康 劍 郭洪濤

臨潁縣人民醫(yī)院(河南 漯河 462000)

急性腦梗死為臨床常見(jiàn)腦血管疾病,又稱為缺血性腦卒中,患者起病急,病情惡化快,為成年人主要死亡、殘疾原因之一,其為腦內(nèi)供血?jiǎng)用}粥樣硬化導(dǎo)致的管腔內(nèi)血流中斷引起[1]。鑒于腦組織不耐缺氧,及時(shí)解除患者血管梗阻是改善其預(yù)后的關(guān)鍵,臨床常用治療方法包括溶栓、支架取栓治療等,其中溶栓治療包括靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓。靜脈溶栓時(shí)間窗窄,多數(shù)患者入院急救時(shí)已錯(cuò)過(guò)靜脈溶栓時(shí)機(jī),應(yīng)用局限性大[2]。動(dòng)脈溶栓較及機(jī)械取栓治療較靜脈溶栓時(shí)間窗更長(zhǎng),一般發(fā)病8h以內(nèi)均可采用,應(yīng)用范圍廣。有學(xué)者分析認(rèn)為支架取栓治療較動(dòng)脈溶栓治療具有更多優(yōu)勢(shì),臨床實(shí)踐中應(yīng)優(yōu)先擇取[3]。為驗(yàn)證支架取栓的應(yīng)用效果,本次對(duì)我院80例急性腦梗死患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,具體報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1基礎(chǔ)資料 將2017.10-2020.2前來(lái)本院接受治療的急性腦梗死患者80例納入,回顧性分析其臨床資料,所有病例滿足《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[4]內(nèi)相關(guān)診治標(biāo)準(zhǔn),納入標(biāo)準(zhǔn):(1)治療前3個(gè)月內(nèi)未接受顱內(nèi)手術(shù);(2)凝血、免疫功能正常,無(wú)溶栓、支架取栓禁忌;(3)知情此次研究,愿將臨床資料用于醫(yī)學(xué)研究;(4)研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)治療后6個(gè)月內(nèi)失聯(lián);(2)入院治療前曾接受抗血小板聚集治療;(3)臨床資料不完善;(4)合并如抑郁癥、狂躁癥及精神分裂癥等精神異常者;(5)合并有嚴(yán)重的肝臟疾病與心臟疾病者。依照患者治療方式不同分組,動(dòng)脈溶栓39例入溶栓組,支架取栓41例入支架組,對(duì)照兩組基礎(chǔ)資料無(wú)差異(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 支架組同溶栓組基礎(chǔ)資料對(duì)比

1.2方法

1.2.1 溶栓組 經(jīng)CT檢查確定無(wú)顱內(nèi)出血、大面積梗死后予以動(dòng)脈造影檢查,確定血管閉塞位置,指導(dǎo)患者取平臥位,麻醉后進(jìn)行單側(cè)股動(dòng)脈穿刺,完成導(dǎo)管鞘置入操作,于導(dǎo)絲引導(dǎo)下在病變位置置入導(dǎo)管頭端,于X線監(jiān)視下置入微導(dǎo)管,持續(xù)泵注尿激酶(南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H32023290,20萬(wàn)U同20ml生理鹽水混合,速率2萬(wàn)U/min),后續(xù)每15min造影檢查1次,若見(jiàn)血管未通則重復(fù)給藥,確定灌注恢復(fù)停藥,尿激酶總量控制在120萬(wàn)U以內(nèi)。

1.2.2 支架組 麻醉后單側(cè)股動(dòng)脈穿刺,將Solitaire支架置入血管閉塞位置,待其與血栓緊密結(jié)合即釋放支架系統(tǒng),5min左右撤出,再次檢查血栓,若仍有血栓可進(jìn)行二次取栓,并將指引導(dǎo)管內(nèi)血液回抽,防止脫落的血栓流入腦動(dòng)脈造成二次梗死,確定灌注恢復(fù)后拔除動(dòng)脈鞘,予以止血處理,完成穿刺點(diǎn)包扎。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1 利用簡(jiǎn)明精神狀態(tài)量表[5](MMSE)完成患者治療前、治療1d后、治療7d后的神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估,量表總分30分,分值同神經(jīng)功能正相關(guān)。

1.3.2 比較兩組 治療前、治療3個(gè)月后、治療6個(gè)月后mRS評(píng)分[6],mRS評(píng)分與患者預(yù)后負(fù)相關(guān),mRS評(píng)分>2分時(shí)表明預(yù)后不良。

1.3.3 統(tǒng)計(jì) 治療后1d內(nèi)患者腦內(nèi)、消化道、牙齦等部位出血情況。

2 結(jié)果

2.1支架組與溶栓組MMSE評(píng)分對(duì)照 見(jiàn)表2可知,兩組治療前MMES評(píng)分趨于一致(P>0.05),治療1d、7d后較治療前均見(jiàn)上升,但支架組MMSE評(píng)分更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 支架組多個(gè)時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分結(jié)果與溶栓組比較分)

2.2支架組與溶栓組mRS評(píng)分對(duì)比 如表3所示,支架組與溶栓組治療前mRS評(píng)分比較無(wú)差異(P>0.05),治療3個(gè)月后、6個(gè)月后mRS評(píng)分均有下降,且支架組兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)mRS評(píng)分更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 支架組與溶栓組多個(gè)時(shí)間點(diǎn)mRS評(píng)分結(jié)果對(duì)照分)

