邸晉秦 段降龍 李中莉

1.西安醫(yī)學(xué)院,陜西 西安 710021;2.陜西省人民醫(yī)院,陜西 西安 710021 3.陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西 西安 712046

1 臨床資料

患者劉某某，男，65歲，于2021年8月21日以“車(chē)禍撞傷后致左髖部外側(cè)皮下血腫1天”為主訴入院。現(xiàn)病史:1天前被車(chē)撞倒致左髖部皮下血腫，伴疼痛，活動(dòng)受限，就近診治于西安市第四醫(yī)院，查下肢X線片示:1.左髖部皮下水腫;2.余未見(jiàn)明顯異常?？紤]到患者為主動(dòng)脈腔內(nèi)支架隔絕術(shù)后正在進(jìn)行抗凝治療，且基礎(chǔ)疾病多，建議轉(zhuǎn)大型三甲醫(yī)院進(jìn)行治療。遂來(lái)我院就診，門(mén)診查新型冠狀病毒核酸陰性，以“車(chē)禍撞傷后致左髖部外側(cè)皮下血腫1天”為主訴入院。發(fā)病以來(lái)，患者神志清，精神可，食納可，夜休差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史:發(fā)現(xiàn)高血壓20余年，血壓最高為200/110 mm Hg，平日規(guī)律服用“厄貝沙坦氫氯噻嗪片＋美托洛爾片”藥物治療，主動(dòng)脈腔內(nèi)支架隔絕術(shù)后血壓控制尚可;發(fā)現(xiàn)糖尿病3年，平日規(guī)律服用“利格列汀”藥物治療，血糖控制良好，半年前確診為Stanford B型AD于唐都醫(yī)院行主動(dòng)脈腔內(nèi)支架隔絕術(shù)，術(shù)后一直服用利伐沙班進(jìn)行抗凝治療。?？撇轶w:左髖部外側(cè)血腫，大小約10?10CM，壓痛(＋)，觸之稍有波動(dòng)感，活動(dòng)受限，余未見(jiàn)異常，神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。查胸部CT提示:1.雙肺散在少許慢性感染性病變，建議治療后復(fù)查;2.主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈改變其內(nèi)可見(jiàn)網(wǎng)狀高密度影(見(jiàn)圖1)，請(qǐng)結(jié)合臨床病史，必要時(shí)增強(qiáng)掃描助診。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI平掃提示;1.雙側(cè)髖關(guān)節(jié)MR未見(jiàn)明顯異常;2.左髖側(cè)后部皮下軟組織內(nèi)異常信號(hào)影(見(jiàn)圖2)，建議DWI＋MR增強(qiáng)掃描助診3.掃及前列腺輕度增生。血常規(guī)示:紅細(xì)胞RBC:2.62×1012/L;血紅蛋白 HGB:78g/L血小板計(jì)數(shù):78×109/L:。凝血分析:血漿凝血酶原時(shí)間PT－T:13.5sec;纖維蛋白原Fg:1.24g/L;纖維蛋白降解產(chǎn)物 FDP:95.8mg/l;血漿D－二聚體:32.31mg/l。入院診斷:左髖部挫傷、高血壓3級(jí)(很高危)、2型糖尿病、主動(dòng)脈夾層支架植入術(shù)后。剛?cè)朐汉笠蚧颊咝蠸tanford B型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)后需要進(jìn)行抗凝治療，遂暫未予以止血等相矛盾的治療方案，又因患者皮下血腫較小、癥狀較輕且患有2型糖尿病，在無(wú)明顯皮下血腫切開(kāi)引流術(shù)的指征下，未行血腫切開(kāi)引流治療;僅予以患者止疼、脫水消腫及抗肺部感染等對(duì)癥治療措施。2日后發(fā)現(xiàn)患者有持續(xù)低熱，血腫迅速擴(kuò)散，即復(fù)查血常規(guī)示:RBC:1.79×1012/L;HGB:53g/L，隨即立刻予以輸紅細(xì)胞及血漿、止痛及抗感染等對(duì)癥治療。隨后幾天，在連續(xù)每日輸紅細(xì)胞及血漿的治療下，患者生命體征逐漸恢復(fù)，血腫停止擴(kuò)散，并逐漸吸收。復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)基本正常后，予以出院。出院診斷:左髖部皮下血腫、高血壓3級(jí)(很高危)、2型糖尿病、主動(dòng)脈夾層支架植入術(shù)后、前列腺增生。

