區(qū)敏儀，吳奎海，祝 賀，李海濤

近些年，隨著抗腫瘤藥物、廣譜抗生素、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素的大量應(yīng)用，艾滋病、惡性腫瘤、糖尿病患者的增多，以及器官移植技術(shù)、各種導(dǎo)管技術(shù)的廣泛開展，深部真菌感染率顯著增加[1]。此類感染容易漏診、誤診，導(dǎo)致治療不及時、治療困難和高病死率，部分深部真菌感染病死率可達(dá)60%以上[2]。不同地區(qū)深部真菌病的發(fā)生率、病原真菌的分布、體外藥敏及菌株耐藥等存在明顯差異[1]。佛山地區(qū)深部真菌感染的大樣本研究尚未見報道，為給臨床提供有效、及時的診療參考依據(jù)，本研究對佛山市第一人民醫(yī)院檢驗科2015年1月—2020年12月各類標(biāo)本培養(yǎng)鑒定結(jié)果為深部真菌的臨床資料及其特點進(jìn)行了分析，現(xiàn)報告如下。

1 材料和方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計2015年1月—2020年12月佛山市第一人民醫(yī)院門急診送檢至檢驗科的痰液、尿液、血液、糞便、膽汁、胸腹水、鼻咽喉部分泌物、生殖道分泌物和肺泡灌洗液標(biāo)本，其中共收集到10 457株病原真菌。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

剔除由皮膚、毛發(fā)、甲屑培養(yǎng)出的淺部真菌。同一患者、相同來源的標(biāo)本中培養(yǎng)出相同的真菌時，視為重復(fù)標(biāo)本剔除。

1.3 真菌病原菌鑒定與藥敏試驗

酵母樣真菌采用法國梅里埃公司VITEK2-COMPACT儀器配套的YST鑒定卡或者VITEK-MS質(zhì)譜儀進(jìn)行鑒定。絲狀真菌采用形態(tài)學(xué)或者法國梅里埃公司VITEK-MS質(zhì)譜儀進(jìn)行鑒定。應(yīng)用法國梅里埃公司ATB Fungus3藥敏卡對常見抗真菌藥：氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伏立康唑和伊曲康唑進(jìn)行藥敏測定，嚴(yán)格按照說明書操作和判定結(jié)果，定性結(jié)果參考美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會CLSI M60文件[3]。

1.4 數(shù)據(jù)采集

應(yīng)用WHO推薦的WHONET5.6軟件采集數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)間對比采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 菌株分離情況

6年間，共收集到臨床分離病原菌52 296株，其中深部分離真菌10 457株（19.99%）。2015—2020年深部真菌在病原菌中所占百分比分別為19.78%、19.74%、19.93%、20.44%、20.33% 和 19.66%；2015年的數(shù)值與2020年比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.851）。2015—2020年深部真菌感染患者占該院總就診人數(shù)的百分比分別為0.048 9%、0.050 5%、0.051 6%、0.057 3%、0.055 9% 和 0.062 2%；2020年數(shù)據(jù)比2015年上漲了0.0133%（P=0.000）（圖1）。

圖1 2015—2020年真菌在所有分離病原菌中所占比例及真菌感染率變化趨勢

2.2 菌種類型

在10 457株深部真菌中，數(shù)量最多的前5位分別是白念珠菌、熱帶念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌和霉菌（曲霉菌、青霉菌、鐮刀菌等）。2015年，白念珠菌所占總分離真菌的百分比為63.61%，2020年則為56.98%（P=0.000）。其他念珠菌（熱帶念珠菌、光滑念珠菌和近平滑念珠菌）所占比例由2015年的23.47%上升至2020年的26.69%（P=0.034）；其中，光滑念珠菌由2015年的7.93%上升至2020年的10.59%（P=0.009）（表1）。

表1 2015—2020年分離數(shù)量最多的前5位真菌占比變化 [例(%)]

2.3 藥敏試驗

對白念珠菌、熱帶念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌和克柔念珠菌的藥敏試驗結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，5種念珠菌對兩性霉素B的耐藥率低于氟胞嘧啶（P＜0.05）。同時，兩性霉素B和氟胞嘧啶的耐藥率均比氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑的耐藥率要低（P＜0.001）。氟康唑的平均耐藥率（5.18%）高于伊曲康唑（3.17%）和伏立康唑（2.91%）（P＜0.05）；而伊曲康唑與伏立康唑的之間差異則無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.304）。

白念珠菌對5種常見抗真菌藥（兩性霉素B、氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑）的平均耐藥率為0.09%，熱帶念珠菌為12.88%，光滑念珠菌為0.41%，近平滑念珠菌為0.32%，克柔念珠菌為23.63%。應(yīng)用兩獨立樣本c2檢驗統(tǒng)計學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，克柔念珠菌的耐藥率最高，依次為熱帶念珠菌，近平滑念珠菌、光滑念珠菌和白念珠菌（P＜0.05）（表2）。

