李金梅 趙歡

【摘要】臨床將不經(jīng)過(guò)氣管插管或氣管切開(kāi)操作，經(jīng)鼻面罩連接患者與呼吸機(jī)，從而輔助患者通氣的一種人工通氣方法稱之為NPPV（無(wú)創(chuàng)正壓通氣）。我國(guó)在20世紀(jì)90年代首次將該項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用于臨床中，之后該項(xiàng)技術(shù)又逐漸被應(yīng)用于慢阻肺、嚴(yán)重胸廓畸形等多個(gè)疾病與科室中。本文主要對(duì)NPPV患者的臨床護(hù)理研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】無(wú)創(chuàng)正壓通氣;臨床護(hù)理;進(jìn)展

NPPV現(xiàn)如今已成為我國(guó)臨床重要的呼吸支持工具之一。雖然該項(xiàng)技術(shù)可取得較好的應(yīng)用效果與較高的應(yīng)用價(jià)值，但使用時(shí)如果不加強(qiáng)相對(duì)應(yīng)的護(hù)理干預(yù)等措施，很容易引發(fā)患者胃腸脹氣、口咽干燥、誤吸等并發(fā)癥。下文主要綜述NPPV患者的臨床護(hù)理研究進(jìn)展。

1、心理干預(yù)與健康知識(shí)宣教

通常情況下，患者在進(jìn)行NPPV治療前，常存在不同程度的焦慮、恐懼以及抑郁等負(fù)面情緒，且認(rèn)為口、鼻被面罩或鼻罩遮住對(duì)其正常呼吸更不利，甚至可能使其產(chǎn)生瀕死感。也有部分患者認(rèn)為NPPV治療會(huì)對(duì)其正常的生活產(chǎn)生影響，包括交流、進(jìn)食、咳痰等。醫(yī)護(hù)人員在面對(duì)此現(xiàn)象時(shí)，需要及時(shí)為患者做好心理方面的工作，首先詳細(xì)的為其說(shuō)明NPPV的重要作用，并告知其在發(fā)生嘔吐、咳痰、咳嗽等緊急情況下將NPPV拆除的步驟以及再次連接方法，同時(shí)為其說(shuō)明該治療方案可以間接式的應(yīng)用，且能夠幫助其保留吞咽和講話功能，對(duì)其正常咳嗽也不會(huì)產(chǎn)生影響。只有多與患者溝通、交流，才能夠不斷的糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知，幫助其建立正確的治護(hù)態(tài)度，從而將其對(duì)疾病的恐懼減少，使其治療依從性提高。

2、連接方法與體位的選擇

在為患者應(yīng)用NPPV時(shí)，可參考其面形以及張口呼吸、是否有牙齒等情況，合理選擇連接方案。通常癥狀較輕者可以先試用鼻囊管、鼻罩、接口器;癥狀較重者常常采用口鼻面罩;同時(shí)建議口腔支撐力不足（比如沒(méi)有牙齒）、老年群體可優(yōu)先選擇口鼻面罩。采用NPPV為患者治療時(shí)，可選擇坐位或半坐臥位，但無(wú)論哪種體位均應(yīng)確保肩、頸、頭處于同一平面，同時(shí)略后仰頭部，以維持呼吸道暢通，避免由于枕頭過(guò)高而對(duì)氣流通過(guò)產(chǎn)生影響，使療效降低。

3、嚴(yán)密觀察病情

在為NPPV患者護(hù)理時(shí)，需要加強(qiáng)對(duì)呼吸機(jī)通氣參數(shù)等情況的關(guān)注，同時(shí)對(duì)患者的呼吸窘迫、呼吸困難改善情況、生命體征與意識(shí)變化以及血氧飽和度等指標(biāo)進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)。研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員在最開(kāi)始的2-6h內(nèi)更應(yīng)該加強(qiáng)并確定是否存在人機(jī)對(duì)抗的現(xiàn)象。當(dāng)患者感到不適或與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)不佳時(shí)，需要積極尋找原因。同時(shí)，護(hù)理人員還應(yīng)對(duì)治療的效果進(jìn)行判斷，當(dāng)患者存在撤機(jī)指征時(shí)，需將通氣時(shí)間逐步減少后進(jìn)行撤機(jī)，或是短期使用1-2hNPPV，當(dāng)患者病情改善欠佳時(shí)，需及時(shí)為其調(diào)整為有創(chuàng)通氣。

