趙汝成 周行濤 席淑新 方 超 葉正強(qiáng) 徐 磊

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院 上海 200031

醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展精細(xì)化管理是當(dāng)前醫(yī)改不斷深化過程中的重要舉措之一[1]，醫(yī)院醫(yī)保管理作為醫(yī)院管理不可或缺的組成部分，同樣正在由粗放式向精細(xì)化轉(zhuǎn)變[2]。近年來多項(xiàng)國家、地方文件政策都鼓勵公立醫(yī)院開展醫(yī)保精細(xì)化管理，如2016年《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》《關(guān)于深化本市醫(yī)保支付改革的實(shí)施意見》(滬人社醫(yī)〔2017〕540號)等。精細(xì)化管理這一概念最初是由豐田汽車公司在20世紀(jì)50年代提出，當(dāng)時叫作“精益生產(chǎn)”，其運(yùn)用建立管理標(biāo)準(zhǔn)、提高運(yùn)輸效率、提升品控水平、計(jì)算機(jī)輔助等方法，達(dá)到加快生產(chǎn)、降低庫存的目的[3]。之后隨著管理理論的不斷發(fā)展，精益化管理已經(jīng)不再限于狹義的精細(xì)化生產(chǎn)，其內(nèi)涵已經(jīng)擴(kuò)展為廣義的企業(yè)精細(xì)化管理[4]，我國許多企事業(yè)單位及政府機(jī)構(gòu)都開展過類似實(shí)踐。

本研究所依托的平臺是一所位于上海的三級甲等?？漆t(yī)院，在預(yù)付制的框架下開展醫(yī)保管理工作，具有較大的控費(fèi)壓力[5]。近年來在醫(yī)保管理工作中面臨諸多挑戰(zhàn)，如患者數(shù)量等業(yè)務(wù)量不斷增長、上級部門對藥品及耗材的管控逐漸趨嚴(yán)、DRG等新型管理技術(shù)的接連推行等。為了進(jìn)一步挖掘醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理的內(nèi)涵及實(shí)踐方式，提升醫(yī)院醫(yī)保管理水平，基于現(xiàn)有研究基礎(chǔ)提出了“三級醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理體系”的概念與構(gòu)想，并對其積極作用進(jìn)行了探討。

1 構(gòu)建“三級醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理體系”的原因

1.1 體系結(jié)構(gòu)的功能優(yōu)勢

體系的本質(zhì)是系統(tǒng)，系統(tǒng)中各要素不是孤立地存在著，每個要素在系統(tǒng)中都處于一定的位置上，起著特定的作用。要素之間相互關(guān)聯(lián)，構(gòu)成了一個不可分割的整體。正如亞里士多德曾提出的知名論斷“整體大于部分之和”，系統(tǒng)論的系統(tǒng)整體性原理認(rèn)為：系統(tǒng)是由相互作用、相互聯(lián)系、相互依賴的若干組成部分結(jié)合而成，是具有一定或特定功能的有機(jī)統(tǒng)一的整體，系統(tǒng)內(nèi)的各組成部分就是系統(tǒng)的各個要素，這些要素通過特定的組合方式形成有機(jī)結(jié)合的整體，當(dāng)這些要素單獨(dú)存在時，只具備自身的功能，但當(dāng)它們處于一個系統(tǒng)內(nèi)部的時候，會產(chǎn)生原來所沒有的整體層面的功能，這個總體的功能大于各部分要素功能之和[6]。精細(xì)化管理的方法手段有很多，每個方法就相當(dāng)于系統(tǒng)中的一個要素，如果使用某種單一的方法，只能起到有限的效果。但根據(jù)系統(tǒng)論的原理，如果能把多種精細(xì)化管理手段通過一定的結(jié)構(gòu)整合成一套體系，這套體系對于管理水平提升的作用將大于體系內(nèi)各個要素單獨(dú)作用之和。因此構(gòu)建精細(xì)化管理體系不僅是科學(xué)的，而且是必要的。

