彭桐，甘奇慧

(廣東醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院，廣東省東莞市 523808)

分級(jí)診療制度是指根據(jù)患者患病程度及其病狀治療的難易度進(jìn)行分級(jí)，由不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，促進(jìn)就醫(yī)的科學(xué)性[1]。佛山市政府為積極響應(yīng)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》[2]，于2016年頒布《佛山市推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)實(shí)施方案》，預(yù)計(jì)2020年全市建立起完善的分級(jí)診療保障體系。但此措施的實(shí)施現(xiàn)狀未達(dá)預(yù)期情況?；鶎邮自\是佛山市分級(jí)診療保障體系中最重要的一部分，可佛山市的基層首診意愿率僅為56.18%，低于我國(guó)居民基層首診意愿率61.40%[3]，同其他經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相當(dāng)?shù)牡貐^(qū)[4]相比也是偏低的。佛山市總?cè)丝跀?shù)量約為950萬(wàn)人，各區(qū)內(nèi)(南海區(qū)、順德區(qū)、禪城區(qū)、三水區(qū)、高明區(qū))都出現(xiàn)醫(yī)療資源分配不合理、居民不接受基層首診以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)不完善等情況，導(dǎo)致更深層次的矛盾相繼爆發(fā)[5]。我國(guó)已有較多相關(guān)報(bào)告對(duì)此類(lèi)現(xiàn)象進(jìn)行研究與討論，但關(guān)于佛山市的相關(guān)研究報(bào)告數(shù)甚少。因此，希望探討影響佛山市分級(jí)診療制度實(shí)施情況的因素，了解研究對(duì)象對(duì)于分級(jí)診療制度的認(rèn)知情況，研究影響其支持率的因素，對(duì)重要的影響因素進(jìn)行深層次分析，為促進(jìn)分級(jí)診療的實(shí)施、推動(dòng)居民科學(xué)就醫(yī)提供合理建議。

1 對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象

采用多階段隨機(jī)抽樣的方法，利用合成的隨機(jī)數(shù)列表，在佛山市5個(gè)區(qū)隨機(jī)抽取2個(gè)街道，共10個(gè)街道，接著從這10個(gè)街道中利用合成的隨機(jī)數(shù)列表，隨機(jī)抽取1個(gè)居委會(huì)，共10個(gè)居委會(huì)，每個(gè)居委會(huì)隨機(jī)抽取40戶人口，每戶人口隨機(jī)抽取1人進(jìn)行調(diào)查納入樣本。納入收集標(biāo)準(zhǔn)：具有識(shí)字與閱讀文字能力；思維邏輯清晰；非強(qiáng)制性，自愿接受調(diào)查。

1.2 研究方法

問(wèn)卷內(nèi)容基于第六次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查表，并在查閱及比較大量的相關(guān)文獻(xiàn)后[6-8]，遵循調(diào)查問(wèn)卷設(shè)計(jì)的原則，對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行適當(dāng)?shù)男薷?。?jīng)過(guò)預(yù)調(diào)查后，最終確定定稿，進(jìn)行數(shù)據(jù)調(diào)查。經(jīng)檢驗(yàn)信度系數(shù)值為0.919，可用于進(jìn)一步分析。調(diào)查內(nèi)容主要包括：調(diào)查對(duì)象基本信息資料(性別、年齡、婚姻狀態(tài)、月收入情況、文化程度等)；調(diào)查對(duì)象對(duì)分級(jí)診療制度相關(guān)內(nèi)容的支持情況；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)行為(經(jīng)歷、信任度及影響居民支持情況的原因)等問(wèn)題。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData 3.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，用雙錄入的方法進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，并應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

本次共發(fā)放385份問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷數(shù)372份，有效回收率96.62%。居民基本情況具體見(jiàn)表1。

表1 佛山市居民基本信息資料情況(n=372)

2.2 佛山市居民對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)知及支持情況

372例居民中，84人(22.58%)表示知道分級(jí)診療制度，203人(54.57%)表示不知道分級(jí)診療制度，85人(22.85%)表示略有了解。根據(jù)表2卡方檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，是否支持分級(jí)診療制度對(duì)是否知曉分級(jí)診療制度差異具有顯著性(χ2=26.400,P<0.01)。

由表2可知，知道并選擇支持的比例(28.85%)大于知道并選擇不支持的比例(8.04%)，表明知道的居民更傾向于支持；不知道并選擇不支持的比例(73.21%)高于不知道并選擇支持的比例(46.54%)，表明不知道的居民偏向于不支持；略有了解并選擇支持的比例(24.62%)略高于略有了解并選擇不支持的比例(18.75%)，表明略有了解的居民更支持分級(jí)診療制度。

表2 佛山市居民對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)知及支持情況[人(%)]

