0 引言

黑色素瘤是一種高度惡性的腫瘤,多發(fā)生于皮膚、眼部,也可見于黏膜和內(nèi)臟.它可以轉(zhuǎn)移到身體任何器官,消化道轉(zhuǎn)移不在少數(shù),其中以小腸轉(zhuǎn)移最多見

,胃部相對(duì)罕見

.由于臨床醫(yī)生對(duì)消化道黑色素瘤認(rèn)識(shí)較少,其發(fā)生頻率較低和位置隱秘而經(jīng)常被忽視,導(dǎo)致漏診或誤診,術(shù)前誤診率可達(dá)73.64%

.且大多數(shù)消化道黑色素瘤被發(fā)現(xiàn)時(shí)多伴轉(zhuǎn)移(占68.87%)

,失去最佳的治療時(shí)間.現(xiàn)分享一例我院收治的胃黑色素瘤伴大出血患者,其轉(zhuǎn)移途徑也較特殊,為廣大臨床工作者提供參考.

1 病例簡(jiǎn)介

患者男性88歲,因嘔血伴黑便1 d就診.患者1 d前因嘔血黑便在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,診斷為胃癌活動(dòng)性出血,行1次內(nèi)鏡止血治療及多次輸血治療,因再度嘔血及重度貧血于2021-01-14轉(zhuǎn)來我院急診科.入院后患者嘔鮮紅色血2-3次,總量約700 mL,解2次水樣黑便,伴乏力,暈眩感,無腹痛腹脹,無惡心嘔吐,無畏寒發(fā)熱.近期體重?zé)o明顯下降.既往前列腺惡性腫瘤病史,伴多發(fā)骨轉(zhuǎn)移;6年前心肌梗死行PCI術(shù),長(zhǎng)期口服波立維、阿司匹林治療,因消化道出血后停藥;高血壓30年,口服藥物血壓控制穩(wěn)定.

入院后體格檢查:神志清,精神軟,口唇黏膜、眼瞼結(jié)膜蒼白,口腔黏膜可見一圓形黑色腫物,約1 cm×1 cm,無破潰,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,心肺未見異常.腹軟,未觸及包塊,無壓痛反跳痛,腸鳴音正常.查血紅蛋白45 g/L,其他化驗(yàn)結(jié)果未見明顯異常,急診CT提示(圖1):胃部可疑高密度影,急診胃鏡提示(圖2):胃體中下部大彎側(cè)見一粘膜下息肉樣隆起,大小約2.5 cm,無顏色改變,頂部破潰伴活動(dòng)性出血.

“2003年時(shí)，湖區(qū)的養(yǎng)殖面積一度達(dá)到36萬畝。2010年國家加強(qiáng)養(yǎng)殖權(quán)制度建設(shè)以來，高寶邵伯湖按照省政府批準(zhǔn)的養(yǎng)殖規(guī)劃實(shí)行嚴(yán)格的限制措施，盡管如此，2016年初湖區(qū)仍有養(yǎng)殖面積30.5萬畝，占湖泊總面積的21.2%。其中，養(yǎng)殖發(fā)證面積23.4萬畝，持證養(yǎng)殖漁民2244戶；無證養(yǎng)殖面積7.1萬畝，無證養(yǎng)殖漁民約600戶?！苯K省高寶邵伯湖漁管辦副主任索維國介紹道。

2013年，王斌主要針對(duì)企業(yè)人力資源管理的現(xiàn)狀與趨勢(shì)進(jìn)行了探究，并在人力資源管理模式上，拓展渠道，升級(jí)數(shù)據(jù)，轉(zhuǎn)變核心競(jìng)爭(zhēng)力。2015年盧強(qiáng)等人主要是針對(duì)企業(yè)的信息進(jìn)行挖掘與收集，完成人力資源管理理念的切合點(diǎn)。2015年，張欣瑞等人主要針對(duì)騰訊的人力資源管理進(jìn)行了細(xì)致的探究，展現(xiàn)了e-HRM的升級(jí)思路。2016年，徐燕主要針對(duì)大數(shù)據(jù)的有效利用，最大限度挖掘員工的潛力，提升核心競(jìng)爭(zhēng)力。2016年，張麗娜運(yùn)用大數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)了人崗精準(zhǔn)匹配。2017年，張欣瑞等人再次針對(duì)谷歌與騰訊進(jìn)行大數(shù)據(jù)的實(shí)踐對(duì)比，并展現(xiàn)了實(shí)踐的價(jià)值性［4］。