1.2 醫(yī)院醫(yī)保管理創(chuàng)新研究的必經(jīng)之路

使用中國知網(wǎng)、萬方等大型文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫搜索可知，近年來國內(nèi)從醫(yī)保精細(xì)化管理體系角度開展的研究(即研究如何將一個個單項(xiàng)的醫(yī)保管理任務(wù)或功能加以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)地精細(xì)化改造并組合成一套較為系統(tǒng)的醫(yī)保精細(xì)化管理體系)較為少見。多數(shù)研究所闡述的醫(yī)保精細(xì)化管理都是針對一項(xiàng)或幾項(xiàng)具體的醫(yī)保管理事務(wù)提出精細(xì)化的改進(jìn)建議，比如通過在臨床一線科室設(shè)立“醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員”，來提高醫(yī)保管理精細(xì)化水平[7]；通過細(xì)化管理制度與流程、提高信息化建設(shè)水平等措施來促進(jìn)三甲醫(yī)院開展醫(yī)保精細(xì)化管理[8]；將預(yù)算管理進(jìn)行科室二次分配、搭建醫(yī)保監(jiān)控分析預(yù)警系統(tǒng)等較為新穎的舉措應(yīng)用于醫(yī)保精細(xì)化管理[9]；將醫(yī)院醫(yī)保的精細(xì)化管理包含在醫(yī)院的內(nèi)控管理之中，提高醫(yī)保費(fèi)用控制效果[10]；研究信息化建設(shè)與信息化管理對于醫(yī)保精細(xì)化管理的重要意義[11]；通過將醫(yī)保住院指標(biāo)進(jìn)行精細(xì)劃分來降低醫(yī)保各類費(fèi)用[12]等，大致可概括為組織創(chuàng)新、流程優(yōu)化、信息化建設(shè)、管理內(nèi)容細(xì)分等實(shí)踐方法，這說明在我國醫(yī)院醫(yī)保管理不斷發(fā)展的過程中，許多醫(yī)院已經(jīng)在有意識地使用各種精細(xì)化的手段進(jìn)行管理，但這些精細(xì)化管理手段是否能夠基于某種架構(gòu)整合成一套有序的系統(tǒng)并且能夠?qū)崿F(xiàn)總體大于部分之和的預(yù)期效果，如何挖掘、篩選、歸納出它們之中最關(guān)鍵、最有效的部分并納入系統(tǒng)中，這些問題都尚屬當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)保管理創(chuàng)新領(lǐng)域的空白，值得進(jìn)一步深入研究。

1.3 探索醫(yī)保管理在理念層面的參考范式

本研究將要探索的醫(yī)保精細(xì)化管理體系，除了會兼顧指導(dǎo)具體管理工作的功能之外，還考慮在醫(yī)保管理理念層面形成參考范式，尋找三級醫(yī)院醫(yī)保管理在精細(xì)化理念上的共性特點(diǎn)。精細(xì)化管理表現(xiàn)為具體的管理實(shí)踐，但其背后是更為先進(jìn)的管理理念的體現(xiàn)，如能將管理理念形成范式，同樣具有較大的借鑒參考價值。

2 “三級醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理體系”的構(gòu)建原則

基于前文所闡述的體系優(yōu)勢、創(chuàng)新需要以及醫(yī)院需求，結(jié)合醫(yī)保管理工作的實(shí)際特點(diǎn)，歸納出3點(diǎn)“三級醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理體系”的構(gòu)建原則，作為構(gòu)建前的指導(dǎo)思路與方向。

2.1 全面性原則

作為一套覆蓋醫(yī)院醫(yī)保管理全流程的管理體系，全面性是體系構(gòu)建時應(yīng)遵循的首要原則，如果構(gòu)建出的模型覆蓋面不夠全面，就無法最大限度發(fā)揮出整體大于個體之和的效果，那些沒有被納入體系的要素只能單獨(dú)另行處理，反而降低了管理效率。因此在構(gòu)建過程中應(yīng)做好充分的調(diào)研規(guī)劃，采用多種研究方法相結(jié)合，細(xì)致挖掘所有與醫(yī)保精細(xì)化管理有關(guān)的要素并加以總結(jié)歸納，力求使這些要素能夠涉及到醫(yī)保精細(xì)化管理的各個方面。