2.3 對(duì)影響佛山市居民分級(jí)診療制度支持情況進(jìn)行單因素分析

以對(duì)分級(jí)診療制度的支持情況為因變量Y，支持=1，不支持=0。以年齡、性別、婚姻狀態(tài)、工作類(lèi)型、文化程度、個(gè)人月平均收入、自評(píng)健康狀況、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)經(jīng)歷等因素設(shè)為自變量X，通過(guò)χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，分析結(jié)果如下：性別、工作類(lèi)型、參加醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型、上一年醫(yī)療費(fèi)用、最近的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離等因素對(duì)分級(jí)診療制度的支持情況均無(wú)任何影響(P>0.05)；年齡、文化程度、月平均收入狀況、自評(píng)健康狀況和基層就醫(yī)經(jīng)歷均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。佛山市居民對(duì)分級(jí)診療制度支持情況的單因素分析詳細(xì)見(jiàn)表3。

表3 不同類(lèi)別佛山市居民對(duì)分級(jí)診療制度所持態(tài)度的單因素分析[人(%)]

2.4 對(duì)影響佛山市居民的支持情況進(jìn)行Logistics多因素分析

根據(jù)單因素分析所得出的結(jié)果，將年齡、文化程度、月平均收入狀況、自評(píng)健康狀況和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)經(jīng)歷作為logistics回歸分析的自變量，將對(duì)分級(jí)診療制度的態(tài)度作為Y變量，按照α=0.05進(jìn)行l(wèi)ogistics回歸分析。結(jié)果顯示，文化程度和月平均收入狀況對(duì)分級(jí)診療制度支持情況產(chǎn)生正向影響關(guān)系；年齡、自評(píng)健康狀況和基層就醫(yī)經(jīng)歷對(duì)分級(jí)診療制度支持情況產(chǎn)生反向影響關(guān)系。佛山市居民對(duì)分級(jí)診療制度支持情況的單因素分析詳細(xì)見(jiàn)表4。

表4 影響佛山市居民支持分級(jí)診療制度的多因素Logistics分析

3 討論

3.1 重視居民知曉程度，提高分級(jí)診療支持率

根據(jù)資料數(shù)據(jù)我國(guó)各地居民對(duì)分級(jí)診療制度的了解情況顯示，山東省居民的了解程度為47.20%[7]；河南省居民的知曉率為79.60%[8]；徐州市城市住宅居民知曉的情況為43.50%[9]；南寧市居民的了解程度為83.60%[10]。據(jù)此，可以得出：佛山市居民對(duì)分級(jí)診療制度的知曉率是偏低的。由表2中數(shù)據(jù)可得：居民對(duì)于基層首診的了解更是缺乏的。調(diào)查結(jié)果中，只有56.18%的人表示會(huì)到基層醫(yī)院接受診療。與國(guó)內(nèi)其他研究結(jié)果[11-13]相比，佛山市城鄉(xiāng)居民的基層首診意愿也是較低的。這種了解的缺乏是導(dǎo)致佛山市城鄉(xiāng)居民基層首診意愿率低的主要原因，同時(shí)也對(duì)分級(jí)診療制度的支持產(chǎn)生了巨大的影響。因此，提升佛山市居民對(duì)分級(jí)診療制度的知曉是十分重要的。而提升知曉率則需要配套的措施配合：(1)擴(kuò)寬宣傳渠道。與傳統(tǒng)傳媒方式相比，現(xiàn)代傳媒的傳播速度更具有時(shí)效性與快捷性[14]，可以運(yùn)用微信公眾號(hào)推送、微博發(fā)送等方式，提升人們對(duì)分級(jí)診療制度的知曉情況。(2)在醫(yī)院門(mén)診、公交站、宣傳欄等地方放置宣傳板，吸引居民的關(guān)注。(3)政府部門(mén)做好宣傳的角色。安排宣講會(huì)，將分級(jí)診療普及到各社區(qū)。