4、加強(qiáng)氣道管理

結(jié)合患者實(shí)際病情為其合理輸液，并對(duì)飲水量進(jìn)行一定的控制，鼓勵(lì)其咳痰、咳嗽，避免呼吸道被痰液阻塞。當(dāng)患者難以自行咳出痰液時(shí)，應(yīng)主動(dòng)為其叩背，如有必要還可為其人工吸痰。為了將誤吸、嗆咳的風(fēng)險(xiǎn)降低，需要提醒患者咳嗽咳痰時(shí)將鼻面罩取下來(lái)。同時(shí)護(hù)理人員還應(yīng)主動(dòng)更換、添加濕化罐內(nèi)的水量，將呼吸機(jī)管道內(nèi)的冷凝水傾倒，預(yù)防濕化液逆流，避免患者發(fā)生氣道感染。

5、呼吸機(jī)維護(hù)

護(hù)理人員應(yīng)定期為呼吸機(jī)的過(guò)濾膜、過(guò)濾器、管道等消毒?？梢悦咳障扔镁凭珜?duì)表面進(jìn)行擦拭，然后使用無(wú)菌蒸餾水紗布擦拭，每周用含氯消毒液對(duì)浸泡2次螺紋管，單次浸泡半小時(shí)，然后取出以無(wú)菌蒸餾水沖洗，最后晾干、備用。下頜托帶和頭帶可使用71℃或65℃的消毒程序進(jìn)行3分鐘或10分鐘的處理，并對(duì)呼吸機(jī)進(jìn)行定期檢查。

6、并發(fā)癥防護(hù)

（1）漏氣防護(hù)：有研究指出NPPV患者發(fā)生漏氣的幾率占比約為20%-25%，也有研究認(rèn)為幾乎所有的NPPV患者基本上都可能發(fā)生漏氣并發(fā)癥，區(qū)別僅在于癥狀的輕重與糾正是否及時(shí)而已?；诖?，護(hù)理人員應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)患者治療期間漏氣與否的檢查，并對(duì)固定帶的松緊度以及罩的位置進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，在為患者應(yīng)用鼻罩時(shí)，可利用下頜托協(xié)助封閉口腔，將漏氣的風(fēng)險(xiǎn)降低。（2）皮膚潰破：患者在接受NPPV治療時(shí)，可借助額墊、鼻梁保護(hù)貼以及泡沫類敷料（美皮康等）、水膠體類敷料（紗布、棉球、康惠爾等）;確保罩的大小、形狀與患者相符，以帶下可插≤2指松緊度為宜。治療期間，為了避免患者同一部位受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可間歇性的將罩松開(kāi)，減少或避免其發(fā)生皮膚潰破。（3）排痰障礙與口咽干燥：為患者行有效的咳痰、咳嗽指導(dǎo)，為其叩背、翻身、排痰。若患者痰液黏稠且咳嗽無(wú)力，可為其霧化吸入治療或應(yīng)用纖支鏡、吸痰管吸痰。利用棉簽使患者口唇濕潤(rùn)，在其機(jī)體條件允許時(shí)，鼓勵(lì)其多喝水，并提醒其好好護(hù)理口腔，防止口腔黏膜潰瘍，如有必要可為其應(yīng)用濕化器。（4）吸入性肺炎與誤吸：盡可能不為存在高危誤吸、反流風(fēng)險(xiǎn)的患者使用NPPV治療。囑患者以半坐臥位或頭高位上機(jī)。避免餐后1小時(shí)或飽餐后使用NPPV。嘔吐者應(yīng)第一時(shí)間將面罩摘除，以避免誤吸，同時(shí)將發(fā)生吸入性肺炎的幾率減少。（5）胃腸脹氣與腹脹：在不影響療效的基礎(chǔ)上，護(hù)理人員應(yīng)盡可能降低吸氣壓力。叮囑患者用鼻呼吸，將嘴閉緊，降低吞咽動(dòng)作的發(fā)生頻率。教會(huì)其使用寫(xiě)字板、眼神、手勢(shì)等方式進(jìn)行訴求的表達(dá)，提醒其盡量不在通氣時(shí)說(shuō)話，如必須發(fā)言，可先將面罩摘下。若患者感到明顯腹脹，可為其按摩腹部、熱毛巾熱敷，給予其胃腸減壓、胃腸動(dòng)力藥等。

3、結(jié)語(yǔ)

由于NPPV具有可將患者上氣道防御功能保留，操作靈活、簡(jiǎn)單以及可避免氣管切開(kāi)、插管等優(yōu)勢(shì)，已成為意識(shí)障礙合并患者、重癥患者等首選的一線機(jī)械通氣治療方案，患者相對(duì)比較容易接受。但患者治療期間若未配合高質(zhì)量的護(hù)理干預(yù)措施，不僅可降低其應(yīng)用體驗(yàn)感與舒適度，還可能對(duì)其整體的治療效果產(chǎn)生較大影響，甚至導(dǎo)致NPPV治療失敗，因此臨床必須對(duì)護(hù)理的重視，盡可能使治療效果最大化。

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