2.2 實(shí)用性原則

構(gòu)建管理體系最終的目的還是應(yīng)用于管理實(shí)踐工作中，因此實(shí)用性也是一項(xiàng)必須遵循的原則。在構(gòu)建體系前就應(yīng)該將本醫(yī)院所有的醫(yī)保管理相關(guān)事務(wù)進(jìn)行歸類和分析，按照重要程度及工作量大小進(jìn)行排序。根據(jù)研究條件以及醫(yī)保管理實(shí)際需求選取較為重要的或者工作較為繁重的醫(yī)保管理事務(wù)有限進(jìn)行精細(xì)化管理的改造，并且在實(shí)踐中驗(yàn)證精細(xì)化管理體系的正確性，使體系構(gòu)建完畢后能夠切實(shí)指導(dǎo)管理實(shí)踐，提高管理水平。

2.3 可優(yōu)化原則

醫(yī)保管理工作并不是一成不變的，其內(nèi)容或流程等方面經(jīng)常會隨著管理實(shí)際需求或上級部門的要求而發(fā)生較大的改變。如果構(gòu)建的體系只能服務(wù)于當(dāng)前的醫(yī)保管理工作，而不能適應(yīng)工作內(nèi)容或流程的變化，那么這個體系顯然缺乏靈活性，不具備長期使用價值。為了使精細(xì)化管理體系能夠不斷適應(yīng)形勢的變化，具備“自我優(yōu)化”的能力，其中的技術(shù)關(guān)鍵在于體系的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)與規(guī)劃，不能采用封閉式的體系機(jī)構(gòu)，而應(yīng)該在設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)時預(yù)留可改造以及可拓展的“接口”，以便隨著形勢的變化去修改或拓展體系內(nèi)涵。

3 “三級醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理體系”內(nèi)涵的前瞻性調(diào)研

為了初步了解三級醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理體系所應(yīng)具備的內(nèi)涵及在醫(yī)院內(nèi)實(shí)際操作中需要考慮的各類因素，為后續(xù)進(jìn)一步研究打好基礎(chǔ)，本次前瞻性調(diào)研，組織了某三級醫(yī)院52名專家共同參與，其中臨床醫(yī)療專家44名，醫(yī)院管理專家8名。采用頭腦風(fēng)暴法收集研究思路，以頭腦風(fēng)暴會議的形式開展，以激發(fā)新思路新觀點(diǎn)的涌現(xiàn)[13]。在頭腦風(fēng)暴會議過程中，由主持人向參會人員簡要介紹本次頭腦風(fēng)暴的主題目的，并輔以一段研究背景知識作為參與者思路的引導(dǎo)與啟發(fā)，然后鼓勵參會人員基于一些預(yù)先準(zhǔn)備的開放式問題自由發(fā)言。主持人只負(fù)責(zé)進(jìn)行啟發(fā)式提問以及在冷場時鼓勵大家踴躍發(fā)言，另外由一名記錄員負(fù)責(zé)記錄發(fā)言內(nèi)容，會后將記錄內(nèi)容中涉及精細(xì)化管理的內(nèi)容概括歸納成多項(xiàng)要素并統(tǒng)計(jì)出現(xiàn)頻數(shù)(同一要素在一位參與者的觀點(diǎn)中無論重復(fù)幾次都記為一次)。

調(diào)研結(jié)果顯示，與會專家對于醫(yī)保精細(xì)化管理內(nèi)涵的理解與體系搭建設(shè)想主要集中在以下幾個方面(括號中為提及的頻數(shù))，由高到低分別是：優(yōu)化各項(xiàng)流程與環(huán)節(jié)(20次)、人員培訓(xùn)(20次)、制度細(xì)化(19次)、具有評價考核指標(biāo)(19次)、開展量化分析(17次)、信息技術(shù)輔助(17次)、團(tuán)隊(duì)職責(zé)明確(10次)、提高工作效率(7次)、去除不必要的工作環(huán)節(jié)(4次)、重視事前管理(2次)、不斷總結(jié)改進(jìn)(3次)、激勵機(jī)制(1次)、迅速響應(yīng)(1次)、注重跨部門溝通(1次)、組織文化建設(shè)(1次)。上述調(diào)研結(jié)果項(xiàng)目較多，且各項(xiàng)目之間頻數(shù)分布不均勻(見圖1)，可以發(fā)現(xiàn)仍然存在一些內(nèi)涵上的重疊，這可能是受專家表達(dá)以及記錄人員理解的影響。經(jīng)過研究小組進(jìn)一步整理提煉后，將激勵機(jī)制、總結(jié)改進(jìn)兩項(xiàng)并入制度細(xì)化(因?yàn)橹贫戎锌砂詈筒粩喔倪M(jìn)的辦法)；將去除不必要的環(huán)節(jié)、事前管理、迅速響應(yīng)、提高工作效率、跨部門溝通并入優(yōu)化流程(這幾項(xiàng)都是優(yōu)化流程中需要考慮的方面)；將具有評價考核指標(biāo)、開展量化分析兩項(xiàng)合并為分析評價量化與指標(biāo)化(這兩項(xiàng)涉及的理念和手段都較為類似)；將人員培訓(xùn)、團(tuán)隊(duì)職責(zé)明確、組織文化建設(shè)三項(xiàng)合并為人員專業(yè)化。最終得到了制度細(xì)化、流程優(yōu)化、分析評價量化與指標(biāo)化、人員專業(yè)化、管理信息化五個醫(yī)保精細(xì)化管理的內(nèi)涵，各要素經(jīng)合并后的頻數(shù)差距已較為接近(見圖2)，能夠在需要進(jìn)一步構(gòu)建精細(xì)化管理體系時提供框架。