3.2 優(yōu)先發(fā)展基層醫(yī)院醫(yī)療水平，提高居民基層首診率

根據(jù)本次調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果顯示：54.84%的佛山市居民更愿意去二甲及以上醫(yī)院就醫(yī)，有53.49%的人不贊成實(shí)行強(qiáng)制基層首診制度。這表明仍有很大部分居民患常見(jiàn)病時(shí)并不愿意到基層醫(yī)院進(jìn)行就醫(yī)診斷治療。根據(jù)資料庫(kù)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，江西省居民患普通疾病時(shí)愿意到基層醫(yī)院就醫(yī)的比例為38.55%[11]；山東省居民患一般常見(jiàn)病首選基層診療的比率為64.80%[12]；寧夏居民患常見(jiàn)病首選基層醫(yī)院診療的比率為53.06%[6]。從數(shù)據(jù)來(lái)看，患者在選擇醫(yī)院時(shí)更愿意去選擇高級(jí)別醫(yī)院進(jìn)行就診，而理由則是由于基層醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施、硬件設(shè)施、藥品儲(chǔ)備等不夠完善，擔(dān)心用藥安全，認(rèn)為醫(yī)師水平不高[15]。而正是由于這些因素，導(dǎo)致大部分人都不愿意直接到基層醫(yī)院進(jìn)行就診。要想切實(shí)落實(shí)好分級(jí)診療制度，關(guān)鍵就是減少醫(yī)院之間醫(yī)療水平的差距。而如何才能打破這個(gè)僵局，這需要政府、醫(yī)院、患者多方面的共同努力。在政府方面，加大對(duì)基層醫(yī)院的財(cái)政扶持力度，完善醫(yī)院的基礎(chǔ)服務(wù)配套設(shè)施，完善住院設(shè)備、檢查設(shè)備等，優(yōu)先對(duì)二級(jí)以下醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)師的分配，弱化醫(yī)院之間的醫(yī)師水平差距，解決好因地區(qū)發(fā)展的不平衡與差異性導(dǎo)致的醫(yī)療資源差異的問(wèn)題。在醫(yī)院方面，提升基層醫(yī)院對(duì)患者的服務(wù)與接診能力，加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院之間的合作與交流，減少各大醫(yī)院之間的發(fā)展差距，逐步實(shí)現(xiàn)診療病癥無(wú)需出市的目標(biāo)。患者方面，改變傳統(tǒng)的就醫(yī)觀念，對(duì)癥下藥才是治病的關(guān)鍵。只有基層醫(yī)院自身發(fā)展好了，人們也會(huì)相應(yīng)對(duì)就醫(yī)醫(yī)院作出改變。在發(fā)展基層醫(yī)院這條路上，佛山市仍有很長(zhǎng)的一段路要走。

3.3 個(gè)體因素仍為影響分級(jí)診療制度支持情況的關(guān)鍵因素

本研究發(fā)現(xiàn)，佛山市居民對(duì)于分級(jí)診療制度的支持情況是根據(jù)自身的文化水平和收入情況、對(duì)疾病的厭惡程度以及對(duì)基層衛(wèi)生資源的信任度和認(rèn)知情況決定的。根據(jù)單因素分析，可以得出：年齡、文化程度、月收入狀況、自評(píng)健康狀況以及基層就醫(yī)經(jīng)歷是呈顯著性的。這與相關(guān)研究報(bào)告[11,16]得出的結(jié)果是一致的。而工作、醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型和距離基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離等因素是不具有相關(guān)性的，而這與國(guó)內(nèi)其他研究報(bào)告結(jié)果[11,17]則是不一致的。這表明佛山市城鄉(xiāng)居民個(gè)人的自身需求變化是對(duì)支持情況產(chǎn)生影響的主要原因。在年齡上，18～50周歲的支持率較高。該年齡段的人正是當(dāng)代推動(dòng)社會(huì)發(fā)展的“主力軍”，相比其他的年齡段更容易接受并支持科學(xué)的分級(jí)診療制度；在文化程度上，學(xué)歷越高對(duì)應(yīng)的支持率則越高。學(xué)歷越高，個(gè)人所接受的知識(shí)教育越多，這使得他們可以清楚判斷出這種制度是否具有科學(xué)性及可行性，從而促使他們選擇支持；在月收入狀況上，收入5 000元及以上的支持比率較高。較高的收入使他們的醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)能力增強(qiáng)，減少了對(duì)治療價(jià)格等消費(fèi)的關(guān)注，而基層首診自身的價(jià)格優(yōu)勢(shì)使他們更加支持分級(jí)診療制度；在基層就醫(yī)經(jīng)歷上，有過(guò)經(jīng)歷的人群支持率明顯高于無(wú)經(jīng)歷的人群。有過(guò)經(jīng)歷的人群親身經(jīng)歷了基層醫(yī)院的診療，對(duì)基層就診的滿意度及信任度提升了，意識(shí)到基層醫(yī)院的治療服務(wù)水平并非比不上二甲及以上醫(yī)院，這使他們支持分級(jí)診療制度的實(shí)施。而出現(xiàn)研究結(jié)果不一致是由于佛山市位于珠三角地區(qū)，經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)、居民的健康醫(yī)療保險(xiǎn)更加完善、醫(yī)保政策的落實(shí)到位，這些因素使得佛山市城鄉(xiāng)居民每個(gè)人享受醫(yī)療保障的情況是平等的。同時(shí)佛山市政府也積極響應(yīng)國(guó)家的醫(yī)改政策，增加了對(duì)醫(yī)療建設(shè)的財(cái)政力度，使得市內(nèi)醫(yī)院數(shù)目增多，擴(kuò)大了醫(yī)療體系的輻射面積，確保每個(gè)鄉(xiāng)村地區(qū)具備一個(gè)衛(wèi)生所或者社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，使得居民到醫(yī)院就診的距離縮短，所以出現(xiàn)不支持的情況。