梁敏儀，陳偉業(yè)，李嘉俊，張金鳳，羅 飛，曾巧莉，施明杰，郭潤(rùn)民*

（1.廣東醫(yī)科大學(xué)順德婦女兒童醫(yī)院（佛山市順德區(qū)婦幼保健院），廣東佛山 528300；2.廣東醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，廣東東莞 523000）

胎兒生長(zhǎng)受限(FGR)是由于病理因素的影響(如胎盤疾病、母體、胎兒)，胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育并沒(méi)有符合遺傳潛能的標(biāo)準(zhǔn)，腹圍亦或超聲胎兒體重低于較對(duì)應(yīng)的胎齡腹圍或體重10%以下[1-2]，易出現(xiàn)胎兒窘迫、早產(chǎn)，在母親生產(chǎn)期間可能會(huì)造成胎兒酸中毒、缺氧，成年后更易患心血管疾病、代謝綜合征等慢性非傳染性疾病[3-5]。妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠期間常見(jiàn)的并發(fā)癥，同時(shí)也是引起FGR 常見(jiàn)的原因之一[4，6-7]，有效控制血糖對(duì)改善FGR 結(jié)局有重要意義[8]。本研究分析了GDM 孕婦發(fā)生FGR 的相關(guān)因素，旨為預(yù)防、干預(yù)與治療方向提供參考。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究納入2020 年1-12 月期間于廣東醫(yī)科大學(xué)順德婦女兒童醫(yī)院(佛山市順德區(qū)婦幼保健院)產(chǎn)科病房住院分娩、符合GDM 診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：根據(jù)孕婦孕24～28 周75 g 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)結(jié)果，采用《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》診斷標(biāo)準(zhǔn)：FPG 5.1 mmol/L，OGTT 1h PG 10.0 mmol/L，OGTT 2h PG 8.5 mmol/L，3項(xiàng)中任何1項(xiàng)達(dá)到或高于標(biāo)準(zhǔn)則診斷為GDM。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)自然受孕或者輔助生殖、單胎或者雙胎；(2)妊娠前無(wú)糖尿病、心腦血管疾病、肝腎等全身疾病史；(3)未服用過(guò)呋塞米、強(qiáng)的松、可的松、酚妥拉明等影響葡萄糖脂肪代謝的藥物；(4)既往無(wú)庫(kù)欣綜合征、甲狀腺功能減低、甲狀腺功能亢進(jìn)等內(nèi)分泌疾??；(5)在本院接受妊娠期產(chǎn)前檢查；(6)排除胎兒畸形、染色性畸形等；(7)排除合并可能引起胎兒生長(zhǎng)受限胎盤臍帶、胎兒異常的病例。入選2 348例GDM孕婦。

1.2 研究方法

根據(jù)GDM 孕婦是否發(fā)生FGR 結(jié)局分為生長(zhǎng)受限組和非生長(zhǎng)受限組。在妊娠期產(chǎn)檢時(shí)和分娩后分別采集孕婦和胎兒的臨床資料：GDM 孕婦的年齡、身體質(zhì)量、身高、血糖、血壓、吸煙習(xí)慣、飲酒、葉酸補(bǔ)充劑使用、貧血、雙胎妊娠、妊娠高血壓、胚胎移植、羊水過(guò)少等信息，在妊娠期產(chǎn)檢時(shí)采集。在分娩后測(cè)量胎兒的性別、身長(zhǎng)、頭圍、雙頂徑、腹圍、身體質(zhì)量和股骨長(zhǎng)度。根據(jù)胎兒生長(zhǎng)受限診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定[1-2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用R4.0.3 軟件，選用卡方檢驗(yàn)、單因素logistic回歸分析法和多因素logistic 回歸分析分析數(shù)據(jù)，統(tǒng)一均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 FGR組和非FGR組間的相關(guān)因素比較

生長(zhǎng)受限組中雙胎妊娠、妊娠高血壓、胚胎移植、羊水過(guò)少的GDM 孕婦比例高于非生長(zhǎng)受限組(P＜0.05或0.01)，見(jiàn)表1。