2.3支架組同溶栓組治療后1d內(nèi)出血情況比較 見(jiàn)表4可知,支架組治療后1d內(nèi)總出率低于溶栓組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組治療后1d內(nèi)出血情況對(duì)比[n(%)]

3 討論

缺血性腦卒中為中老年群體常見(jiàn)腦血管疾病,糖尿病、高血壓等均為本病高危因素,近年發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。缺血性腦卒中起病急,由于腦組織易在缺氧、缺血情況下迅速壞死,患者發(fā)病后致殘、致死率高。目前臨床治療急性缺血性腦卒中患者的主要手段包括動(dòng)脈/靜脈溶栓、支架取栓等,旨在迅速解除患者顱內(nèi)供血血管梗阻,恢復(fù)梗阻血管供血區(qū)域腦組織供血,避免腦組織持續(xù)死亡[7]。

本病有嚴(yán)格時(shí)間窗要求,以常見(jiàn)靜脈溶栓為例,其最佳治療時(shí)間窗為發(fā)病6h以內(nèi),而臨床接納的急性缺血性腦卒中患者中許多已錯(cuò)過(guò)最佳時(shí)機(jī),靜脈溶栓的應(yīng)用有一定局限性[8]。動(dòng)脈溶栓或支架取栓治療時(shí)間窗較長(zhǎng),患者發(fā)病后8h內(nèi)接受動(dòng)脈溶栓或支架取栓均可取得良好效果,不過(guò)臨床實(shí)踐中兩種治療方法也存在療效差異。

動(dòng)脈溶栓臨床應(yīng)用時(shí)需利用血管造影完成患者梗死部位定位,確定其閉塞程度、位置等情況后通過(guò)導(dǎo)管完成局部接觸性給藥以提高患者梗阻部位的局部藥物濃度,達(dá)到迅速解除血栓,恢復(fù)血液灌注的目的,但腦梗死患者中不同患者間因梗死部位不同、自身血栓成分不同,動(dòng)脈溶栓治療所需劑量難以準(zhǔn)確控制,一味強(qiáng)調(diào)溶栓效果增加給藥劑量將嚴(yán)重影響患者凝血功能,大大增加溶栓后患者出現(xiàn)消化道出血、牙齦出血、腦出血等出血事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),影響預(yù)后[9]。

支架取栓為近年逐漸推廣的一種新的缺血性腦卒中治療方法,Solitaire支架為激光雕刻的自膨式支架,臨床應(yīng)用中可為患者閉塞血管提供一條臨時(shí)血管旁路,迅速恢復(fù)腦組織供血,在導(dǎo)管、導(dǎo)絲無(wú)法直接開(kāi)通的血管中Solitaire支架可直接接觸栓子,通過(guò)支架網(wǎng)眼將其捕獲并取出,可短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)血流灌注,避免腦組織持續(xù)壞死,恢復(fù)患者神經(jīng)功能[10]。相比于動(dòng)脈/靜脈溶栓,支架取栓的主要優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在對(duì)患者凝血功能無(wú)影響,即滿足了解除梗塞,恢復(fù)腦組織供血的目的,又彌補(bǔ)了常規(guī)溶栓治療的缺陷。

本次觀察中支架組與溶栓組治療后兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分、mRS評(píng)分均優(yōu)于治療前,且支架組MMSE評(píng)分、mRS評(píng)分優(yōu)于溶栓組(P<0.05),表明動(dòng)脈溶栓及支架取栓均有減輕患者神經(jīng)功能損傷,改善預(yù)后的效果,不過(guò)橫向?qū)Ρ戎兄Ъ苋∷黠@更具優(yōu)勢(shì)。出血情況對(duì)比中支架組總出血率更低(P<0.05),證明其較動(dòng)脈溶栓具有更高安全性。在桂林英[11]等人的研究中也指出,臨床中重度急性腦梗死患者治療中支架機(jī)械取栓治療對(duì)患者神經(jīng)功能的改善效果優(yōu)于動(dòng)脈溶栓,且術(shù)后患者出血率更低,本次研究結(jié)果與該研究相符。

部分學(xué)者又指出Solitaire支架的應(yīng)用可能引起二次腦梗阻,如在擠壓患者血栓是,因操作不當(dāng)導(dǎo)致部分小血塊脫落,隨血液循環(huán)梗阻患者動(dòng)脈[12]。建議臨床操作過(guò)程價(jià)中控制少取栓次數(shù),盡量限制在3次以內(nèi),避免重復(fù)取栓引起血管內(nèi)膜損傷及血塊剝落。此外,在部分存在動(dòng)脈狹窄、未破裂動(dòng)脈瘤等情況的患者應(yīng)謹(jǐn)慎機(jī)械取栓的應(yīng)用,防止操作不當(dāng)引發(fā)腦出血。

綜上所述,急性腦梗死患者進(jìn)行支架取栓治療可迅速恢復(fù)患者腦組織供血,改善神經(jīng)功能及其預(yù)后,且治療后患者出血風(fēng)險(xiǎn)小,整體應(yīng)用效果顯著。