吳紅星，陳露，居益君

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇省揚州市225001)

隨著醫(yī)療信息化的發(fā)展，各級醫(yī)療衛(wèi)生機構與區(qū)域衛(wèi)生信息平臺已逐漸形成有效的數(shù)據(jù)通道,實現(xiàn)平臺端醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)的高效匯聚積累[1]。然而這些醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)中的信息并沒有得到充分挖掘和有效利用[2]，醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)應用需求尚未充分展現(xiàn)，健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應用仍處于起步階段[3]。而醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)在醫(yī)療機構的挖掘利用更是寥寥無幾。

國務院辦公廳《關于促進和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應用發(fā)展的指導意見》國辦發(fā)〔2016〕47號文件要求，推動健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)資源共享開放。鼓勵各類醫(yī)療衛(wèi)生機構推進健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)采集、存儲，加強應用支撐和運維技術保障，打通數(shù)據(jù)資源共享通道[4]。2018版《電子病歷系統(tǒng)功能應用水平分級評價方法及標準(試行)》要求，能夠共享本醫(yī)療機構外的病人醫(yī)療信息，進行診療聯(lián)動[5]。為貫徹落實以上文件政策要求，加快醫(yī)院電子病歷建設步伐，提高電子病歷系統(tǒng)功能應用水平，提升醫(yī)療質量管控能力，2020年初醫(yī)院啟動基于區(qū)域醫(yī)療大數(shù)據(jù)的應用探索工作。

1 總體建設思路

醫(yī)院建設醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)采集平臺，按需采集區(qū)域衛(wèi)生信息平臺醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)存儲至本院，整合院內臨床數(shù)據(jù)中心數(shù)據(jù)和區(qū)域醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)形成院內的綜合醫(yī)療健康數(shù)據(jù)庫。利用綜合醫(yī)療健康數(shù)據(jù)庫360視圖全面展示患者全生命周期的就診信息，同時拓展院內醫(yī)療質量管理相關系統(tǒng)，如合理用藥系統(tǒng)、臨床決策支持系統(tǒng)(Clinical Decision Support System,CDSS)、病歷質控系統(tǒng)、藥物不良反應監(jiān)測系統(tǒng)、新冠肺炎預警系統(tǒng)等聯(lián)合區(qū)域平臺數(shù)據(jù)進行挖掘分析利用，進一步提升醫(yī)療質量管控能力，杜絕安全隱患，提高醫(yī)療質量與安全。系統(tǒng)總體架構如圖1。

圖1 總體架構

2 數(shù)據(jù)采集平臺建設

2.1 數(shù)據(jù)采集范圍及采集方法

數(shù)據(jù)采集范圍主要為區(qū)域衛(wèi)生信息平臺醫(yī)療電子病歷相關數(shù)據(jù)，包括患者診療、用藥、檢查、檢驗、住院病歷、輸血、手術等結構化數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)采集平臺數(shù)據(jù)采集模式如圖2，具體采集方法為患者實名預約掛號繳費后，在就診前一天自動進入數(shù)據(jù)采集平臺采集隊列，當日掛號患者實時進入采集隊列，自動采集平臺按進入當前隊列的先后順序，根據(jù)患者身份證號碼、醫(yī)療機構代碼等，采取多任務同時發(fā)送請求的方式，獲得平臺返回的各類數(shù)據(jù)。患者就診信息、西藥、中草藥、檢查大項、檢查明細、檢驗大項、檢驗明細、入院記錄、病程記錄、輸血記錄、手術記錄、出院記錄等不同表單，獨立自動任務，實現(xiàn)數(shù)據(jù)高效集中抽取。由于區(qū)域衛(wèi)生信息平臺數(shù)據(jù)庫中存在本院上傳的數(shù)據(jù)，為避免冗余，接口自動過濾了本院數(shù)據(jù)。

