馬寧，湯福鑫，黃恩民，馬濤，楊偉勝，劉創(chuàng)雄，周太成，陳雙

（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院胃腸、疝和腹壁外科/廣東省胃腸病學(xué)研究所/廣東省結(jié)直腸盆底疾病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科，廣東廣州510655）

切口疝是腹部手術(shù)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，手術(shù)是治愈切口疝的唯一方法[1]。相較于傳統(tǒng)開(kāi)放切口疝修補(bǔ)手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、感染發(fā)生率低、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[2-6]，目前臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛。但是腹腔鏡手術(shù)操作技術(shù)復(fù)雜，對(duì)于全腔鏡修補(bǔ)技術(shù)，需要熟練掌握操作孔的布置、術(shù)中粘連的分離技巧、切口疝的縫合技術(shù)、術(shù)中補(bǔ)片的固定技巧等環(huán)節(jié)。尤其是補(bǔ)片的固定，如果處理不當(dāng)，不僅會(huì)導(dǎo)致術(shù)后疝復(fù)發(fā)，甚至?xí)饑?yán)重并發(fā)癥[7-9]，因此掌握正確的補(bǔ)片固定方法是決定手術(shù)成功與否的重要因素。本文結(jié)合筆者所在疝中心的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，介紹一種新型補(bǔ)片固定方法—“對(duì)位對(duì)線”補(bǔ)片固定法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析自2018年1月—2019年12月中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院胃腸、疝和腹壁外科收治的行腹腔鏡切口疝修補(bǔ)手術(shù)（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴經(jīng)影像學(xué)檢查CT 或者M(jìn)RI 確診為切口疝；⑵初發(fā)的切口疝患者，病史超過(guò)3 個(gè)月；⑶伴有切口感染的患者，需在感染徹底治愈，切口愈合后，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間觀察（≥3 個(gè)月）；⑷有既往惡性腫瘤病史患者，需腫瘤控制情況良好，無(wú)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)；⑸臨床資料完整的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡≤18 歲或≥80 歲；⑵需行急診手術(shù)；⑶絞窄性切口疝；⑷復(fù)發(fā)性切口疝；⑸伴有嚴(yán)重器官功能障礙。最終納入患者120 例，補(bǔ)片固定方式：60 例采用“對(duì)位對(duì)線”補(bǔ)片固定法（觀察組），另60 例采用傳統(tǒng)疝釘雙圈固定方法組（對(duì)照組）。本研究經(jīng)中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)（批件編號(hào)：2022ZSLYEC-063），入組患者已充分知情并已簽署相關(guān)知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備：戒煙戒酒、呼吸功能鍛煉，術(shù)前12 h 口服瀉藥作腸道準(zhǔn)備，術(shù)前6 h 禁食，2 h 禁飲。特殊準(zhǔn)備：對(duì)于腹壁缺損最大直徑>12 cm、疝囊容積與腹腔容積比>20%（不論其腹壁缺損最大徑為多少）的巨大切口疝[10]及既往手術(shù)發(fā)生過(guò)腹腔感染的患者，術(shù)前常規(guī)行人工漸進(jìn)性氣腹術(shù)和腹壁肉毒素注射治療，每日經(jīng)人工氣腹管注射空氣400 mL，1 周后復(fù)查腹部CT，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間約為1～2 周[11-12]。

1.2.2 手術(shù)方法手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，氣管插管全身麻醉，患者取平臥位。建立氣腹：通過(guò)提前留置的人工氣腹管注入CO2氣體，氣腹壓力控制在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），在疝缺損對(duì)側(cè)腹壁腋前線至腋中線區(qū)域，選擇沒(méi)有粘連或者粘連少的位置做一1.2 cm 切口，置入1.2 cm 穿刺器作為觀察孔，置入腹腔鏡鏡頭，并建立剩余操作孔。分離腹腔粘連：腹腔鏡直視下采用鈍性分離與銳性分離相結(jié)合的方式分離疝囊周?chē)尺B，回納疝內(nèi)容物?？p合關(guān)閉疝環(huán)缺損：結(jié)合切口疝“立體縫合”技術(shù)使用倒刺縫線縫合關(guān)閉疝環(huán)缺損，實(shí)現(xiàn)對(duì)肌肉或筋膜缺損均勻有效的徹底關(guān)閉[13]。補(bǔ)片固定：將防粘連補(bǔ)片（巴德Ventralight ST Mesh 補(bǔ)片或美敦力PCO 補(bǔ)片）置入腹腔，觀察組采用“對(duì)位對(duì)線”補(bǔ)片固定法對(duì)補(bǔ)片進(jìn)行固定，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的疝釘雙圈固定方法來(lái)固定補(bǔ)片，補(bǔ)片的覆蓋范圍應(yīng)至少超過(guò)疝環(huán)口邊緣5 cm。腔鏡下觀察補(bǔ)片放置的平整度，必要時(shí)需要加固縫合，水化補(bǔ)片并放置引流。

