王娟，周守國，黃耀渠

子宮腺肌病是婦科常見病，以子宮內膜的腺體及間質侵入子宮肌層生長為特征，常引起進行性痛經加重、經量增多、子宮體積增大，導致繼發(fā)性貧血及各種壓迫癥狀，嚴重影響患者的身心健康、生活質量和工作狀態(tài)[1]。隨著病情的進展，子宮及宮腔逐漸變大，出現難以控制的子宮大出血及難以忍受的痛經，對于此類難治性子宮腺肌病，又因有生育要求或有強烈保留子宮意愿的患者，目前常用的各種保守治療方法失敗率高且效果均差[2]。磁共振引導聚焦超聲術(magnetic resonance guided focused ultrasound surgery，MRgFUS)是一種非侵入性的無創(chuàng)治療方法，在磁共振引導下具有精準的解剖定位及實時的測溫技術優(yōu)勢，保證了治療的安全性和有效性[3]。本研究應用MRgFUS治療一組難治性子宮腺肌病患者并隨訪觀察，探討其臨床療效，旨在為MRgFUS治療難治性子宮腺肌病提供參考。

材料與方法

1.病例資料

搜集2017年8月至2021年5月在我院行MRgFUS治療的難治性子宮腺肌病患者38例，年齡26～49歲，平均(36.4±4.6)歲，病程(5.4±2.3)年，宮腔直徑均大于10 cm，合并貧血者32例。病例納入標準：①不同程度的痛經或經量增多癥狀持續(xù)時間≥3個月；②經影像學檢查、宮腔鏡檢查、實驗室檢查等證實為子宮腺肌??；③同意接受MRgFUS治療及隨訪；④下腹部皮下脂肪厚度≤4 cm；⑤患者具有語言表述及溝通能力；⑥患者一般情況好，能夠耐受并保持2 h或更長時間俯臥體位。病例排除標準：①MRI掃描禁忌癥；②懷疑或確診子宮惡性腫瘤；③懷孕；④未被控制的急性盆腔炎癥；⑤治療的超聲通路上有廣泛的腹壁疤痕、無法消除的腸管阻擋；⑥有嚴重的心、肝、腎等重要臟器功能障礙或出凝血功能障礙。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者接受MRgFUS治療前均簽署知情同意書。

2.MRgFUS治療前的預處理

所有患者在MRgFUS治療前，根據病灶MRI檢查T2WI信號，均需接受2～4次促性腺激素釋放激素激動劑(Gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a)注射的預處理。于月經來潮第1天皮下注射GnRH-a(醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑，英國倫敦阿斯利康制藥有限公司生產)，間隔28天再注射一次?；颊咝蠫nRH-a預處理是為了減少子宮腺肌病病灶的血供，降低病灶MRI檢查上T2WI序列的信號，有利于MRgFUS治療時的溫度提升。GnRH-a預處理結束的判定標準為病灶在MRI檢查T2WI序列上的信號等于或低于鄰近子宮肌層信號。

3.MRgFUS治療

設備：MRgFUS治療系統(ExAblate 2100，以色列InSightec公司)配合3.0T GE 750W MRI掃描儀使用。術前留置導尿管、清潔灌腸及開放靜脈通道?；颊吒┡P于治療床上。將矢狀面、橫軸面及冠狀面T2WI序列圖像導入治療系統工作站，設置腹壁皮膚標記、腸管保護、恥骨保護及骶骨保護區(qū)域，并規(guī)劃治療區(qū)域。按照治療計劃，逐點進行聚焦超聲治療。實時溫度監(jiān)控調整治療參數。治療時全程使用無磁監(jiān)護儀監(jiān)測患者的脈搏及外周血氧飽和度，治療結束時行MRI即刻增強掃描了解病灶消融情況。

4.MRI檢查方法

所有患者治療前、治療后3個月及治療后6個月均行盆腔常規(guī)MRI檢查及即刻增強MRI檢查。MRI檢查采用3.0T GE 750W MRI掃描儀，體部相控陣線圈，患者取俯臥位，主要序列及掃描參數見表1。增強MRI檢查經肘靜脈通道注射對比劑釓特酸葡胺 (Gd-DOTA，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，劑量0.1 mmol/kg。

表1 盆腔MRI主要掃描參數

5.評價指標

病灶體積：在治療工作站上，采用累積體積法計算病灶體積(圖1)。疼痛VAS評分：痛經情況按視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)評估，患者根據自己所感受的程度選擇疼痛程度評級，標尺1～10 cm，0代表無痛，10代表難以忍受的最強烈的疼痛。月經量采用月經失血圖(Pictorial blood loss assessment chart，PBAC)進行評估，按照PBAC評分表記錄并給予評分[4]，PBAC評分超過100分視為月經量大于80 mL，可診斷為月經過多。血清CA125(正常范圍是0～35 U/ml)及血紅蛋白(正常范圍是110～150 g/L)，通過觀察治療前后這兩項實驗室檢查指標的變化來評估治療效果。