表1 妊娠糖尿病FGR組和非FGR組孕婦間相關(guān)因素的比較例(%)

2.2 GDM孕婦發(fā)生FGR的logistic單因素分析

logistic 單因素分析示GDM 患者有雙胎妊娠、妊娠高血壓、胚胎移植和羊水過(guò)少情況的其發(fā)生FGR的風(fēng)險(xiǎn)分別高4.543、1.815、1.462和1.504倍，見(jiàn)表2。

表2 GDM孕婦發(fā)生FGR的logistic單因素分析

2.3 GDM孕婦發(fā)生FGR的logistic多因素分析

logistic多因素回歸分析示：雙胎妊娠、妊娠高血壓和羊水過(guò)少是GDM患者發(fā)生FGR的危險(xiǎn)因素(OR＞1，P＜0.05或0.01)，見(jiàn)表3。

表3 GDM孕婦發(fā)生FGR的logistic多因素分析結(jié)果

3 討論

目前，F(xiàn)GR 是婦產(chǎn)科最為復(fù)雜且常見(jiàn)的疾病之一，也是圍生兒死亡的第二大原因[6]，不僅影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，而且也影響新生兒的健康，兒童期認(rèn)知遲緩、童年期多動(dòng)癥、注意力不集中、心血管疾病等發(fā)病率升高[9-10]。GDM 是妊娠期常見(jiàn)的妊娠并發(fā)癥，對(duì)母體與胎兒安全有很大的威脅，也增加了FGR、早產(chǎn)、窒息等不良母嬰結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[4]。GDM 孕婦通過(guò)飲食調(diào)節(jié)、控制血糖等可一定程度上預(yù)防FGR 的發(fā)生。當(dāng)然，除了血糖控制外，針對(duì)相關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合的監(jiān)測(cè)、干預(yù)與治療，對(duì)降低FGR 發(fā)生率、改善不良結(jié)局有重要的臨床意義[8]。

目前，F(xiàn)GR 病因錯(cuò)綜復(fù)雜，主要是母體、胎兒、胎盤臍帶三方面[9]。本研究通過(guò)logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)羊水過(guò)少、妊娠高血壓、雙胎妊娠是本地GDM孕婦發(fā)生FGR 的重要危險(xiǎn)因素，這為綜合干預(yù)減少GDM 孕婦其胎兒發(fā)生生長(zhǎng)受限奠定了理論基礎(chǔ)。

本研究結(jié)果顯示，羊水過(guò)少的GDM 患者發(fā)生FGR 的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)于羊水量正常的GDM 患者增加了1.838 倍，這與張小紅等[11]觀察結(jié)果相似。正常的羊水量可防止胎兒遭到擠壓、外傷、并且可預(yù)防感染，為胎兒生長(zhǎng)發(fā)育提供安全的環(huán)境。同時(shí)，胎兒吞咽羊水利于加強(qiáng)胃腸道的發(fā)育，促進(jìn)胎兒肺臟的膨脹與發(fā)育[12]。而羊水過(guò)少不僅影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，并且對(duì)于母體而言會(huì)使妊娠風(fēng)險(xiǎn)和剖宮產(chǎn)分娩率升高。羊水量是FGR 孕期監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)之一，最大羊水池深度法(定義為最大羊水池深度＜2 cm)是臨床超聲評(píng)估羊水量常常推薦使用的方法，在羊水的診斷中假陽(yáng)性率較低有助于評(píng)價(jià)圍產(chǎn)結(jié)局[12]。GDM 孕婦應(yīng)要加強(qiáng)妊娠期間對(duì)于羊水量的監(jiān)測(cè)，以便進(jìn)行恰當(dāng)?shù)母深A(yù)，有助于預(yù)防胎兒生長(zhǎng)受限的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，雙胎妊娠糖尿病孕婦FGR 的發(fā)生率較高，而且雙胎妊娠的GDM 患者發(fā)生FGR 的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)于單胎妊娠的GDM患者增加了4.179倍，結(jié)果與鄭玫等[13]報(bào)道一致。近些年來(lái)，隨著輔助生殖技術(shù)的普及，雙胎妊娠孕婦比例在逐年升高，隨之而來(lái)的是不良的妊娠結(jié)局也在逐漸增加。雙胎妊娠糖尿病孕婦發(fā)生胎膜早破、早產(chǎn)的危險(xiǎn)性較單胎妊娠孕婦要高，并且這部分患者分娩難度較大、產(chǎn)程延長(zhǎng)，容易出現(xiàn)產(chǎn)后出血，很大可能要進(jìn)行剖宮產(chǎn)[14-15]。提示雙胎妊娠孕婦(尤其是GDM 孕婦)一方面要根據(jù)孕期營(yíng)養(yǎng)需求以及個(gè)人自身情況補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，保證攝入足夠的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)以及膳食纖維，控制攝入富含油脂的食物，尤其是富含飽和脂肪酸的食物，滿足母體與胎兒的健康需要；另一方面，要注重孕期檢查來(lái)定時(shí)監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的情況，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，避免胎兒畸形，降低圍產(chǎn)兒死亡率。