1.2.3 補(bǔ)片固定方法“對(duì)位對(duì)線”補(bǔ)片固定法：⑴使用刻度尺和標(biāo)記筆測(cè)量疝環(huán)的缺損大小并標(biāo)記出范圍（圖1A）；⑵選擇合適大小的補(bǔ)片，必要時(shí)需對(duì)補(bǔ)片進(jìn)行裁剪；⑶腔鏡下測(cè)量疝環(huán)縫合關(guān)閉后縱軸的長(zhǎng)度，然后根據(jù)測(cè)量的長(zhǎng)度在補(bǔ)片的縱軸上畫(huà)線，即“對(duì)線”。線的兩端至少預(yù)留5 cm 長(zhǎng)度，隨后在線上每隔2～3 cm 均勻做釘槍固定位置標(biāo)記，接下來(lái)在補(bǔ)片的邊緣進(jìn)行標(biāo)記，間隔距離為1.5 cm，最后在補(bǔ)片中間位置做4～6 個(gè)固定點(diǎn)即可，即“對(duì)位”（圖1B）；⑷將補(bǔ)片的防粘連面朝內(nèi)成卷，經(jīng)1.2 cm 操作孔置入腹腔中，腔鏡直視下將補(bǔ)片平展鋪開(kāi)；⑸將補(bǔ)片“對(duì)線”的位置與疝環(huán)缺損的縱軸線重合放置，然后遵照“先兩端，后中間”的原則，使用釘槍進(jìn)行固定，注意此步驟是補(bǔ)片放置技術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，應(yīng)使補(bǔ)片畫(huà)線位置與縱軸重疊，避免移位；⑹按照補(bǔ)片上“對(duì)位”的標(biāo)記點(diǎn)依次激發(fā)釘槍?zhuān)紫葹閷?duì)側(cè)的中間位置，然后為尾側(cè)和頭側(cè)，最后可根據(jù)補(bǔ)片的位置在對(duì)側(cè)腹壁置入5 mm 穿刺器，進(jìn)行補(bǔ)片的固定（圖1C）；⑺使用釘槍固定補(bǔ)片時(shí)應(yīng)注意釘槍、補(bǔ)片標(biāo)記點(diǎn)以及腹壁三點(diǎn)一線，主刀的左手可推壓腹壁，使腹壁與釘槍及補(bǔ)片的角度呈90°夾角，這樣才能使鈦釘垂直進(jìn)入腹壁，達(dá)到最佳固定效果。

傳統(tǒng)疝釘雙圈補(bǔ)片固定法：⑴將補(bǔ)片防粘連層朝內(nèi)卷曲或折疊后，通過(guò)管徑最大的套管置入腹腔；⑵在腹腔內(nèi)將補(bǔ)片展平并覆蓋腹壁缺損，防粘連層面對(duì)臟器，粘連層面對(duì)腹壁；⑶沿補(bǔ)片的邊緣進(jìn)行外圈的固定，疝釘距離補(bǔ)片邊緣約2～4 mm，疝釘間距約2～3 cm，可適當(dāng)放寬間距，但應(yīng)避免腸管、網(wǎng)膜等組織疝入補(bǔ)片后方；⑷沿疝環(huán)缺損邊緣進(jìn)行內(nèi)圈固定，間距約2～3 cm，目的是使補(bǔ)片緊貼腹壁，避免補(bǔ)片發(fā)生皺褶（圖1D）。

圖1 補(bǔ)片固定方法A：準(zhǔn)備無(wú)菌的刻度尺和標(biāo)記筆，測(cè)量疝環(huán)缺損并標(biāo)記出范圍；B：選擇合適大小的補(bǔ)片并裁剪，根據(jù)缺損縱徑長(zhǎng)度在補(bǔ)片的縱軸上畫(huà)線，即“對(duì)線”，在補(bǔ)片的外圈每隔1.5 cm均勻做釘槍固定位置標(biāo)記，內(nèi)圈位置做6點(diǎn)標(biāo)記，即“對(duì)位”；C：按照補(bǔ)片上“對(duì)線”“對(duì)位”的標(biāo)記點(diǎn)依次進(jìn)行補(bǔ)片的固定；D：對(duì)照組傳統(tǒng)疝釘雙圈固定方法的效果圖Figure 1 Mesh fixation methodA:Preparation of sterile scale and marker pen for hernia ring defect measurement and the range marking; B:Selecting a mesh of appropriate size and trimming,drawing a line on the longitudinal axis of the mesh according to the length of the longitudinal diameter of the defect,namely"alignment",marking the fixation position of the staple gun every 1.5 cm equidistantly on the outer ring of the mesh,and marking the position of the inner ring with 6 points,namely "contraposition"; C:Fixation of the mesh in sequence according to the marked points for "alignment" and"contraposition"on the mesh;D:View of effect of traditional double-crown tacker fixation in control group