表2 抗真菌藥物對深部分離念珠菌的耐藥率（%）

3 討論

近年來，國內(nèi)外較多研究提示醫(yī)院深部真菌感染日益增多，主要分布在呼吸科、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）、手術(shù)科室等。北京協(xié)和醫(yī)院聯(lián)合多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)對我國侵襲性真菌感染情況進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，納入的真菌菌株中只有少量來自于門診及急診科室，而約有92.4% 的真菌菌株來自醫(yī)院住院患者，尤以手術(shù)科室、ICU、內(nèi)科病房為主[4]。深部真菌檢出率逐年增高，Chapman等[5]報道近年澳大利亞光滑念珠菌血癥的比例比2004年增加了近1.7倍。黃燕等[6]發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院ICU患者中深部真菌檢出陽性率逐年升高，從6.4%上升至9.8%。余旭良等[7]發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院5年間真菌占臨床病原菌比例由7.8%上升至26.2%。筆者本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)2015—2020年真菌感染在總就診人數(shù)中的比例有上升趨勢，這與國內(nèi)外學(xué)者的研究一致。深部真菌感染率增加一方面提示真菌感染的情況日趨嚴(yán)重，另一方面可能與臨床科室的醫(yī)護(hù)人員重視真菌感染的診斷、提高了送檢率和加強(qiáng)了真菌常規(guī)檢測有關(guān)。

在本研究分離的菌株中，念珠菌占90.15%，尤以白念珠菌比例最高，第二位是熱帶念珠菌，第三位是光滑念珠菌。由于不同地區(qū)的地理環(huán)境、氣候條件、經(jīng)濟(jì)情況及醫(yī)療條件等因素的差異，會使深部真菌病的發(fā)生、病原真菌的分布存在差異。牟娜等[8]對河北衡水當(dāng)?shù)厣畈空婢腥厩闆r分析后發(fā)現(xiàn)白念珠菌（25.18%）檢出率最高，其次為光滑念珠菌（21.43%）、熱帶念珠菌（18.04%）。彭麗娟等[9]分析江西南昌當(dāng)?shù)蒯t(yī)院分離出的深部真菌前3位為白念珠菌（43.8%）、光滑念珠菌（31.2%）、熱帶念珠菌（15.6%）。江蘇南京李宗輝等[10]發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢出率最多為白念珠菌（31.03%），其次為熱帶念珠菌（17.93%），光滑念珠菌（17.59%）和近平滑念珠菌（13.10%）。云南昆明劉乖麗等[11]發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的深部真菌感染分離出的真菌前3位依次為白念珠菌（39.78%）、光滑念珠菌（22.58%）和熱帶念珠菌（7.53%），而且7～9月和10～12月的真菌感染發(fā)生率顯著高于1～3月和4～6月。雖然不同地區(qū)檢出的排在前3位的深部分離真菌基本上都是念珠菌，但是不同地域念珠菌的種類以及具體所占比例還是有差異的，其中佛山屬亞熱帶地區(qū)，是白念珠菌占比最高的區(qū)域。

在本研究中，白念珠菌所占比例雖高，但總體變化呈下降趨勢， 2020年比2015年下降了6.63%（P＜0.05）。而光滑念珠菌的比例逐漸上升，2020年比2015年上升了2.66%（P＜0.05）。在美國、澳大利亞和幾個歐洲國家，光滑念珠菌已經(jīng)成為最常見的非白念珠菌性深部真菌感染（患病率＞25%）的病原菌[5,12]。馬堅池等[13]通過比對中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院1991—2011年數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，與10年前相比，白念珠菌深部感染者比例由73.5%下降到64.5%，而非白念珠菌感染的比例由18.1%上升至30.1%，其中，光滑念珠菌上升最快，與本研究結(jié)果相似。

雖然念珠菌屬、隱球菌屬、曲霉菌屬等均是引起深部真菌感染的致病菌種，但目前國內(nèi)外多項研究表明，念珠菌尤其是白念珠菌仍然是引起深部真菌感染的最主要類型[14]。因此，筆者對分離出的5種常見念珠菌的藥敏試驗數(shù)據(jù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，它們對抗真菌藥物的耐藥率從高到低依次為氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑、氟胞嘧啶、兩性霉素B。兩性霉素B和氟胞嘧啶的平均耐藥率均為0，考慮可能與此類藥物臨床使用率較低有關(guān)；而耐藥率最高的氟康唑則可能與其抗菌譜廣、不良反應(yīng)少、臨床應(yīng)用廣泛有關(guān)。

本研究中，克柔念珠菌的耐藥率最高（23.63%），白念珠菌的耐藥率最低（0.09%）。既往的研究顯示非白念珠菌往往比白念珠菌對抗真菌藥物的耐藥性更高，一些非白念珠菌如克柔念珠菌，對多種抗真菌藥物均存在耐藥性[15]。唑類藥物的廣泛使用可能導(dǎo)致菌種變遷或某種非白念珠菌（如光滑念珠菌）的感染率上升[12]。多重耐藥的非白念珠菌如耳念珠菌、希木龍念珠菌[2,16]的報道逐漸增多，人體深部真菌感染形勢越發(fā)嚴(yán)峻和復(fù)雜。本研究分析了2015—2020年筆者所在醫(yī)院深部真菌感染分離株的菌種分布、變遷情況及藥敏試驗，為該地區(qū)臨床醫(yī)生對深部真菌感染診斷、經(jīng)驗性治療提供了參考。