王躍勝，呂璐瑤，厲劍鋒，仰俊潔

(東陽(yáng)市人民醫(yī)院，浙江省東陽(yáng)市 322100)

提高醫(yī)療質(zhì)量、防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是安全管理醫(yī)療工作的重要議題。近年來(lái)，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控的研究重點(diǎn)從被動(dòng)地處置醫(yī)療損害和醫(yī)療糾紛等“滅火”行為，逐漸向建立前期預(yù)警系統(tǒng)及相對(duì)完善的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)等主動(dòng)防范轉(zhuǎn)移[1-2]。理想的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控是對(duì)于現(xiàn)有和潛在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效的識(shí)別和干預(yù)，從而減少和消除醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生[3]。高危病人的早期識(shí)別及干預(yù)能有效預(yù)防該類(lèi)患者出現(xiàn)短期內(nèi)病情惡化，減少嚴(yán)重不良事件的發(fā)生，如心臟驟停、非預(yù)期死亡等。

早期預(yù)警評(píng)分(MEWS)是國(guó)際上公認(rèn)的有效判斷病情的預(yù)警評(píng)分方法，因其操作便利、結(jié)果客觀、預(yù)測(cè)性高等優(yōu)點(diǎn)得到廣泛應(yīng)用。從MEWS誕生之后，短時(shí)間內(nèi)就被很多國(guó)內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用到自己的臨床工作當(dāng)中，這其中包括兒科、腦科、ICU等[4]。經(jīng)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，早期預(yù)警評(píng)估工具能夠較準(zhǔn)確地鑒別急診科、普通病房中潛在危重病患者，但在突發(fā)惡化性疾病的實(shí)用性存在爭(zhēng)議[5-6]。目前，高危病人風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估模式多集中在專(zhuān)科領(lǐng)域[7-9]，在實(shí)際研究中，預(yù)警評(píng)估指標(biāo)的內(nèi)涵不盡相同。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，智慧醫(yī)療信息技術(shù)已成為實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略的重要手段。信息系統(tǒng)的實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)處理和分析功能有助于醫(yī)護(hù)人員更精準(zhǔn)地預(yù)測(cè)病情發(fā)展趨勢(shì)，輔助臨床決策，維護(hù)患者安全。在此背景下，高危病人風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估與信息軟件的結(jié)合成了新的研究熱點(diǎn)。由于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)的多源性、復(fù)雜性，預(yù)警信息智能化整合、分析尚處于研發(fā)階段，自動(dòng)預(yù)警功能難以完全實(shí)現(xiàn)[10-11]。

為了研究高危病人早期識(shí)別對(duì)降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療安全管理的作用，研究組選擇本地某三甲醫(yī)院作為研究對(duì)象。該院于2018年成立了院、科兩級(jí)快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)。2019年，基于早期預(yù)警評(píng)分(MEWS)重新整合預(yù)測(cè)因素，篩選高風(fēng)險(xiǎn)病人預(yù)警指標(biāo)，構(gòu)建起適應(yīng)臨床工作實(shí)際需求的預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)及高危病人監(jiān)管信息系統(tǒng)。本研究對(duì)該院高危病人預(yù)警信息系統(tǒng)在醫(yī)療安全管理中的應(yīng)用效果及問(wèn)題進(jìn)行綜述，以期為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 建立早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)

MEWS通過(guò)對(duì)常用病人生理指標(biāo)進(jìn)行賦值，將病情數(shù)字化、形象化，幫助醫(yī)護(hù)人員有效地進(jìn)行病情評(píng)估、監(jiān)護(hù)及診治，具有不受儀器設(shè)備、人員和場(chǎng)地限制的優(yōu)點(diǎn)。MEWS通過(guò)對(duì)病人的體溫、心率、收縮壓、呼吸和意識(shí)這5個(gè)常用的生理指標(biāo)分配相應(yīng)的分值來(lái)評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度。