圖1 CT:主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈改變其內(nèi)可見(jiàn)網(wǎng)狀高密度影(左)

圖2 MRI:左髖側(cè)后部皮下軟組織內(nèi)異常信號(hào)影(右)

2 討 論

AD起因于主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，使中間層暴露在血流中。升主動(dòng)脈的右側(cè)壁或降主動(dòng)脈的近端是內(nèi)膜撕裂受力最大的節(jié)段。其中，血液進(jìn)入內(nèi)膜中導(dǎo)致假腔的形成，當(dāng)受力過(guò)大時(shí)，可以導(dǎo)致主動(dòng)脈破裂，或者通過(guò)另一個(gè)內(nèi)膜撕裂重新形成假腔。AD是一種非常危險(xiǎn)的疾病，通常是致命的。該疾病的動(dòng)態(tài)性質(zhì)、表現(xiàn)和臨床病程的變化以及治療的緊迫性需要高度關(guān)注。高齡、男性、長(zhǎng)期動(dòng)脈高血壓病史和主動(dòng)脈瘤是AD的危險(xiǎn)因素。其中高血壓是AD最主要的危險(xiǎn)因素，而我國(guó)AD主要也是由高血壓造成的[3]。AD的另一個(gè)危險(xiǎn)因素是吸煙。吸煙者患主動(dòng)脈夾層和胸主動(dòng)脈瘤的概率是正常人的兩倍，腹主動(dòng)脈瘤的概率甚至是其五倍[4]。其中，急性主動(dòng)脈夾層(acute aortic dissection，AAD)較為常見(jiàn)，其一般癥狀包括劇烈的胸痛、暈厥及低血壓等，其癥狀與急性心肌梗塞或肺栓塞等疾病相似，需要進(jìn)行鑒別[5]。除非及時(shí)進(jìn)行手術(shù)修復(fù)，否則患者通常會(huì)死于和夾層相關(guān)的并發(fā)癥，包括主動(dòng)脈破裂、心包填塞、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、終末器官灌注不良或急性心力衰竭等。

如今，人們?cè)谏鐣?huì)不斷發(fā)展及生活節(jié)奏的加快下，各種機(jī)械產(chǎn)品的使用率越來(lái)越高。隨之導(dǎo)致各類創(chuàng)傷的發(fā)生率不斷上漲，由交通事故引起的外傷性皮下血腫也較為多見(jiàn)[6]。外傷性皮下血腫早期一般采取抬高患肢、制動(dòng)、冰敷、抽出血腫、脫水消腫等對(duì)癥治療措施。該疾病治療措施相對(duì)簡(jiǎn)單，因此并未引起醫(yī)生的足夠的關(guān)注。只有在患處自行吸收較差時(shí)介入治療，而切開(kāi)引流術(shù)包括好幾種。其一，普通的切開(kāi)引流換藥，需要經(jīng)常清創(chuàng)換藥，不但容易引起院內(nèi)創(chuàng)面感染，也會(huì)使病人疼痛加重。同時(shí)，血腫后期創(chuàng)面可能會(huì)形成假性滑膜導(dǎo)致傷口滲出增加，可達(dá)數(shù)月不愈，治療效果差。該方法包扎較松時(shí)容易導(dǎo)致脫落，如髖部及臀部等部位;反之包扎過(guò)緊會(huì)引起患者肢體血運(yùn)障礙、影響關(guān)節(jié)活動(dòng)、痛苦增加等并發(fā)癥。其二，常規(guī)負(fù)壓引流手術(shù)。該手術(shù)方式是在第一個(gè)手術(shù)方式的基礎(chǔ)上增加一個(gè)負(fù)壓引流裝置，使其盡量避免細(xì)菌侵入，能夠有效減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生，減少換藥次數(shù)，大幅度的節(jié)約病人的治療費(fèi)用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力。但其和第一種方式一樣仍需前期進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)并抬高患肢，使患者減少體液滲出，有利于緩解局部水腫。對(duì)于年齡較大的患者來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)期臥床制動(dòng)易引起下肢深靜脈血栓形成及肺部滲出等并發(fā)癥，應(yīng)引起重視。其三，如今早期采用VSD負(fù)壓引流技術(shù)治療是一種較為常見(jiàn)的方法，其和上述第二種手術(shù)方式相比，相同點(diǎn)都有引流效果好，減少換藥次數(shù)，有效減少感染，且減少了抗生素使用等方面。但其獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)包括無(wú)需制動(dòng)、可抑制細(xì)菌感染、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)及創(chuàng)面愈合、保護(hù)外露的骨組織和肌腱組織延緩壞死，大大縮短了創(chuàng)面愈合的時(shí)間，有效的預(yù)防了創(chuàng)面感染，具有很大的前景，在嚴(yán)重創(chuàng)傷中應(yīng)用廣泛，極大地提高了臨床療效[7]。還有超聲波并超短波[8]及活血消腫湯等中醫(yī)治療外傷性皮下血腫的方法。

