鄒玉姣，魏麗麗，王靜遠(yuǎn)，李 雯，呂伯瀚

1.青島大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東 266000；2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的糖代謝異常[1]，它不僅會增加先兆子癇、巨大兒、早產(chǎn)、新生兒低血糖等多種不良妊娠結(jié)局發(fā)生率，還會增加母嬰遠(yuǎn)期發(fā)生2 型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險，甚至影響后代的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育[2]，為孕婦帶來巨大的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。近年來，隨著生活水平的提升以及全面二孩政策的發(fā)布，具有高齡、不均衡飲食等GDM 高危因素的妊娠期女性數(shù)量也越來越多[4]，GDM 發(fā)病率顯著上升。目前，我國GDM 的總發(fā)病率為14.8%，而GDM 高危人群的GDM 發(fā)病率可高達(dá)30%[5]。如何有效地降低GDM 的發(fā)病率已經(jīng)成為一個重要的公共衛(wèi)生及臨床問題。已有研究顯示，膳食模式對GDM 的發(fā)病率有著重要的影響[6-7]，合理的膳食模式能夠有效預(yù)防GDM 的發(fā)生和發(fā)展[8]。本研究旨在調(diào)查研究GDM 高危孕婦的膳食模式現(xiàn)狀并分析其影響因素，以期為GDM 高危孕婦的營養(yǎng)干預(yù)方案的制定提供更加科學(xué)的參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選取2017 年5 月—2019 年12 月在青島市某三級甲等醫(yī)院產(chǎn)科門診產(chǎn)檢的GDM 高危孕婦為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕齡＜24 周；②具有任意1 項GDM 高危因素的孕婦，高危因素主要包括年齡≥35 歲，孕前體質(zhì)指數(shù)（BMI）＞24 kg/m2,多囊卵巢綜合征,既往GDM 病史,一級親屬糖尿病史,不良孕產(chǎn)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕前已確診為糖尿病者；合并嚴(yán)重的軀體性疾病或其他需嚴(yán)格限制飲食的疾病者；精神異常、認(rèn)知功能障礙者。研究對象均知情同意且自愿參與本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 主要包括年齡、職業(yè)、文化程度、家庭月收入等。

1.2.1.2 食物頻率問卷 該問卷根據(jù)中國食物頻率問卷(Food Frequency Questionnaire,FFQ)[9]修訂而成。修訂后的問卷共包含22 個食物類別。攝入頻率為：①從不吃；②每個月＜1 次；③每個月1～3 次；④每周1 次或2次；⑤每周3次或4次；⑥每周5次或6次；⑦每天1次；⑧每天2 次；⑨每天＞3 次。食物攝入量為：≤50 g、100 g、150 g、200 g、≥250 g、不適用。膳食攝入量=攝入頻率×攝入量/周期。修訂后的問卷內(nèi)容效度為0.881,各條目內(nèi)容效度為0.863～0.927。內(nèi)部一致性Cronbach's α 系數(shù)為0.678，問卷信效度良好。

1.2.2 資料收集方法 所有資料均由研究者以面對面調(diào)查的方式完成。孕婦在產(chǎn)科門診等待產(chǎn)檢時，由研究者向其介紹本研究的目的、意義及內(nèi)容。孕婦知情同意后，向孕婦講解問卷的填寫要求，講解時避免暗示性語言。講解完畢后由孕婦獨(dú)立填寫調(diào)查問卷，填寫完成后由研究者檢查無明顯的漏項、錯項后當(dāng)場收回。孕婦填寫問卷后，于孕28 周時對其進(jìn)行隨訪，記錄其GDM 篩查結(jié)果。本研究共發(fā)放問卷1 167 份，回收有效問卷1 086 份，有效回收率為93.06%。

1.2.3 膳食模式分析 通過主成分分析法對22 種食物類別進(jìn)行分析[10]，根據(jù)因子特征根(＞1.0)、碎石圖、公因子解釋方差以及專業(yè)知識確定主要的膳食模式。同時為了得到相對簡單的因子結(jié)構(gòu)及更好的可解釋性對初始因子載荷矩陣進(jìn)行了最大方差旋轉(zhuǎn)，主因子膳食模式的命名是根據(jù)每個公因子上具有較大的因子載荷（＞0.3）的食物組作為依據(jù)[11]。模式提取后，每位研究對象都有對應(yīng)每種膳食模式的膳食模式得分（主成分得分），得分越高，說明該個體的膳食情況與該膳食模式越趨于一致。以各膳食模式得分的最大取值確定每個個體的膳食模式歸類。同時，將各膳食模式的因子得分劃分為三分位數(shù)，由低到高依次是T1、T2、T3。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。通過KMO 檢驗統(tǒng)計量和Bartlett's 球形檢驗判定是否符合因子分析。對于基線資料，定性資料用頻數(shù)、百分比（%）進(jìn)行描述，定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述。采用χ2檢驗比較不同膳食模式在相關(guān)影響因素中的分布，采用多分類Logistic 回歸分析膳食模式與其影響因素間的關(guān)系，二分類Logistic 回歸分析其與GDM 發(fā)生風(fēng)險之間的關(guān)系。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料 本研究共納入1 086 例GDM 高危孕婦，年齡為21～49（32.61±4.68）歲，其中年齡＜35歲者有678例（62.4%），年齡≥35歲者有408例（37.6%）；學(xué)歷為初中及以下者118 例（10.9%），高中160 例（14.7%），專 科290 例（26.7%），本 科382 例（35.2%），碩士及以上136 例（12.5%）；家庭月收入在3 000 元以下者48 例（4.4%），3 000～5 000 元者144 例（13.3%），5 001～10 000 元者544 例（50.1%），10 000 元以上者350 例（32.2%）；在崗職工924 例（85.1%），不在業(yè)者162 例（14.9%）；孕前BMI＞24 kg/m2者230 例（21.2%）；既往GDM 病史者12 例（1.1%）；有不良孕產(chǎn)史者638 例（58.7%）；有多囊卵巢綜合征者90 例（8.3%），有糖尿病家族史者344 例（31.7%）。