結(jié)合臨床實(shí)際，該院在MEWS基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整，設(shè)立成人(指標(biāo)：體溫、收縮壓、心率、呼吸、血氧飽和度、意識(shí))、產(chǎn)科患者(指標(biāo)：呼吸、血氧飽和度、心率、收縮壓、舒張壓、溫度、神經(jīng)反應(yīng)、蛋白尿、羊水氣味、惡露)、兒童(根據(jù)行為、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)三方面進(jìn)行評(píng)估)三類(lèi)MEWS，每項(xiàng)評(píng)分0～3分，總分為合計(jì)分。在電子病歷系統(tǒng)中嵌入MEWS系統(tǒng)，合計(jì)總分3分及以上的患者自動(dòng)進(jìn)入預(yù)警病人列表，并對(duì)最新結(jié)果進(jìn)行標(biāo)記，由醫(yī)護(hù)人員分別在病程錄和護(hù)理記錄中記錄評(píng)分結(jié)果并根據(jù)預(yù)警處理措施標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處置、跟蹤。

1.2 建立高風(fēng)險(xiǎn)病人管理信息平臺(tái)

早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)上線運(yùn)行后，雖然有效提高了高危病人識(shí)別率，但單純監(jiān)測(cè)生理指標(biāo)有其局限性，仍需要結(jié)合其他指標(biāo)進(jìn)行進(jìn)一步的綜合判斷。為了便利醫(yī)療管理部門(mén)對(duì)重點(diǎn)危重病人進(jìn)行追蹤、監(jiān)管，減少人工二次篩選工作量，該院在醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)中搭建了高風(fēng)險(xiǎn)病人管理信息平臺(tái)，根據(jù)手術(shù)、生命體征、感染、診療、流程等五大類(lèi)別19個(gè)項(xiàng)目，自動(dòng)篩選符合以下條件之一的病人進(jìn)入平臺(tái)：(1)早期預(yù)警平臺(tái)中病人入院后評(píng)分與入院時(shí)評(píng)分(即第一次評(píng)分)之差≥3分；(2)早期預(yù)警平臺(tái)總評(píng)分≥7分；(3)昏迷(除外神經(jīng)內(nèi)外科、重癥監(jiān)護(hù)病房病人)；(4)乳酸>5mmol/L；(5)急性心梗(非心內(nèi)科病人)；(6)大面積腦梗(非神經(jīng)內(nèi)科病人)；(7)血培養(yǎng)陽(yáng)性；(8)有特殊使用級(jí)抗菌藥物記錄患者；(9)有胸外心臟按壓患者；(10)有氣管插管患者；(11)使用過(guò)腎上腺素/去甲腎上腺素的患者；(12)使用過(guò)多巴胺、多巴酚丁胺的患者；(13)大量輸血(2 000 mL及以上)患者。此外，對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)病人、啟動(dòng)全院大會(huì)診或快速反應(yīng)小組(RRT)搶救、非預(yù)期轉(zhuǎn)ICU、投訴糾紛、跌倒導(dǎo)致臟器損傷等情況的病人，行政主管部門(mén)(醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管科、護(hù)理部)可按需添加至高危病人管理平臺(tái)。

醫(yī)患辦公室根據(jù)平臺(tái)中的信息，二次篩選數(shù)據(jù)后刪除無(wú)處置意義的高危病人，對(duì)重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警病人進(jìn)行記錄分析，并推送至行政主管部門(mén)及醫(yī)療總值班主任、護(hù)理總值班。行政主管部門(mén)根據(jù)工作職責(zé)對(duì)該類(lèi)病人進(jìn)行跟蹤；醫(yī)療值班主管在當(dāng)日醫(yī)療夜查房時(shí)對(duì)該類(lèi)病人的診治情況進(jìn)行督查，并將查房結(jié)果列入科室質(zhì)量安全考核內(nèi)容之一。