2 多學(xué)科討論

(1)胃惡性腫瘤伴出血;(2)重度貧血;(3)心肌梗死PCI術(shù)后;(4)前列腺惡性腫瘤個(gè)人史;(5)口腔腫物.

2021-02-07患者門診復(fù)查時(shí),發(fā)現(xiàn)口腔黑色素瘤(圖3),生長(zhǎng)迅速,已增大至3 cm×2 cm×2 cm,呈菜花樣,為3 wk前數(shù)倍大小.同時(shí)查閱術(shù)后病理(圖4):首先考慮轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤.免疫組化染色結(jié)果(圖5):(第1次)A3-2:NKX3.1(-)、MLH1(+)、MSH2(+)、MSH6(+)、PMS2(+)、ERG(-)、AR(-)、P504S(-)、PSA(-);(第2次)A3-2:HMB45(Melanoma)(-)、S100(-)、CD31(-)、CD117(-)、DOG1(-)、TFE3(-)、CAM5.2(+)、SMA(-)、Vimentin(+)、CgA(-)、melan-A(+);(第3次)A3-2:CD30(-)、ALK(1A4)(-)、EMA(+)、CD2(-)、CD20(-)、CD3(-)、CD5(-)、CD7(-)、CD8(-)、CD4(-)、TIA-1(-)、Perforin(-)、CD1a(-)、CD34(-)、CD21(-)、CK(Pan)(+).結(jié)合該患者術(shù)后病理,最終診斷為口腔惡性黑色素瘤伴胃轉(zhuǎn)移.患者拒絕術(shù)后免疫及口腔腫物進(jìn)一步治療.1 mo后患者因全身衰竭在家中過世.

這一天，阿強(qiáng)正在家中看電視，門鈴忽然響了起來。他開門一看，門外有一張信紙，信上寫道：“尊敬的阿強(qiáng)先生，你曾揚(yáng)言你的房子蒼蠅也飛不進(jìn)一只，但我是一個(gè)喜歡挑戰(zhàn)的小偷，因此向你下此戰(zhàn)書，一個(gè)星期內(nèi)我要光顧貴府三次，如失敗一次，本人今后將洗手不干。江城神偷敬上?！?/p>

臨床上判斷黑色素瘤是原發(fā)還是繼發(fā)對(duì)后續(xù)治療很關(guān)鍵,但想徹底明確黑色素瘤的病變來源是很困難的.惡性黑色素瘤具有高度侵襲性,有向任何器官轉(zhuǎn)移的傾向,病程難以預(yù)測(cè),一般先由淋巴道蔓延至局部淋巴結(jié)及軟組織,隨后可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肝、肺及皮膚等器官.除此之外臨床中還不乏通過局部播散種植轉(zhuǎn)移的案例,例如含有惡性黑色素瘤細(xì)胞的膿液流經(jīng)的體表,也可生長(zhǎng)出惡性黑色素瘤.與皮膚黑色素瘤相比,黏膜黑色素瘤更具侵襲性,這與黏膜豐富的淋巴管和血管供應(yīng)有關(guān)

.

3 診斷

消化科會(huì)診:考慮為腫瘤出血,內(nèi)鏡下止血效果不佳,建議介入止血或手術(shù)止血.

4 治療

黑色素瘤占所有惡性腫瘤的1%-3%

,其中1%-2%出現(xiàn)在消化道,消化道黑色素瘤人群中總發(fā)病率為(2-2.6)例/100萬人每年,男性患者居多

.它是一種黏膜黑色素瘤,比皮膚黑色素瘤更具有侵襲性,中位生存率為(6.2-9.6) mo

,5年生存率為25%,且受疾病侵犯程度影響,結(jié)直腸黑色素瘤為4.3%-17.4%

,食管和胃的甚至更短

.其低生存率與診斷疾病延誤和缺乏標(biāo)準(zhǔn)化治療有關(guān)

.

