金主星，謝華杰

(舟山市普陀人民醫(yī)院 1.肛腸外科；2.泌尿外科，浙江 舟山 316100)

慢性肛裂是一種肛腸外科常見疾病，其患病率僅次于痔瘡，主要表現(xiàn)為便秘、便血、肛門疼痛，嚴(yán)重影響患者的正常生活。慢性肛裂主要采用外科手術(shù)治療，臨床療效較好，但患者容易因術(shù)后進(jìn)食減少、切口疼痛或焦慮、緊張、恐懼等負(fù)面情緒的存在而出現(xiàn)便秘。便秘不僅增加患者排便痛苦，影響手術(shù)療效，還會(huì)影響患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收和體內(nèi)毒素排泄，從而引發(fā)其他疾病。健康行為管理是結(jié)合患者特點(diǎn)及疾病，有針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行行為干預(yù)和健康教育的管理措施，具體包括技能培訓(xùn)、健康教育、行為監(jiān)控等。本研究對(duì)肛裂術(shù)后患者運(yùn)用健康行為管理，并觀察其對(duì)患者術(shù)后疼痛及便秘的影響，以促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—12月普陀人民醫(yī)院收治的207例肛裂手術(shù)患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組(104例)和觀察組(103例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肛裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且擇期行手術(shù)治療；術(shù)后多次大便干硬密結(jié)，排便困難；患者自愿參與，并知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并結(jié)直腸器質(zhì)性病變患者；合并心力衰竭、惡性腫瘤患者；嚴(yán)重視聽障礙或精神障礙患者；凝血功能障礙患者。對(duì)照組中男56例，女48例；年齡20～60歲，平均(40.17±6.35)歲；病程7～56 d，平均(21.26±8.93)d。觀察組中男59例，女44例；年齡22～65歲，平均(41.38±7.19)歲；病程7～56 d，平均(21.58±8.72)d。兩組患者的性別、年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)。

1.2 臨床處理 2組患者術(shù)前均禁飲禁食，鹽水灌腸，手術(shù)均行內(nèi)括約肌側(cè)切除術(shù)和骶管麻醉方式。住院期間，對(duì)照組采用常規(guī)健康管理，包括：①疾病健康知識(shí)宣教，由醫(yī)生或主管護(hù)士向患者普及肛裂及術(shù)后恢復(fù)方面的健康知識(shí)；②術(shù)后用藥，囑患者嚴(yán)格遵守醫(yī)囑給予的灌腸或服藥方案；③飲食，提供科學(xué)的術(shù)后飲食建議等；④疼痛護(hù)理，術(shù)后傷口疼痛時(shí)囑患者盡量臥床休息，手術(shù)切口應(yīng)消炎止痛并做好衛(wèi)生防護(hù)處理，如疼痛難忍，給予鎮(zhèn)痛藥物治療。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用健康行為管理。

1.3 健康行為管理

1.3.1 行為評(píng)估 患者入院時(shí)建立行為檔案，包括排便行為、飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣、心理狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、工作習(xí)慣等，記錄并評(píng)估患者上述行為是否合理，記錄相關(guān)不健康行為。

1.3.2 健康行為宣教 ①術(shù)前1天，告知患者術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)及手術(shù)流程，為患者準(zhǔn)備并播放舒緩的音樂，以緩解患者不安及緊張的情緒。②術(shù)后當(dāng)天，告知患者術(shù)后體位，給患者播放肛裂術(shù)后并發(fā)癥防治知識(shí)的相關(guān)影音材料，并結(jié)合術(shù)前建立的行為檔案，采用“1對(duì)1 ”形式，對(duì)患者解釋并分析其術(shù)前行為習(xí)慣的合理性及健康程度。③通過(guò)疾病防治手冊(cè)，向患者普及肛腸疾病術(shù)后的預(yù)防保健和康復(fù)保健知識(shí)。④準(zhǔn)確評(píng)估患者術(shù)后心理變化，必要時(shí)重復(fù)講解手術(shù)價(jià)值、圍術(shù)期注意事項(xiàng)等，采用口語(yǔ)化的方式向患者講解術(shù)后便秘的形成機(jī)制，避免患者由于術(shù)后疼痛、恐懼等原因造成排便抑制，而對(duì)術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生不良影響。