2.2 GDM 高危孕婦膳食模式分析 KMO 檢驗統(tǒng)計量 為0.758，Bartlett's 球 形 檢 驗χ2=4 324.508(P＜0.001)，符合因子分析。因子分析提取出3 種膳食模式，其特征根均＞1，3 個因子累計方差貢獻(xiàn)率達(dá)到35.02%。根據(jù)膳食模式中因子載荷較高的食物類別將3 種膳食模式分別命名為動物型膳食模式、植物型膳食模式、加工型膳食模式。見表1～表3。

表1 動物型膳食模式及其因子載荷

表2 植物型膳食模式及其因子載荷

表3 加工型膳食模式及其因子載荷

2.3 GDM 高危孕婦膳食模式分布情況 根據(jù)研究對象的膳食模式得分的最大取值確定每個個體的膳食歸類，其中動物型膳食模式330 例（30.4%），植物型膳食模式380 例（35.0%），加工型膳食模式376 例（34.6%）。經(jīng)χ2檢驗，孕早期、不在職、有多囊卵巢綜合征的高齡GDM 高危孕婦更傾向于動物型膳食模式；有GDM 病史、不良孕產(chǎn)史、在職、年輕的GDM 高危孕婦更傾向于植物型膳食模式；沒有GDM 病史或不良孕產(chǎn)史的孕中期GDM 高危孕婦則更傾向于加工型膳食模式，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 不同膳食模式類型的社會人口學(xué)分布 單位：例

2.4 影響GDM 高危孕婦膳食模式的多因素分析 分別將三分位后的膳食模式作為因變量，GDM 高危孕婦的社會人口學(xué)資料作為自變量（因回顧文獻(xiàn)時發(fā)現(xiàn)文化程度、BMI、家庭月收入均可能為膳食模式的影響因素，故將所有因素全都納入多因素分析），納入多分類Logistic 回歸模型。結(jié)果顯示，年齡、文化程度、不良孕產(chǎn)史以及多囊卵巢綜合征對動物型膳食模式有正向影響，職業(yè)狀態(tài)對其有負(fù)向影響；職業(yè)狀態(tài)對植物型膳食模式有正向影響，年齡、多囊卵巢綜合征對其有負(fù)向影響；年齡、職業(yè)狀態(tài)對其加工型膳食模式有正向影響，不良孕產(chǎn)史對其有負(fù)向影響。見表5。

表5 影響GDM 高危孕婦膳食模式的多因素分析

2.5 GDM 高危孕婦膳食模式與GDM 發(fā)生風(fēng)險的相關(guān)性 將是否發(fā)生GDM 作為因變量，三分位后的膳食模式作為自變量，納入二分類Logistic 回歸模型。結(jié)果顯示，在調(diào)整了年齡、職業(yè)、文化程度、不良孕產(chǎn)史等混雜因素后，植物型膳食模式可降低GDM 的發(fā)病風(fēng)險，而加工型膳食模式增加GDM 的發(fā)病風(fēng)險，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 GDM 高危孕婦膳食模式與GDM 發(fā)生風(fēng)險的相關(guān)性

3 討論

3.1 GDM 高危孕婦的膳食模式現(xiàn)狀 本研究通過對GDM 高危孕婦的飲食情況進(jìn)行分析，共提取出3 種主要的膳食模式：動物型膳食模式（占30.3%）、植物型膳食模式（占34.9%）以及加工型膳食模式（占34.6%）；與國內(nèi)其他相關(guān)研究[12-13]類似。各膳食模式雖整體分布較均勻，但傾向于植物型膳食模式以及加工型膳食模式的孕婦相對較多。