圖1 患者，女，34歲，子宮腺肌病5年，已育1孩，有再次生育要求。MRgFUS治療后8個月自然受孕，目前妊娠中。a) 治療前矢狀面T2WI示病灶主要位于后壁肌層內，病灶邊界不清； b) 逐一在治療前矢狀面T2WI圖像上勾畫病灶所有層面，系統自動計算出累積病灶體積； c) 治療后3個月矢狀面T2WI圖像；d) 逐一在治療后3個月矢狀面T2WI圖像上勾畫病灶所有層面，系統自動計算出累積病灶體積；e) 治療后3個月增強矢狀面T1WI示子宮較治療前縮小，子宮后壁腺肌病病灶大部分呈無強化的非灌注區(qū)；f) 治療后6個月增強矢狀面T1WI示子宮較治療后3個月進一步縮小，子宮后壁腺肌病病灶大部分呈無強化的非灌注區(qū)。 圖2 患者，女，49歲，子宮腺肌病8年，有強烈保留子宮意愿拒絕手術切除子宮。a) 治療前矢狀面T2WI示子宮明顯增大宮底達臍上4cm，病灶幾乎累及全部肌層，病灶邊界不清；b) 治療結束即刻增強矢狀面T1WI示腺肌病病灶絕大部分消融呈無強化的非灌注區(qū)；c) 治療后3個月增強矢狀面T1WI示子宮較治療前縮小，腺肌病病灶大部分呈無強化的非灌注區(qū)。

6.MRgFUS治療后隨訪

MRgFUS治療后3個月及6個月回醫(yī)院隨訪，隨訪內容包括患者一般情況、癥狀、不良反應、病灶體積、疼痛VAS評分、月經量PBAC評分、血清CA125及血紅蛋白。長期跟蹤隨訪患者懷孕及妊娠情況、后續(xù)治療及病情長期管理情況。

7.統計學分析

結 果

1.患者MRgFUS治療前后各參數測量值及比較

本組38例患者中，MRgFUS治療結束時即刻MRI增強掃描均顯示病灶消融(圖1、2)。患者MRgFUS治療前、治療后3個月及治療后6個月的病灶體積、VAS評分、月經量PBAC評分、CA125、血紅蛋白值見表2。對患者MRg-FUS治療前、治療后3個月及治療后6個月的病灶體積、VAS評分、月經量PBAC評分、CA125、血紅蛋白值進行正態(tài)性檢驗，各組各指標均符合正態(tài)分布(P值均>0.05)。重復測量方差分析結果顯示，患者MRgFUS治療前、治療后3個月及治療后6個月的病灶體積、VAS評分、月經量PBAC評分、CA125、血紅蛋白值的差異具有統計學意義(P<0.05)。Pearman相關性分析結果顯示，病灶體積與VAS評分、月經量PBAC評分、CA125呈正相關(r值分別為0.705、0.715、0.578，P<0.05)，病灶體積與血紅蛋白值呈負相關(r值為-0.439，P<0.05，圖3～6)。

表2 患者MRgFUS治療前后各參數測量值及比較

圖3 病灶體積與VAS評分呈正相關(r值為0.705，P<0.05)。圖4 病灶體積與月經量PBAC評分呈正相關(r值為0.715，P<0.05)。圖5 病灶體積與CA125呈正相關(r值為0.578，P<0.05)。圖6 病灶體積與血紅蛋白值呈負相關(r值為-0.439，P<0.05)。

2.不良反應情況

38例患者中有19例出現1項或1項以上的不良反應，發(fā)生率為50%(19/38)。皮膚紅斑12例，無明顯水泡形成，外敷對癥治療3天內消失；皮膚水泡3例，外涂治療燒傷藥油2周痊愈；單側下肢疼痛及麻木9例，行營養(yǎng)神經及地塞米松減輕神經水腫治療，除1例患者10周內痊愈外，其他均在1～2周內痊愈；陰道排液9例，為淡黃色或淡紅色清亮液體，不伴有發(fā)熱、下腹痛及異味，未做特殊處理，持續(xù)2周至1個月消失。所有患者均未出現內臟損傷、下肢靜脈血栓等嚴重并發(fā)癥及嚴重后遺癥。

