔?guī)模在20張病床左右，做到小而精，集中力量發(fā)展?？茖２。瑸榍嗄旯歉扇瞬盘峁┥仙ǖ??？h級中醫(yī)院人事床位編制有限，康復(fù)科建設(shè)不一定要擴大規(guī)模，可發(fā)展快速康復(fù)理念，建立大的技師團隊，將康復(fù)陣地前移，技師對學(xué)歷要求可降低，中專以上即可，可以采取合同制，降低人力成本。

為加強學(xué)科建設(shè)，促進(jìn)良性競爭，可實行分級動態(tài)績效管理。按照科室現(xiàn)有基礎(chǔ)水平評級，設(shè)定績效加成檔次。3年左右動態(tài)評估，可升可降，調(diào)動全體員工積極性。

3.4 人才培養(yǎng)問題

目前困擾縣級中醫(yī)院的最大問題是人才問題[6]。大環(huán)境有些無法改變，但可以采取一些切實可行的權(quán)宜之法。

首先，將人事招聘進(jìn)一步專業(yè)化，實事求是發(fā)掘自身優(yōu)點，制作立體化的宣傳招聘資料，主動出擊，去各大院校進(jìn)行聯(lián)誼宣講，要求老師學(xué)生下鄉(xiāng)黨建團建。實事求是承諾求職者。在培養(yǎng)過程中，借鑒扶貧經(jīng)驗，從上到下進(jìn)行結(jié)對子，不只是幫扶專家結(jié)對子，領(lǐng)導(dǎo)要對青年骨干結(jié)對子，骨干對新晉醫(yī)護(hù)結(jié)對子，全院聯(lián)動，在現(xiàn)有人力上提高挖潛。在結(jié)對過程中，也促進(jìn)人才關(guān)懷，加強了感情交流，實現(xiàn)人才團隊的穩(wěn)定。

大部分縣級醫(yī)院沒有能力設(shè)置總住院制度，筆者在幫扶期間創(chuàng)設(shè)了師帶徒結(jié)合總住院制度，讓弟子擔(dān)任總住院，由本人擔(dān)任二線，經(jīng)過實踐檢驗是一條快速培養(yǎng)骨干人才成長的途徑，值得推廣，但也需依據(jù)幫扶專家的專業(yè)和本身的動力來確定是否開展。

3.5 設(shè)備老化及利用問題

設(shè)備的老化當(dāng)然需要更新，但是更新的過程不可能一蹴而就，審批和學(xué)習(xí)使用都需要較長時間。更行之有效的方法是利用現(xiàn)有設(shè)備和人力，加強培訓(xùn)和指導(dǎo)。例如掛職醫(yī)院擁有16排螺旋CT，但未開展CT血管造影，通過查找相關(guān)文獻(xiàn)和咨詢影像專家確定參數(shù)和技巧后，順利開展了這項技術(shù)，篩查出腦動脈瘤30余例和諸多血管狹窄病患。再比如在神經(jīng)外科，顱內(nèi)壓的監(jiān)測非常重要，然而其耗材和手術(shù)費昂貴，基層難以承受，通過利用動脈血壓監(jiān)測換能器連接腦室引流管及監(jiān)護(hù)儀，實現(xiàn)了動態(tài)顱壓監(jiān)測。以上種種，不一而足，需要醫(yī)師加強學(xué)習(xí)和發(fā)揮主觀能動性，從管理者角度來說應(yīng)提供更多學(xué)習(xí)機會，調(diào)節(jié)經(jīng)濟杠桿，加強創(chuàng)新管理。

3.6 醫(yī)療質(zhì)量管理問題

在制度層面，醫(yī)院并不缺乏相關(guān)質(zhì)量控制及評價制度，而核心在于沒有重視，缺乏有力措施及適合人員保證實行，故首先要提高重視程度，選擇相對年輕的內(nèi)科系統(tǒng)出身領(lǐng)導(dǎo)主管醫(yī)療質(zhì)控，相對會比較嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)心，基礎(chǔ)知識也相對完善，特別是急癥重癥科室出身更加適宜。

由于縣級中醫(yī)院整體醫(yī)療水平不高，故應(yīng)結(jié)合醫(yī)共體契機及要求，將卒中中心、胸痛中心、創(chuàng)傷中心、婦兒中心、影像中心等建設(shè)落到實處，不要只停留在紙面。在創(chuàng)建這些中心的過程中，定期的質(zhì)量控制會議是必須完成的，而這種中心制的討論都是涉及多學(xué)科，多學(xué)科的討論有助于診療水平、醫(yī)療質(zhì)量的大幅提升。