5 結(jié)果和隨訪

離退休黨員的心理特點(diǎn)是喜歡思想交流，愛好情感溝通，但離退休黨員由于年老體衰、體弱多病，不利于他們主動(dòng)與外界交流。與此同時(shí)，現(xiàn)有的文化活動(dòng)場(chǎng)所和平臺(tái)難以滿足他們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的精神文化需求，這就直接導(dǎo)致一些離退休黨員很少參加政治學(xué)習(xí)與文體活動(dòng)，更不用說發(fā)揮余熱了。針對(duì)這種現(xiàn)狀，黨員分類管理制度需要進(jìn)一步強(qiáng)化和健全，進(jìn)一步規(guī)范和落實(shí)離退休黨員屬地化管理制度和離退休黨員的激勵(lì)和表彰制度。

6 討論

患者消化道大出血伴重度貧血,內(nèi)鏡及保守治療效果不顯著.當(dāng)天行急診手術(shù)予胃部分切除,術(shù)中見:胃體大彎側(cè)后壁可見大小約2.5 cm×1.0 cm內(nèi)生性腫塊,邊界清,未侵及漿膜外.病理切開可見一灰白結(jié)節(jié),大小約1.8 cm×1.5 cm×1.3 cm,切面灰白實(shí)性.患者高齡且出血量大,術(shù)后轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)治療.2021-01-18轉(zhuǎn)回普通病房.2021-01-24患者病情好轉(zhuǎn)出院,口腔腫物未予特殊處理.

消化道黑色素瘤惡性程度高、侵襲性強(qiáng),早期診斷顯得尤為重要,并需要臨床醫(yī)生對(duì)惡性黑色素瘤有一定的認(rèn)識(shí).作為首發(fā)癥狀,消化道黑色素瘤同其他腫瘤一樣缺乏特異性:常見腹痛、惡心嘔吐、黑便、貧血,其次嘔血、穿孔癥狀少見,食管病變可出現(xiàn)吞咽困難,腸道病變可出現(xiàn)腸梗阻.倘若患者合并可見的皮膚黏膜黑色素瘤,則應(yīng)高度懷疑胃腸道轉(zhuǎn)移性黑色素瘤.

大多數(shù)消化道黑色素瘤患者在初次就診時(shí)通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn),CT對(duì)消化道黑色素瘤的的診斷有一定價(jià)值,敏感性約為65%

.內(nèi)鏡檢查及活檢是診斷的主要手段.大多數(shù)胃腸道黑色素瘤無典型的內(nèi)鏡下表現(xiàn),但都有跡可循,經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡操作者可早期識(shí)別或懷疑該病,而初學(xué)者可能會(huì)漏診或誤診.據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道

,內(nèi)鏡下表現(xiàn)隆起形最為多見(65.42%),形態(tài)規(guī)則可呈息肉樣或扁平隆起,形態(tài)不規(guī)則呈菜花樣、蕈傘樣、桑椹樣.結(jié)節(jié)樣、潰瘍樣相對(duì)少見;腫瘤顏色褐色最為常見(36.71%),其次為黑色、灰白色、藍(lán)色,少數(shù)為暗紅色、紫黑色.病變可被誤診為痔瘡、腺瘤或息肉,采用免疫組織化學(xué)染色的病理學(xué)可以明確,多點(diǎn)活檢可以減少誤診的機(jī)會(huì)

.超聲內(nèi)鏡可以評(píng)估胃腸道黑色素瘤浸潤(rùn)深度,幫助建立臨床分期和明確治療方案

.正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET-CT)檢查有助于提高轉(zhuǎn)移灶的檢出率

.

介入科會(huì)診:患者有栓塞止血指征,但止血效果不確切.

胃腸外科會(huì)診:雖然患者有前列腺癌病史,但胃轉(zhuǎn)移幾率極小.考慮為胃間質(zhì)瘤或原發(fā)性胃癌破裂出血,有手術(shù)指征.