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者的主要觀察指標(biāo)包括術(shù)中補(bǔ)片固定時(shí)間、疝釘固定數(shù)量、術(shù)后疼痛VAS 評(píng)分、血清腫和補(bǔ)片感染發(fā)生率、疝復(fù)發(fā)率、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用等。隨訪方式為門(mén)診及電話隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析

兩組術(shù)前一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組切口疝患者一般資料的比較（n=60）Table 1 Comparison of the general data between two groups of incisional hernia patients(n=60)

2.2 術(shù)中及術(shù)后情況

兩組均無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。觀察組補(bǔ)片固定時(shí)間短于對(duì)照組[（35.5±12）minvs.（47.7±13）min]，術(shù)中疝釘固定數(shù)量少于對(duì)照組[（36.6±13）枚vs.（44.2±15）枚]，術(shù)后疼痛VAS 評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組[（3.2±0.9）分vs.（4.6±0.8）分]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。兩組間在血清腫和補(bǔ)片感染發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間指標(biāo)方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較（n=60）Table 2 Comparison of postoperative and economic indexes between the two groups(n=60)

2.3 經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)比較

觀察組和對(duì)照組住院總費(fèi)用分別為（3.9±0.7）萬(wàn)元和（4.8±1.1）萬(wàn)元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 隨訪結(jié)果

隨訪時(shí)間截至2021年12月，觀察組和對(duì)照組的平均隨訪時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（26.3±14.6）個(gè)月vs.（25.8±15.4）個(gè)月，P=0.553]，隨訪期間觀察組和對(duì)照組分別有1 例和3 例患者出現(xiàn)切口疝復(fù)發(fā)。兩組切口疝復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（1.7%vs.5.0%，P=0.61）。兩組患者術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（6.7%vs.8.3%，P=1.00）。

3 討論

補(bǔ)片固定是腹腔鏡切口疝修補(bǔ)過(guò)程中的關(guān)鍵技術(shù)，補(bǔ)片與腹壁的貼合度不好、補(bǔ)片發(fā)生皺褶卷曲甚至移位，均與術(shù)后血清腫、腹腔感染、疼痛以及疝復(fù)發(fā)密切相關(guān)[14-18]。為避免這些并發(fā)癥的發(fā)生，掌握正確的補(bǔ)片固定方法和技巧是關(guān)鍵。腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)常用的補(bǔ)片固定方法有疝釘固定、縫線固定、醫(yī)用膠黏合固定等[19-22]。疝釘固定具有操作簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)[23]，是目前腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)主流的補(bǔ)片固定方式。但是疝釘，尤其是不可吸收釘?shù)氖褂眉梆掎數(shù)臄?shù)量與術(shù)后疼痛的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)[24]。其次，在一些特殊部位，如腹股溝區(qū)的“危險(xiǎn)三角”（在腹腔鏡下所見(jiàn)的輸精管和精索血管之間所形成的三角，包含有髂外動(dòng)脈、靜脈）或膈肌的心包區(qū)，使用疝釘會(huì)有發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)[7,25-26]?？p線固定法包括鉤針穿刺縫線固定、單純縫合固定及其他一些改良方法[27-28]?？p線經(jīng)腹壁全層懸吊固定的主要優(yōu)勢(shì)在于補(bǔ)片定位方便且容易展平，同時(shí)相較于釘槍固定，費(fèi)用也可大大降低。但有研究[29]發(fā)現(xiàn)，術(shù)中使用不可吸收縫線貫穿筋膜全層固定補(bǔ)片，術(shù)后疼痛的發(fā)生率較疝釘固定法高。另外，鉤針需穿破皮膚進(jìn)入腹腔，也顯著增加了補(bǔ)片感染的機(jī)會(huì)。醫(yī)用膠黏合固定的操作更為簡(jiǎn)便，成本也較低，但是單純使用醫(yī)用膠固定強(qiáng)度不夠，會(huì)增加術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[30]，因此，建議僅在使用釘槍或者縫線可能會(huì)增加出血或疼痛的風(fēng)險(xiǎn)的特殊部位如血管神經(jīng)的走行區(qū)域使用醫(yī)用膠水固定。