3.隨訪妊娠情況

隨訪發(fā)現有5例患者MRgFUS治療后自然妊娠，其中1例足月順產嬰兒1個，1例早產剖腹產嬰兒1個，1例妊娠中，2例為計劃外懷孕自主選擇終止妊娠。

討 論

子宮腺肌病為育齡期女性常見良性疾病，目前子宮切除是唯一的根治方法，但子宮具有生育、免疫及內分泌多種功能，未生育或者有再次生育要求以及有強烈保留子宮意愿的患者會選擇保留子宮的保守治療方法。但對于難治性子宮腺肌病，由于子宮體積、宮腔體積及子宮內膜面積的明顯增大，藥物保守治療難以發(fā)揮作用，左炔諾孕酮宮內緩釋系統(Levonorgestrel-releasing intrauterine system,LNS-IUS)(曼月樂環(huán))的宮腔置入后脫落率高，目前有限的幾種保守治療手段效果均差。MRgFUS治療是在MRI的引導下，精準地將超聲波聚焦于病灶組織內，產生65～85℃的高溫，使組織產生凝固性壞死，在精準消融病灶的同時避免損傷治療區(qū)域以外的組織[5-6]。對于僅有保留子宮但無生育要求的患者，MRgFUS治療時會盡可能多地消融腺肌病病灶及一部分子宮內膜，這樣不僅可以確保治療效果、減輕痛經癥狀，還能由于部分內膜的消融使得月經量減少、改善或糾正貧血；對于有生育要求的患者，由于MRgFUS治療的精準性，可以在消融病灶的同時將內膜充分避開、保護起來，這樣既可以消融腺肌病病灶改善子宮孕育內環(huán)境，又可以不損傷內膜為孕育提供完整內膜保障。MRgFUS治療能為有保子宮保生育要求的難治性子宮腺肌病患者提供精準、個性化的治療方案。

本組研究發(fā)現MRgFUS治療后，病灶體積、痛經緩解及經量減少方面均有不同程度改善，與其它研究結果相仿[7-8]。MRgFUS治療可有效消融子宮腺肌病病灶產生凝固性壞死、壞死組織吸收縮小，使得病灶體積縮小及相應的子宮縮小，減輕增大子宮對鄰近臟器的壓迫，改善如尿頻等壓迫癥狀。本研究使用VSA評分評估患者痛經程度，在MRgFUS治療后3個月及6個月，VSA評分明顯改善，表明治療后痛經明顯緩解。月經過多是子宮腺肌病患者的常見癥狀，本研究發(fā)現MRgFUS治療后3個月及6個月，月經量PBAC評分較治療前明顯下降，月經量正常或接近正常，血紅蛋白濃度恢復，貧血狀況得到糾正或明顯改善。

子宮腺肌病患者可伴有血清CA125水平的升高，血清CA125是子宮腺肌病常用的輔助診斷指標。一般認為，子宮肌瘤并不會引起血清CA125水平升高，故而CA125可用于臨床鑒別子宮腺肌病與子宮肌瘤。有學者提出血清CA125水平升高可能與侵入子宮肌層的子宮內膜的數量或子宮內膜異位癥的嚴重程度相關[9]。本研究發(fā)現子宮腺肌病病灶體積與CA125水平呈正相關，與前者研究結果一致。結合既往文獻及本研究，筆者認為可根據CA125水平的動態(tài)變化，對子宮腺肌病進行隨訪監(jiān)測及復發(fā)預測。

MRgFUS治療的不良反應一般無需處理或短時間對癥處理可緩解，極少出現嚴重并發(fā)癥[3]。雖然本組中未出現嚴重并發(fā)癥及后遺癥，但本組病例中出現單側下肢疼痛及麻木的發(fā)生率為23.7%(9/38)(僅1例10周內痊愈，余8例均在1～2周內痊愈)，較本中心前期研究結果高[10]。分析原因，可能與本組患者為難治性子宮腺肌病有關。與子宮肌瘤不同，子宮腺肌病病灶沒有明確的包膜限制熱量擴散，加之腺肌病病灶內血供豐富的腺體組織不利于能量聚焦，故而病灶內的升溫較子宮肌瘤困難，治療時常需給出更高的超聲能量。并且，本組病例為難治性子宮腺肌病，病灶體積較非難治性更大，所需治療時間更長，需要更高的超聲能量以保證治療升溫效果；病灶大，導致治療病灶與骶骨距離近，超聲聚焦后場殘余能量更多的被骶骨吸收，使得骶骨內骶神經受到熱刺激產生水腫、損傷。為了兼顧治療的升溫效果和安全性，我們應用GnRH-a預處理抑制腺體增殖和減少血供[11]，保證了難治性子宮腺肌病的MRgFUS治療效果。

本研究存在以下不足：①病例數有限，有可能影響本研究結果的判定，下一步將搜集更多病例資料進行分析；②未對患者進行治療后更長時間(大于6個月)的各參數對比研究及系統追蹤隨訪，下一步將開展治療后長期隨訪及治療后子宮腺肌病患者多手段后續(xù)治療的長期管理追蹤。

綜上所述，MRgFUS治療作為一種新型無創(chuàng)的治療難治性子宮腺肌病的方法，尤其對于有生育要求和保留子宮意愿的患者，能對病灶進行有效治療，改善痛經及月經量明顯增多的癥狀，提高患者生活質量，值得臨床推廣應用。