圖2 區(qū)域醫(yī)療健康數(shù)據(jù)采集平臺數(shù)據(jù)采集模式

2.2 數(shù)據(jù)抽取時限規(guī)則

建設初期考慮到政府資源中心響應請求的能力有限，我院采取不同數(shù)據(jù)抽取的時限不同，基于藥品、檢查、檢驗、病歷的時效性及醫(yī)囑、處方合理性審查綜合因素考慮，用藥、檢查檢驗首次抽取患者14 d內在其他醫(yī)療機構的用藥記錄，用于醫(yī)囑、處方合理性審查；住院病歷首次抽取半年內患者在其他醫(yī)療機構就診的數(shù)據(jù)，用于病歷質控、CDSS預警。患者再次就診則從該患者已獲取數(shù)據(jù)的最后時間點開始獲取增量數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的連續(xù)性。經過一段時間的運行測試，確保政府部門的服務器能夠承受醫(yī)院請求任務的情況下，2021年初，醫(yī)院調整數(shù)據(jù)抽取策略，首次就診患者抽取全部醫(yī)療相關診療數(shù)據(jù)，形成完整的患者檔案數(shù)據(jù)庫。

2.3 數(shù)據(jù)整合

市區(qū)域健康平臺采用與省監(jiān)管平臺一致的數(shù)據(jù)集、數(shù)據(jù)標準字典和值域，各醫(yī)療機構經標準化轉換后上傳。我院數(shù)據(jù)中心將院內數(shù)據(jù)標準化轉換后形成了院內標準數(shù)據(jù)庫，一方面上傳省監(jiān)管平臺、市平臺，另一方面供院內360視圖展示，合理用藥、CDSS臨床決策支持、病歷質控、藥品不良反應智能監(jiān)測、新冠肺炎預警平臺等醫(yī)療質量監(jiān)管平臺應用。我院已全面推行實名制掛號，目前非兒童實名掛號比例達98%。區(qū)域健康檔案平臺的數(shù)據(jù)抽取后，通過身份證號碼作為主索引進行關聯(lián)，將院內與院外數(shù)據(jù)整合，形成完整的院內綜合醫(yī)療健康數(shù)據(jù)庫供上述系統(tǒng)綜合利用。

3 區(qū)域醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)的應用

3.1 360全息視圖全生命周期展示

醫(yī)院360全息視圖對接綜合醫(yī)療健康數(shù)據(jù)庫，醫(yī)囑、病歷、手術、治療、診斷等各個展示模塊均增加外院診療數(shù)據(jù)及標識，并鏈接居民健康檔案數(shù)據(jù)。經過患者授權后，可在門急診醫(yī)生站、住院醫(yī)生站、各醫(yī)技科室系統(tǒng)等系統(tǒng)實時查詢患者院內外診療信息及慢病、健康體檢等信息，實現(xiàn)患者全生命周期的信息展示，為臨床全面掌握患者病情提供信息支撐。

3.2 合理用藥系統(tǒng)聯(lián)合審方

合理用藥系統(tǒng)的數(shù)據(jù)來源除利用本院診療數(shù)據(jù)外，重點整合利用綜合醫(yī)療健康數(shù)據(jù)庫中外院藥品、檢驗結果、疾病診斷、過敏史等數(shù)據(jù)。對綜合醫(yī)療健康數(shù)據(jù)庫中的藥品目錄按國標進行映射轉換后與院內藥品進行聯(lián)合審方。合理用藥系統(tǒng)與門診醫(yī)生站、住院醫(yī)生站、發(fā)藥系統(tǒng)高度集成，實現(xiàn)實時的用藥核查與管控。通過應用融合后的醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)，合理用藥監(jiān)控和攔截范圍擴大，如結合院外診療信息進行重復用藥、相互作用、用法用量、適應癥、禁忌癥、過敏等情況進行監(jiān)測、提醒和攔截，進一步提升醫(yī)藥服務質量，降低醫(yī)療差錯。

3.3 CDSS全流程輔助診療

CDSS通過標準臨床知識體系、臨床路徑指南、說明書等以及通用邏輯規(guī)則，結合綜合健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)，在臨床應用中為醫(yī)務人員提供全面智能輔助決策支持。系統(tǒng)建立了疾病、檢查、檢驗、手術、治療、病歷、新冠預警等七大知識庫模塊，知識庫統(tǒng)一管理。CDSS規(guī)則統(tǒng)一分發(fā)，通過與醫(yī)囑、EMR、LIS、PACS、手麻、重癥、治療、新冠肺炎預警等業(yè)務系統(tǒng)高度集成，實現(xiàn)在臨床診療過程，如：開立醫(yī)囑、查閱報告、開立診斷、手術治療、病歷書寫、危急值智能提醒等關鍵環(huán)節(jié)的智能審核、監(jiān)控以及治療推薦。CDSS事前、事中、事后全流程智能化診療風險監(jiān)測，幫助醫(yī)院杜絕診療風險，提升醫(yī)療質量，提高診療水平。