傳統(tǒng)疝釘雙圈補(bǔ)片固定法外圈是固定補(bǔ)片的邊緣，疝釘距離補(bǔ)片邊緣2～4 mm，文獻(xiàn)[31]報(bào)道疝釘?shù)拈g距約為1.5 cm，可適當(dāng)放寬間距，原則是避免腸管、網(wǎng)膜等組織疝入補(bǔ)片后方。但傳統(tǒng)疝釘雙圈補(bǔ)片固定法可能存在一些不足：⑴不能精確定位補(bǔ)片的空間軸向位置，尤其是對(duì)于一些經(jīng)驗(yàn)少的手術(shù)醫(yī)生，在放置補(bǔ)片時(shí)會(huì)出現(xiàn)中心移位，甚至不能完全覆蓋缺損范圍，容易造成術(shù)后切口疝復(fù)發(fā)；⑵放置補(bǔ)片時(shí)不能精確計(jì)算疝釘數(shù)目，每支釘槍的數(shù)目一般為30 枚或15 枚，如果疝釘計(jì)數(shù)不準(zhǔn)，容易造成疝釘浪費(fèi)的情況，增加患者住院費(fèi)用；⑶在補(bǔ)片放置完成后對(duì)于血管或神經(jīng)走行的區(qū)域不能精確定位，在釘合補(bǔ)片的過(guò)程中有可能會(huì)導(dǎo)致副損傷。針對(duì)這些不足，筆者團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)出“對(duì)位對(duì)線”補(bǔ)片固定法，本研究結(jié)果顯示，在血清腫、補(bǔ)片感染發(fā)生率、疝復(fù)發(fā)率、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后慢性疼痛等方面，“對(duì)位對(duì)線”補(bǔ)片固定方法與傳統(tǒng)疝釘雙圈固定方法效果相當(dāng)，但“對(duì)位對(duì)線”補(bǔ)片固定方法通過(guò)提前對(duì)補(bǔ)片的釘槍固定點(diǎn)進(jìn)行設(shè)計(jì)和定位可簡(jiǎn)化手術(shù)操作程序，在補(bǔ)片放入腹腔前僅需1～2 min 即可做好標(biāo)記，放入腹腔后按照預(yù)先標(biāo)記的位置進(jìn)行固定，可降低操作難度，減少手術(shù)時(shí)間。另一方面，對(duì)于一些血管和神經(jīng)走行區(qū)域，如“危險(xiǎn)三角”、“疼痛三角”（位于“危險(xiǎn)三角”的外側(cè)，與其平行，呈倒三角形，內(nèi)側(cè)邊與“危險(xiǎn)三角”的外側(cè)邊共邊，即精索血管）或膈肌的心包區(qū)進(jìn)行提前規(guī)劃，選擇可吸收縫線進(jìn)行縫合固定?！皩?duì)位對(duì)線”補(bǔ)片固定方法減少了疝釘?shù)氖褂脭?shù)量，減少術(shù)后早期疼痛的發(fā)生[32]。改進(jìn)補(bǔ)片固定方式在保證患者安全和手術(shù)效果的基礎(chǔ)上，還縮短了患者術(shù)后住院時(shí)間，降低了患者住院費(fèi)用，優(yōu)勢(shì)明顯。但在使用過(guò)程中需要注意以下幾個(gè)方面：⑴“對(duì)線”主要是使補(bǔ)片的中線與切口疝缺損的縱軸線長(zhǎng)度和位置重合，此線是縫合關(guān)閉后的切口疝張力最大位置，通過(guò)提前設(shè)計(jì)并標(biāo)記好的中線進(jìn)行固定可達(dá)最佳的效果；⑵“對(duì)位”是通過(guò)提前在補(bǔ)片上標(biāo)記疝釘位置，然后在腔鏡下進(jìn)行精確固定，做到有的放矢；⑶對(duì)于血管或者腹壁神經(jīng)走行的區(qū)域，提前進(jìn)行標(biāo)記，必要時(shí)可使用可吸收縫線進(jìn)行縫合固定。

綜上所述，補(bǔ)片固定的主要目的是達(dá)到去除氣腹壓力后補(bǔ)片完全展平、邊緣不卷曲翹起、牢固不發(fā)生移位的效果，并且要使補(bǔ)片盡快腹膜化。“對(duì)位對(duì)線”補(bǔ)片固定法具有療效可靠，并發(fā)癥少，易于學(xué)習(xí)掌握等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)也可以根據(jù)不同部位的切口疝，提前定位好釘槍的固定位置，在保證良好固定效果的同時(shí)降低了疝釘?shù)氖褂脭?shù)量，從而降低疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生率及減少手術(shù)費(fèi)用。因此，該技術(shù)可作為腹腔鏡切口疝修補(bǔ)手術(shù)的核心技術(shù)環(huán)節(jié)在臨床進(jìn)行推廣使用。但本研究為單中心的回顧性研究，且樣本量偏少，具有一定局限性，尚需后期開(kāi)展合理的多中心、大樣本、長(zhǎng)期隨訪研究來(lái)驗(yàn)證其應(yīng)用效果。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。