新疆、內(nèi)蒙古、遼寧、吉林、黑龍江、甘肅、寧夏等地具有很好的發(fā)展液體肥料的條件，目前新疆滴灌面積達(dá)5000多萬畝，內(nèi)蒙古滴灌面積約1000萬畝、遼寧700萬畝、吉林300萬畝、黑龍江200萬畝、甘肅100萬畝、寧夏80萬畝、其它省份達(dá)150萬畝。

回顧病史,該患者的消化道黑色素瘤來源值得探討.患者在內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃部病灶時(shí),口腔內(nèi)有1 cm×1 cm黑色腫物,筆者認(rèn)為該口腔腫物是胃黑色素瘤的原發(fā)灶,原因如下:(1)兩處惡性腫瘤用同病同源論解釋,首先應(yīng)考慮口腔惡性黑色素瘤為原發(fā)灶,胃惡性黑色素瘤為轉(zhuǎn)移灶.就轉(zhuǎn)移途徑而言,血行及淋巴轉(zhuǎn)移至胃部的概率極小,所以更有可能是患者通過吞咽唾液動(dòng)作將腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)到胃腸道,形成的種植轉(zhuǎn)移.惡性黑色素瘤侵襲性強(qiáng),種植轉(zhuǎn)移可能性很大;(2)原發(fā)性胃腸道黑色素瘤的免疫組化通常有S100、HMB45、Melan A和MITF的表達(dá)

,該患者免疫組化結(jié)果和我院病理報(bào)告均傾向于轉(zhuǎn)移灶;(3)查體過程中未在患者皮膚黏膜發(fā)現(xiàn)其他可疑的黑色素瘤,所以兩處惡性腫瘤均為轉(zhuǎn)移灶也不考慮.綜上所述,筆者認(rèn)為該患者的胃惡性黑色素瘤為口腔惡性黑色素瘤種植轉(zhuǎn)移的結(jié)果,是一個(gè)罕見的轉(zhuǎn)移案例.

反觀治療策略,若能第一時(shí)間診斷為胃轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤,則采取相對(duì)保守的治療方案較為合適.對(duì)于該病人而言,胃部腫瘤較小,且是頂部破潰,優(yōu)先選擇內(nèi)鏡下止血內(nèi)鏡;患者高齡,手術(shù)對(duì)其打擊較大,且轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)多為晚期,手術(shù)根治不徹底,手術(shù)創(chuàng)傷甚至可能加速原發(fā)灶的進(jìn)展.

對(duì)于其他患者而言,盡管胃腸道轉(zhuǎn)移黑色素瘤被發(fā)現(xiàn)時(shí)多已處病情晚期,但手術(shù)切除仍然被認(rèn)為是一種有效姑息治療的手段,尤其當(dāng)患者出現(xiàn)急性癥狀時(shí),如大出血、穿孔、腸梗阻等.國內(nèi)外有多篇文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)

,手術(shù)切除治療在延長(zhǎng)生存期以及癥狀改善方面起著重要的積極作用.化療和放療對(duì)胃腸道黑色素瘤的預(yù)后影響暫沒有定論

.

7 結(jié)論

綜上所述,我們發(fā)現(xiàn)了口腔腫物但未進(jìn)一步識(shí)別,以及忽略了它與胃腸道病變的關(guān)聯(lián)性,造成了誤診,這也應(yīng)引起其他臨床醫(yī)生的重視.消化道黑色素瘤雖然較少見,但惡性程度高,侵襲性強(qiáng),早期診斷尤為重要.臨床醫(yī)生在遇到消化道腫物時(shí)應(yīng)想到惡性黑色素瘤的可能,尤其當(dāng)患者合并有皮膚黏膜黑色素瘤時(shí),更應(yīng)思考兩者的關(guān)聯(lián)性,加強(qiáng)懷疑

.在遇到單純皮膚黑色素瘤的患者,也應(yīng)關(guān)注其胃腸道癥狀主訴,定期行消化內(nèi)鏡檢查,或行全身篩查.

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