1.3 成立院、科兩級(jí)快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)

病情惡化的早期識(shí)別是管理臨床危重癥患者或潛在危重患者的有效手段。由于臨床工作的復(fù)雜性和高風(fēng)險(xiǎn)性，危重病人的病情惡化無(wú)可避免。如果能在患者病情惡化之前識(shí)別征兆，給予早期干預(yù)，可有效阻止病情進(jìn)一步惡化。因此，在院內(nèi)建立一個(gè)含有高危病人預(yù)警信息系統(tǒng)和快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)非常重要。研究證實(shí)，MEWS和RRT的有效結(jié)合是確保患者安全的良好措施，提高患者搶救成功率，也可彌補(bǔ)臨床警示反應(yīng)小組啟動(dòng)前的院內(nèi)急救空白[12-13]。該院于2018年先后成立院、科兩級(jí)快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)，并在臨床實(shí)踐中不斷優(yōu)化流程科室成立臨床警示反應(yīng)小組。所有14周歲及以上的住院患者由經(jīng)管醫(yī)生、護(hù)士依據(jù)早期預(yù)警評(píng)估分值完成初次評(píng)估，并對(duì)照處理措施表進(jìn)行處置。(1)0分:繼續(xù)觀察病情； (2)1～3分:每24 h進(jìn)行MEWS評(píng)估1 次，若連續(xù)3次監(jiān)測(cè)均為3分，護(hù)士通知經(jīng)管醫(yī)師(值班醫(yī)師)做好評(píng)估，同時(shí)匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師，尿量低于100 mL/4 h時(shí)同樣匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師；(3)4分:在上述措施基礎(chǔ)上，每4 h進(jìn)行MEWS評(píng)估；(4)5分:每2 h進(jìn)行MEWS評(píng)估，經(jīng)管醫(yī)師(值班醫(yī)師)通知上級(jí)醫(yī)師評(píng)估患者；(5)6分：每小時(shí)進(jìn)行MEWS評(píng)估及生命體征(包括血氧飽和度)，通知上級(jí)醫(yī)師評(píng)估患者，如連續(xù)3次均為5分或由上級(jí)醫(yī)師判定所需，則啟動(dòng)ICU會(huì)診；(6)7分：護(hù)士立即呼叫經(jīng)管醫(yī)師(值班醫(yī)師)及啟動(dòng)臨床警示反應(yīng)小組(7分及以上的患者通常立即轉(zhuǎn)移至級(jí)別更高的護(hù)理單元，如ICU)，必要時(shí)啟動(dòng)RRT。經(jīng)管醫(yī)師判斷需進(jìn)一步的病情評(píng)估及處理的患者，匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師及診療組長(zhǎng)，并由診療組長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)持續(xù)評(píng)估，并協(xié)助患者的后續(xù)處理。根據(jù)評(píng)分及病情評(píng)估結(jié)果，對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，需立即啟動(dòng)臨床警示反應(yīng)小組，要求成員(科室主管、診療小組主管、經(jīng)管醫(yī)護(hù)人員，非正常上班時(shí)間則由值班醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)療值班主管負(fù)責(zé))均需在10 min內(nèi)到達(dá)患者身邊進(jìn)行評(píng)估與處理。各科室每月匯總MEWS系統(tǒng)分值統(tǒng)計(jì)、啟動(dòng)MEWS反應(yīng)小組例數(shù)、心肺復(fù)蘇高級(jí)心臟生命支持(ACLS)系統(tǒng)啟動(dòng)例數(shù)，由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)收集數(shù)據(jù)，追蹤分析患者所屬護(hù)理級(jí)別的比例，并進(jìn)行原因分析及改善。