本研究結(jié)果尚發(fā)現(xiàn)，GDM 合并妊娠高血壓患者發(fā)生FGR 不良結(jié)局的可能性更高，發(fā)生FGR 的風(fēng)險(xiǎn)是不伴有妊娠高血壓孕婦的2.846 倍。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，妊娠糖尿病可促使妊娠高血壓發(fā)生，加重威脅母嬰的健康與安全，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心腎衰竭、抽搐、昏迷，甚至可能導(dǎo)致母嬰死亡，是產(chǎn)科的防控重點(diǎn)[16]，這也支持了本文的研究結(jié)論。妊娠期孕婦高血壓的發(fā)生也可能與微量元素鐵、鈣代謝異常等有一定關(guān)聯(lián)。妊娠期低血鈣不僅可使血管收縮、血壓升高，而且使平均動(dòng)脈壓和血管外周阻力升高[17]，從而導(dǎo)致子宮血流減少、胎兒缺氧。母體懷孕中后期，胎兒生長(zhǎng)迅速，對(duì)鐵的需要增多，而母體內(nèi)血液變得稀釋，如不及時(shí)補(bǔ)充容易引起缺鐵性貧血，從而母體和胎兒缺氧，影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育[18]。GDM 孕婦發(fā)生巨大兒的發(fā)生率相對(duì)較高，但合并血管疾病和高血壓時(shí)FGR 更為常見(jiàn)[19]。因此，妊娠期高血壓的GDM孕婦，控制血壓的同時(shí)需要根據(jù)臨床實(shí)際情況補(bǔ)充鈣、鐵或許能降低FGR發(fā)生。

本研究在GDM 孕婦這一特定研究群體，發(fā)現(xiàn)雙胎妊娠、羊水過(guò)少、妊娠高血壓可能是發(fā)生FGR 的危險(xiǎn)因素，GDM 孕婦合并雙胎妊娠和胚胎移植發(fā)生FGR 可能與葡萄糖代謝異常和母體生育力減退相關(guān)[20]。本研究發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素導(dǎo)致GDM 孕婦其胎兒發(fā)生FGR的共同途徑可能是子宮-胎盤血流灌注障礙和胎兒營(yíng)養(yǎng)缺乏，可能與血容量增加、胰島素抵抗、高血糖、IGF-1(胰島素樣生長(zhǎng)因子)作用等有關(guān)。然而，這些推測(cè)有待在以后的臨床研究和相關(guān)的基礎(chǔ)研究中探討證實(shí)。本組GDM 孕婦FGR 發(fā)生率為5.47%。有研究報(bào)道GDM 其發(fā)生FGR 的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[21-22]。此外，有研究顯示，GDM 孕婦FGR 發(fā)生率高達(dá)21%[6]。這些結(jié)果的差異可能與納入研究的GDM 孕婦群體有關(guān)。今后應(yīng)進(jìn)行多中心大規(guī)模的臨床研究，以助于消除單中心研究抽樣的偏倚，得到更客觀更全面高的結(jié)論，從而指導(dǎo)臨床實(shí)踐工作。