3.4 藥品不良反應智能監(jiān)測系統(tǒng)主動監(jiān)測

藥品不良反應監(jiān)測系統(tǒng)結合綜合健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)，對患者用藥情況、檢驗結果、電子病歷數(shù)據(jù)中的敏感數(shù)據(jù)進行訓練識別，準確定位疑似藥品不良反應。同時該系統(tǒng)與門診醫(yī)生站、住院醫(yī)生站、住院護士站集成，將主動監(jiān)測結果及時反饋給臨床醫(yī)護人員，從而有效降低醫(yī)院藥品不良反應，確保患者用藥安全。

4 應用成效

數(shù)據(jù)抽取平臺搭建后，截至2021年3月，共采集1.5萬患者3.5萬次就診記錄，初步形成了院內區(qū)域健康檔案大數(shù)據(jù)庫。以2021年3月為例，醫(yī)院門診就診152 924人次，出院17 352人，抽取西藥明細99 949條、中藥明細41 685條、入院記錄1 241條、病程記錄7 178條、出院記錄1 192條、檢驗明細23 067條、檢查2 039條、手術記錄68條、輸血記錄31條。

目前區(qū)域醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)主要用于醫(yī)療質量與安全預警和攔截，2021年3月合理用藥系統(tǒng)共預警758次，攔截87次，CDSS預警1 275次，藥品不良反應監(jiān)測預警15次，其中重復用藥、重復檢查預警占較大比例，由此可見外院數(shù)據(jù)對降低醫(yī)藥費用、醫(yī)院醫(yī)療質量提升起到了一定的作用。

5 應用中存在的問題

5.1 隱私保護問題

區(qū)域醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)包含患者的一些敏感性信息，這些信息的泄露會對患者的生活造成嚴重的影響[6]。當前國內外針對健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)發(fā)布的隱私保護技術的相關研究還處于探索階段[7]。加快面向醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)的隱私保護技術研究，結合相關法律法規(guī)，從數(shù)據(jù)采集范圍、保密措施、區(qū)塊鏈等新技術應用方面更好地保護患者隱私。

5.2 數(shù)據(jù)實時性與質量不夠

區(qū)域衛(wèi)生信息平臺上的數(shù)據(jù)實際上會有延時，如醫(yī)療機構設置每天夜間上傳前一天的數(shù)據(jù)，住院的數(shù)據(jù)在辦理出院并歸檔后才上傳。這導致上級醫(yī)院采集數(shù)據(jù)時無法獲取到外院就診的最新信息，數(shù)據(jù)的完整性不夠。一些信息化較弱的醫(yī)療機構，上傳的數(shù)據(jù)質量差，如不允許為空的字段采取替代字符等方法上傳、編碼轉換存在問題等。醫(yī)療機構及時上傳數(shù)據(jù)，提高病案歸檔效率，區(qū)域健康平臺加大數(shù)據(jù)監(jiān)管力度，才能切實提高院外數(shù)據(jù)利用率。

6 醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)的應用展望

目前區(qū)域衛(wèi)生信息平臺中主要包括全員人口信息、電子健康檔案和電子病歷三大數(shù)據(jù)庫[8]，這些海量的數(shù)據(jù)有待醫(yī)療機構進一步挖掘并加以利用。醫(yī)療機構可以從以下幾個方面進一步拓展應用：(1)推動區(qū)域內醫(yī)療機構檢查檢驗結果、處方互認，降低患者醫(yī)療費用；(2)全面整合區(qū)域醫(yī)療三大數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)，對比應用區(qū)域醫(yī)療質量指標，持續(xù)監(jiān)測與管理本醫(yī)療機構的醫(yī)療安全與質量水平，不斷進行改進[5]；(3)充分發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)的價值，提升醫(yī)院科研水平；(4)運用大數(shù)據(jù)技術對區(qū)域醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)進行分析,為居民提供個體化的健康管理服務、遠程診斷和治療[9]。