院級(jí)快速反應(yīng)小組(RRT)的開(kāi)展填補(bǔ)了普通病房之外的院前急救空白，進(jìn)一步優(yōu)化了病房?jī)?nèi)病情危重、復(fù)雜需多學(xué)科聯(lián)合處置的搶救流程。該院規(guī)定，出現(xiàn)以下情況時(shí)可以啟動(dòng)RRT：(1)發(fā)現(xiàn)患者心跳呼吸驟停；(2)氣道緊急情況(如窒息)，呼吸窘迫、呼吸暫停、明顯紫紺，RR<8次/分鐘 或RR>30次/分鐘 ，SpO2<85%(供氧狀態(tài)下)；(3)突然語(yǔ)言障礙，突然意識(shí)改變，癲癇大發(fā)作(神經(jīng)內(nèi)科和兒科除外)；(4)突發(fā)不明原因收縮壓<90 mmHg或低于基礎(chǔ)值20%，HR>140次/min或<40次/min；(5)院外人員發(fā)現(xiàn)院內(nèi)(包括醫(yī)療區(qū)域及其他公共區(qū)域)人員危急情況，如果患者存在神志不清情況或者無(wú)法確定是否危及生命時(shí)，由話務(wù)中心啟動(dòng)RRT。搶救結(jié)束后，由搶救所在科室的經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)師負(fù)責(zé)在辦公自動(dòng)化系統(tǒng)審批中填寫(xiě)RRT啟動(dòng)登記表并報(bào)批至醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部根據(jù)情況進(jìn)行后續(xù)跟蹤及反饋。

1.4 方法

回顧性分析該院2018—2020年相關(guān)醫(yī)療安全指標(biāo)，采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件包統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有效提高危重病人早期識(shí)別率

2018年該院因評(píng)估不足、漏診引發(fā)的投訴糾紛26例，占所有投訴糾紛(醫(yī)生責(zé)任主體)的30.95%；2019年該院因評(píng)估不足、漏診引發(fā)的投訴糾紛17例，占比17.71%，同期下降34.62%；2020年該院因評(píng)估不足、漏診引發(fā)的投訴糾紛16例，占比16.49%，同期下降5.88%，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。

表1 2018—2020年該院非計(jì)劃再次手術(shù)投訴糾紛情況

2.2 全院醫(yī)源性非計(jì)劃再次手術(shù)率、非預(yù)期死亡率

2018年全院醫(yī)源性非計(jì)劃再次手術(shù)率0.14%；2019年醫(yī)源性非計(jì)劃再次手術(shù)率0.09%，同期下降31.11%；2020年醫(yī)源性非計(jì)劃再次手術(shù)率0.08%，同期下降9.68%，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2)。由此可見(jiàn)，預(yù)警病人的早期介入管理有利于降低患者非計(jì)劃手術(shù)率。2018—2020年非預(yù)期死亡率分別為0.03%、0.02%、0.02%，由于非預(yù)期死亡事件是較為極端的惡性事件，臨床樣本量較少，數(shù)據(jù)指標(biāo)改善情況尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，仍需要繼續(xù)追蹤。

表2 2018—2020年該院醫(yī)源性非計(jì)劃再次手術(shù)率情況

2.3 RRT搶救成功率

2019年全院RRT啟動(dòng)94次，其中由于心臟、呼吸驟停引起的共20例，搶救成功率75%(15/20)；2020年全院RRT啟動(dòng)121次，心臟、呼吸驟停28例，搶救成功率82.15%(23/28)，RRT搶救成功率有所提升。2020年該院快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)平均啟動(dòng)時(shí)間為5.3 min，團(tuán)隊(duì)成員豐富的危重癥搶救經(jīng)驗(yàn)提高了危重癥救治的及時(shí)率和有效率，降低了猝死等惡性事件的發(fā)生。

3 討論

3.1 高危病人特點(diǎn)

潛在危重病人表面上看無(wú)特定器官衰竭的明顯依據(jù)，但若不及時(shí)進(jìn)行有效的干預(yù)處理，有可能在數(shù)小時(shí)或數(shù)天后病情急劇快速發(fā)展，演變?yōu)槲Ｖ夭?，甚至危及生命，為醫(yī)療糾紛的發(fā)生埋下隱患[14]。因此提升臨床對(duì)高危病人的評(píng)估能力尤為重要。