1.3.3 健康行為維持 術(shù)后第1天即開始督導(dǎo)患者行為，包括：①排便行為。鼓勵(lì)患者有便意時(shí)勇敢排便嘗試，不可因疼痛而拒絕排便，告知糞便滯留過(guò)長(zhǎng)的危害，預(yù)防便秘。術(shù)后首次排便后，患者自行記錄排便時(shí)間及每日排便次數(shù)，記錄患者術(shù)后糞便的量、質(zhì)、色、是否出血等情況，分析造成糞便異常情況的原因，指導(dǎo)患者正確排便姿勢(shì)、排便技巧及便后清潔方式，如蹲坐姿勢(shì)有利于肛管和直腸形成有效排便角度。②飲食習(xí)慣。拍照記錄患者每日飲食，于晚飯后評(píng)估患者當(dāng)日飲食情況，飲食遵循“術(shù)后2 d內(nèi)流食為主，術(shù)后2 d開始逐步普食”的原則。③心理狀態(tài)。了解患者術(shù)前至術(shù)后的心理動(dòng)態(tài)，加強(qiáng)溝通。④運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)穴位按壓、腹部按摩等方法，以增加腹壓、調(diào)理腸胃、促進(jìn)腸道蠕動(dòng)和排便。⑤工作和生活習(xí)慣。指出患者行為檔案中不健康的工作及生活習(xí)慣，如餐時(shí)不規(guī)律、行為習(xí)慣差等。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 疼痛 分別于術(shù)后1 d、3 d、5 d，使用視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估患者疼痛程度，VAS總分10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越嚴(yán)重。

1.4.2 便秘 觀察2組患者術(shù)后2 d內(nèi)排便情況，包括有大便、用力排便、排便不盡感、大便干結(jié)等。

1.4.3 滿意度及術(shù)后并發(fā)癥 記錄患者術(shù)后2周并發(fā)癥發(fā)生情況，包括便秘、切口感染、切口裂開等。采用本院自制的滿意度評(píng)價(jià)表，于出院前1天收集患者滿意度評(píng)價(jià)表。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2組間差異比較采用檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料組間差異比較采用檢驗(yàn)。以<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛 2組患者術(shù)后VAS評(píng)分隨時(shí)間推移均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。術(shù)后1 d，2組VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=0.688，=0.492)；術(shù)后3 d、5 d的VAS評(píng)分，觀察組低于對(duì)照組(=2.804、5.973)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。見表1。

表 1 術(shù)后不同時(shí)間2組患者的VAS評(píng)分比較分)Table 1 Comparison of VAS scores between the two groups at different postoperative times

2.2 術(shù)后便秘情況 觀察組患者術(shù)后2 d內(nèi)有大便比例高于對(duì)照組，患者術(shù)后用力排便、排便不盡感、大便干結(jié)的比例均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。見表2。

表2 術(shù)后2d內(nèi)2組患者的便秘情況比較 [n(%)]Table 2 Comparison of constipation between the two groups within 2 d after surgery [n (%)]

2.3 術(shù)后并發(fā)癥和滿意度 術(shù)后2周內(nèi)，對(duì)照組切口裂開21例(20.19%)、感染15例(14.42%)，觀察組分別為10例(9.71%)、4例(3.88%)，觀察組切口裂開、切口感染的發(fā)生率均低于對(duì)照組(=4.467、6.896，均<0.05)。觀察組患者總滿意度高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)，見表3。

表 3 術(shù)后2組患者滿意度比較 [n(%)]Table 3 Comparison of postoperative satisfaction between the two groups [n (%)]