3.2 GDM 高危孕婦的膳食模式受多種因素的影響 本研究結(jié)果顯示，GDM 高危孕婦的膳食模式受年齡、職業(yè)、文化程度、既往史等多種因素的影響，不同的膳食模式有不同的影響因素。高齡孕婦較少攝入甜食或油炸食品，他們對奶制品、蛋類、肉類、海鮮類等高蛋白的食物攝入較多，更傾向于動物型膳食模式。與年輕孕婦相比，高齡孕婦發(fā)生GDM 等其他妊娠合并癥及不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險更高，因此，高齡孕婦在選擇食物時可能會更加謹(jǐn)慎，更愿意選擇富含營養(yǎng)的高蛋白食物，以此保證胎兒的營養(yǎng)供應(yīng)，促進(jìn)胎兒發(fā)育。但該膳食模式主要以動物蛋白的攝入為主，在攝入大量蛋白質(zhì)的同時可能會增加脂肪的攝入量，從而導(dǎo)致GDM 的發(fā)病風(fēng)險增加[14]。懷孕后仍正常工作的GDM高危孕婦傾向植物型膳食模式或加工型膳食模式的可能性比較大，可能因為工作時主要在工作單位餐廳就餐或通過外賣就餐，飲食的可選擇性受到限制。不同文化程度的GDM 高危孕婦的膳食模式分布較為均衡，但進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，文化程度高的孕婦動物型膳食模式傾向性更高，這可能是因為GDM 高危孕婦的文化程度較高者，其獲取孕期營養(yǎng)相關(guān)知識的主動性較高，對自身營養(yǎng)攝入的關(guān)注度也較高，膳食模式也比較傾向于飲食種類更加多樣化且富含優(yōu)質(zhì)蛋白的動物型膳食模式。這與以往類似的研究結(jié)果[15]一致。有過不良孕產(chǎn)史的孕婦更傾向于植物型膳食模式，形成加工型膳食模式的可能性較小，分析原因可能與以往不良孕產(chǎn)史對孕婦帶來的不良心理體驗導(dǎo)致孕婦擔(dān)心本次妊娠再次出現(xiàn)類似情況有關(guān)。有多囊卵巢綜合征的孕婦選擇動物型膳食模式的可能性較大，形成植物型膳食模式的可能性較小。此類孕婦大多通過輔助生殖技術(shù)幫助受孕，懷孕過程更加艱辛，對胎兒更加重視，因此，在選擇食物時可能更傾向于選擇營養(yǎng)豐富、有利于胎兒發(fā)育的高蛋白食物，從而容易忽略果蔬攝入等均衡飲食方面的問題。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，孕周是膳食模式的影響因素之一，未來有必要進(jìn)一步明確GDM高危孕婦孕期膳食模式的變化軌跡及其影響因素，以便于為醫(yī)護(hù)人員提供更具針對性的指導(dǎo)。

3.3 GDM 高危孕婦的膳食模式與GDM 的發(fā)生有關(guān) 本研究結(jié)果顯示，加工型膳食模式與GDM 發(fā)生風(fēng)險呈正相關(guān)，這與國外學(xué)者的研究結(jié)果[16]類似。分析原因，可能與此類孕婦甜食、油炸以及加工類肉制品攝入較多有關(guān)。長期高糖飲食會造成β 細(xì)胞受損以及胰島素抵抗。此外，油炸及加工肉類制品中含有較多的飽和脂肪酸、反式脂肪酸、亞硝胺等其他與β 細(xì)胞損傷、氧化應(yīng)激以及胰島素抵抗相關(guān)的成分，是GDM 發(fā)生的重要危險因素之一[17]。有研究顯示，高蛋白膳食會增加GDM 的發(fā)生風(fēng)險[18]，而本研究結(jié)果雖顯示動物型膳食模式與GDM 的發(fā)生風(fēng)險呈正相關(guān)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。植物型膳食模式與GDM 發(fā)生風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)，此類膳食模式的食物類別與地中海膳食模式類似。目前，地中海膳食模式已被多項研究證明對健康有益，且被廣泛推廣[19]。

4 小結(jié)

本研究提取了動物型膳食模式、植物型膳食模式以及加工型膳食模式3 種GDM 高危孕婦的主要膳食模式，結(jié)果顯示，GDM 高危孕婦的膳食模式因社會人口特征不同而不同, 目前傾向加工型膳食模式的GDM 高危孕婦占比仍較高，而加工型膳食模式是GDM 發(fā)生的危險因素之一。因此，醫(yī)護(hù)人員需正確識別相關(guān)人群的膳食模式并采取更具針對性的干預(yù)方案來促進(jìn)GDM 高危孕婦形成以蔬菜及優(yōu)質(zhì)蛋白為主的植物型膳食模式，以降低GDM 的發(fā)病風(fēng)險。本研究存在一定的局限性，首先，GDM 高危孕婦在填寫食物頻率問卷時可能存在回憶偏倚，對調(diào)查結(jié)果造成一定的影響；其次，本研究僅探討了社會人口學(xué)特征與GDM 高危孕婦膳食模式之間的關(guān)系，未來需進(jìn)一步探討其他心理社會因素等對GDM 高危孕婦膳食模式的影響。