3.2 高危病人預(yù)警系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)

表1顯示高危病人預(yù)警系統(tǒng)強(qiáng)化了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控的事前干預(yù)，有效控制和預(yù)防醫(yī)療事故、糾紛的發(fā)生。將預(yù)警信息系統(tǒng)與電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)院信息系統(tǒng)相結(jié)合，全面應(yīng)用于臨床，強(qiáng)化過(guò)程追蹤管理，為臨床工作提供了極大的便利性和規(guī)范性。不同于根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行病情判斷，早期病人評(píng)分系統(tǒng)、高風(fēng)險(xiǎn)病人管理信息平臺(tái)為臨床醫(yī)護(hù)交流患者病情提供了準(zhǔn)確、客觀、科學(xué)的數(shù)字依據(jù)。通過(guò)明確評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和處置流程，有助于醫(yī)護(hù)人員快速識(shí)別危重及潛在危重患者，有效防止因醫(yī)護(hù)人員不足、主觀誤判引起的患者病情貽誤，有助于減少醫(yī)療糾紛投訴。

本研究表2中，醫(yī)源性非計(jì)劃再次手術(shù)率較前有所下降，這說(shuō)明高危病人預(yù)警系統(tǒng)通過(guò)信息平臺(tái)的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，提高了醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人病情知曉率，有助于正確判斷術(shù)后病人病情，提升醫(yī)療工作質(zhì)量。醫(yī)護(hù)人員在應(yīng)對(duì)病情不穩(wěn)定、生命體征改變等情況也有更充分的干預(yù)措施依據(jù)，有效縮短了處置時(shí)間和決策時(shí)間。此外也避免了危重患者過(guò)度治療，加快床位周轉(zhuǎn)，降低醫(yī)療費(fèi)用，減少浪費(fèi)醫(yī)療資源。

快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)是對(duì)醫(yī)療安全管理體系的補(bǔ)充。突發(fā)事件如患者病情惡化、心跳呼吸驟停等大多具有不可預(yù)見(jiàn)性，而快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)成員具備高度的現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急能力和專(zhuān)業(yè)的急救水平，能有效預(yù)防不良結(jié)局的產(chǎn)生，提高救治率、恢復(fù)率。高危病人預(yù)警系統(tǒng)也有助于醫(yī)療管理部門(mén)更清楚地了解臨床工作情況，通過(guò)回溯分析，幫助醫(yī)療管理部門(mén)對(duì)運(yùn)行中產(chǎn)生的問(wèn)題及缺陷進(jìn)行追蹤、改進(jìn)，采取相應(yīng)措施提升醫(yī)生個(gè)人、診療組、科室乃至醫(yī)院的危重病人管理和應(yīng)急搶救能力水平。

綜上所述，高危病人預(yù)警系統(tǒng)能有效識(shí)別高危病人，是提升醫(yī)療安全管理效率的可靠工具，值得臨床推廣。隨著分科細(xì)化，各科所側(cè)重的生理指標(biāo)及醫(yī)療程序有所不同，建立具有專(zhuān)科特色的早期預(yù)警工作流程是臨床應(yīng)用的研究方向[15-16]。由于醫(yī)療安全管理內(nèi)涵的豐富性和復(fù)雜性，相關(guān)數(shù)據(jù)如非計(jì)劃再次手術(shù)、非預(yù)期死亡、低風(fēng)險(xiǎn)死亡、投訴糾紛等，人工二次復(fù)核無(wú)可避免。因此，如何優(yōu)化信息系統(tǒng)的整合，減少人工監(jiān)管的主觀誤差也是高危病人預(yù)警系統(tǒng)未來(lái)重點(diǎn)改進(jìn)方向之一。