3 討論

肛裂是指齒狀線下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍，肛裂好發(fā)于中青年，男性多于女性，老年人和兒童的患病率較低。肛裂以周期性肛門疼痛和便中帶血為主要臨床表現(xiàn)，患者會(huì)因肛裂反復(fù)發(fā)作的劇烈疼痛而恐懼排便，從而導(dǎo)致習(xí)慣性便秘，然而便秘又會(huì)進(jìn)一步加重肛裂，進(jìn)而形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響患者的身心健康。目前暫無(wú)一種保守治療方法能徹底治愈反復(fù)發(fā)作的肛裂，只能采用外科手術(shù)的方法達(dá)到根治的目的。

便秘是肛裂患者術(shù)后的常見并發(fā)癥，其發(fā)生的原因主要有以下幾點(diǎn)：①患者術(shù)后可能因長(zhǎng)期臥床，使腸道蠕動(dòng)功能下降；②患者會(huì)因術(shù)后肛門疼痛而恐懼排便，以減少排便次數(shù)來(lái)緩解肛門疼痛，糞便長(zhǎng)期滯留于大腸內(nèi)而干硬，使排便困難進(jìn)一步加重；③患者缺乏對(duì)肛裂的科學(xué)認(rèn)識(shí)，易產(chǎn)生恐懼、焦慮、抑郁、羞澀等負(fù)面情緒，影響其盆底肌群的緊張度，導(dǎo)致患者在排便時(shí)直腸與肛門發(fā)生矛盾。另外，便秘會(huì)使患者術(shù)后傷口不能正常擴(kuò)張，導(dǎo)致傷口粘連、假愈合，使得后期換藥時(shí)需分開粘連，修剪肉芽組織，不僅延緩愈合時(shí)間，還增加患者痛苦；④術(shù)后飲食失調(diào)，飲水量不足，水果、蔬菜或高纖維食物攝入量過(guò)少。因此，加強(qiáng)肛裂患者術(shù)后的管理，對(duì)減輕患者術(shù)后疼痛和減少便秘的發(fā)生十分重要。

在本研究中，實(shí)施健康行為管理的觀察組患者術(shù)后疼痛緩解程度優(yōu)于實(shí)施常規(guī)健康管理的對(duì)照組患者；此外，觀察組患者術(shù)后便秘發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組患者，且觀察組患者總滿意度高于對(duì)照組患者。由此可見，健康行為管理有助于預(yù)防肛裂患者術(shù)后便秘、切口裂開和感染，緩解患者術(shù)后疼痛。

常規(guī)健康管理方法實(shí)施效果主要在于患者的接受與服從能力，護(hù)理人員將疾病康復(fù)過(guò)程中所遇到的問題和預(yù)防措施都提前告知患者，患者由于精神、智力及重視程度的差異，其實(shí)際接受與服從能力也存在一定差異，使部分患者術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中自我行為管理盲目、隨意、散漫，導(dǎo)致無(wú)法減少甚至加重其術(shù)后疼痛、便秘及并發(fā)癥的發(fā)生。而健康行為管理模式從健康疾病教育、心理疏導(dǎo)、飲食、行為、疼痛、用藥等幾個(gè)方面，對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性全方位管理，使患者正確認(rèn)識(shí)了肛裂術(shù)后便秘的相關(guān)病因及預(yù)防措施，消除患者的恐懼、焦慮、緊張等負(fù)面情緒，合理的飲食、行為、運(yùn)動(dòng)、按摩等指導(dǎo)，提高了患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的準(zhǔn)確性和積極性，促進(jìn)患者腸道功能恢復(fù)，減輕排便恐懼和痛苦，進(jìn)一步減少便秘的發(fā)生，同時(shí)有效的醫(yī)患溝通渠道，建立了醫(yī)患的信任關(guān)系，提高了患者的滿意度。

綜上所述，健康行為管理模式可有效緩解肛裂患者術(shù)后疼痛，減少便秘和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并提高患者滿意度，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。