在目前這種快速發(fā)展階段，質(zhì)控目的應(yīng)限于發(fā)現(xiàn)問題，幫助醫(yī)療水平提升，不必過分強調(diào)嚴(yán)厲處罰以免打擊醫(yī)務(wù)人員積極性，但應(yīng)保留會議記錄。

3.7 中醫(yī)門診的建設(shè)問題

中醫(yī)的核心在于門診，加強門診建設(shè)可以明顯促進(jìn)中醫(yī)水平的提高，培養(yǎng)醫(yī)師的中醫(yī)使用率和患者的中醫(yī)習(xí)慣。在門診和住院部的績效考核中，要把飲片使用率提高，因為中醫(yī)的辨證施治中藥湯劑是靈魂。

發(fā)起全員中醫(yī)學(xué)習(xí)運動。很多中醫(yī)院的院長多從人民醫(yī)院調(diào)任，中醫(yī)基礎(chǔ)薄弱，對中醫(yī)事實上信心不足。信心只能從臨床療效來獲取，多實踐才能磨練信心?？蓮脑洪L自上而下進(jìn)行中醫(yī)學(xué)習(xí)，建立中醫(yī)繼續(xù)教育體系，組織各類中醫(yī)學(xué)習(xí)或競賽平臺，建立名醫(yī)堂，推出名中醫(yī)及青年名中醫(yī)品牌，開發(fā)中醫(yī)周邊產(chǎn)品、制劑、藥膳、有自己醫(yī)院標(biāo)志的香囊等，在全縣營造中醫(yī)氛圍。

3.8 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展問題

首先要明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的定位問題。在全國城鎮(zhèn)化的浪潮下，交通情況也越來越便利，農(nóng)村空心化，再將巨大人力物力投入鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院建設(shè)是否恰當(dāng)，值得商榷。即使在醫(yī)療最發(fā)達(dá)的美國，全國各地的鄉(xiāng)村醫(yī)院都在努力保持不被關(guān)閉。根據(jù)北卡羅來納州農(nóng)村健康研究計劃(North Carolina Rural Health Research Program)的數(shù)據(jù)，直1995年以來，美國最大的州德克薩斯州關(guān)閉了13家鄉(xiāng)村醫(yī)院[7]。關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療發(fā)展方向在美國也仍存在很大爭議[8-10]。

故在目前階段，大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院應(yīng)該定位于公衛(wèi)、中醫(yī)、康復(fù)養(yǎng)老等幾個主要方向，加強現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識培訓(xùn)，利用遠(yuǎn)程信息技術(shù)，提高急危重癥識別能力和轉(zhuǎn)運能力。B超作為一個可應(yīng)用于心肺腦胸腹腔四肢等全身檢查的設(shè)備，簡便快捷，且基本上每家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都已配備，可重點發(fā)展。在個別偏遠(yuǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，對于有時間窗要求的心腦血管疾病，可開展心肌梗塞溶栓，極個別鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院已擁有CT，可進(jìn)行急性腦梗死溶栓。具體建設(shè)方案需視人口及經(jīng)濟發(fā)展水平而定，畢竟在長三角、珠三角的鎮(zhèn)醫(yī)院很多已經(jīng)達(dá)到內(nèi)地三甲水平。

4 解決成效

通過將部分上述措施部分付諸于實踐中，主要通過“師帶徒”與“總住院”相結(jié)合培養(yǎng)了多名年輕人才，亞?？平ㄔO(shè)提供發(fā)展平臺，充分利用現(xiàn)有設(shè)備人力開展諸如CT血管造影等30余項新技術(shù)，利用建設(shè)卒中中心、胸痛中心等完善醫(yī)療質(zhì)量管理，并開展了中醫(yī)文化建設(shè)、科研培訓(xùn)等諸多措施，獲得市級科研立項10余項，醫(yī)院在新冠疫情期間業(yè)務(wù)仍實現(xiàn)增長，精神風(fēng)貌有了明顯改觀。

總而言之，所有的問題都要靠發(fā)展來發(fā)現(xiàn)，靠發(fā)展來解決，縣級中醫(yī)院應(yīng)抓緊當(dāng)前有利時機，增強信心，提倡奉獻(xiàn)，大膽進(jìn)取，爭取外援，挖掘現(xiàn)有設(shè)備及人力潛力，為本地民眾福祉，醫(yī)藥強國做出自己的貢獻(xiàn)。