本文中患者診斷為Stanford B型AD。國(guó)內(nèi)外對(duì)于Stanford B型AD應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療已經(jīng)達(dá)成共識(shí)[9]。有研究結(jié)果表明，對(duì)于主動(dòng)脈腔內(nèi)支架置入術(shù)的患者來(lái)說(shuō)，術(shù)后早期抗凝可安全、有效的預(yù)防與血栓形成相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[10]，避免產(chǎn)生血栓、發(fā)生腦梗塞等血管疾病[11]。因此，抗凝成為一種必要的術(shù)后治療措施。而長(zhǎng)期服用抗凝藥物治療會(huì)導(dǎo)致患者凝血異常，有出血傾向。盡管利伐沙班合并嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)比其余抗凝藥物更低，但仍應(yīng)警惕可能的出血并發(fā)癥。該患者情況較為復(fù)雜，起初皮下血腫較小，因此，在抗凝治療的基礎(chǔ)情況下，僅予以止疼、脫水消腫等對(duì)癥治療，未予止血治療，血腫逐漸擴(kuò)大導(dǎo)致紅細(xì)胞及血紅蛋白大幅下降，隨后立刻予以輸紅細(xì)胞及血漿等對(duì)癥治療，患者逐漸恢復(fù)，血腫逐漸吸收，這引起了我們的關(guān)注。對(duì)此，我們查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn):這種以出血癥狀為主，多數(shù)為皮下瘀斑、血腫，黏膜血皰為共同特點(diǎn)的患者，予以輸適量血漿及紅細(xì)胞時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者先是出血癥狀減輕，隨后體征消失，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)逐步趨向正常。同時(shí)，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間測(cè)定明顯降低，纖維蛋白原升高，證實(shí)體內(nèi)存在高凝狀態(tài)，纖維蛋白原升高除本身參與凝血外，其升高可使血液黏滯性增加，血流減慢，阻力增加。因此，2型糖尿病的高凝狀態(tài)是否也有利于患者止血，這需要我們不斷積累病例并進(jìn)行相關(guān)研究。簡(jiǎn)言之，在面對(duì)這種抗凝與止血相矛盾的情況時(shí)，我們應(yīng)積極尋求一個(gè)平衡點(diǎn)，在輸血量既能適當(dāng)恢復(fù)組織的凝血能力，又不至于過(guò)多擾亂機(jī)體內(nèi)環(huán)境，避免不必要的輸血。盡管上述觀點(diǎn)尚無(wú)人提出，關(guān)于其具體實(shí)施方案和指標(biāo)，以及制訂不同輸血標(biāo)準(zhǔn)、輸血量、成分輸血的選擇等均未能明確，但這仍可作為一個(gè)非常有意義的觀點(diǎn)進(jìn)行進(jìn)一步的深入研究，為此類疾病制定一個(gè)規(guī)范可行的治療方案。