圖1 頭腦風(fēng)暴歸納內(nèi)容各要素初始頻數(shù)

圖2 經(jīng)合并后的五大要素頻數(shù)

需要強(qiáng)調(diào)的是，頭腦風(fēng)暴法存在一些局限性，如群體壓力影響個體決策、受與會專家主觀因素影響較大、無法深入思考等，但實(shí)施過程效率較高，一般用于研究初期確定方向、描繪構(gòu)想草圖、提供研究靈感等[14]。因此，在具體構(gòu)建精細(xì)化管理體系時，需要使用更為精確嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯糠椒▉泶_定醫(yī)保精細(xì)化管理體系的各組成要素甚至是要素權(quán)重。

4 討論

4.1 實(shí)施醫(yī)保精細(xì)化管理體系的預(yù)期效果

“三級醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理體系”構(gòu)建成功并投入使用后，可預(yù)見的效果主要有以下幾點(diǎn)：①進(jìn)一步提升管理效率。從初步研究結(jié)果可知，精細(xì)化管理體系內(nèi)涵中將包括制度細(xì)化、流程優(yōu)化、管理信息化等方面的具體開展措施，這些措施一旦納入系統(tǒng)中，將會產(chǎn)生明顯的交叉互補(bǔ)效果，如醫(yī)保信息化管理流程等，優(yōu)化了流程推進(jìn)方式及縮短了環(huán)節(jié)時間，對管理效率產(chǎn)生提升[15]。②醫(yī)保管理決策更為精確。同樣從預(yù)調(diào)研結(jié)果可知，精細(xì)化管理體系不可或缺的一大內(nèi)涵是量化分析，醫(yī)保管理的兩大本質(zhì)是費(fèi)用管理和規(guī)則管理，也就是采取什么決策來控制費(fèi)用及確保合規(guī)。量化分析的手段與這些偏重數(shù)量與邏輯性的管理事務(wù)極為合拍，決策勢必將更精確[16]。③管理行為趨向標(biāo)準(zhǔn)化。未推行精細(xì)化管理體系時，醫(yī)保管理者可能會更傾向于根據(jù)經(jīng)驗(yàn)開展管理工作，產(chǎn)生“工作方式方法一人一變”的現(xiàn)象。精細(xì)化管理體系因含有對于制度、流程、方法、指標(biāo)等要素的描述，客觀上就形成了一套工作說明書，使不同的管理人員在開展工作時依據(jù)同一標(biāo)準(zhǔn)，

4.2 進(jìn)一步研究的設(shè)想

醫(yī)保管理在醫(yī)院管理中屬于專業(yè)性較強(qiáng)的一類職能，具備相關(guān)專業(yè)背景以及多年管理經(jīng)驗(yàn)的管理者能夠?qū)?xì)化管理體系構(gòu)建提出更為科學(xué)、更為實(shí)際的建議，此類人員數(shù)量不多。在具體實(shí)施構(gòu)建時，可考慮使用德爾菲法結(jié)合多種統(tǒng)計(jì)分析方法，邀請多家醫(yī)院醫(yī)保辦公室負(fù)責(zé)人參與研究，集合不同醫(yī)院醫(yī)保管理的專長特色[17]共同構(gòu)建三級醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理體系。