李健，潘志華，肖科，涂波，劉嘉，李虹成，肖維良

宮頸癌是女性常見惡性腫瘤，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率在發(fā)達(dá)國(guó)家約為10/10萬，在發(fā)展中國(guó)家可達(dá)40/10萬，全球每年新增患病和死亡患者數(shù)量分別約為52萬和26.5萬，且其中80%～85%的病例位于發(fā)展中國(guó)家[1-3]。宮頸癌發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，研究表明與人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染、吸煙或早婚等因素存在密切聯(lián)系，早期缺乏典型癥狀，因篩查和監(jiān)測(cè)制度尚不完善，我國(guó)發(fā)病率近年來逐漸升高且患者趨于年輕化，因此積極尋找準(zhǔn)確可靠的檢測(cè)方法對(duì)宮頸癌的診治極為重要[4,5]。影像學(xué)檢查是宮頸癌診斷的重要輔助方法，其中MRI具有多參數(shù)、多序列和多方位的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)具有良好的軟組織分辨率，近年來在惡性腫瘤診斷、治療和隨訪中的應(yīng)用逐漸增多[6]。擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)為MRI常用功能成像序列，可利用水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)特征評(píng)估病灶部位的代謝和功能狀態(tài)。胡鐵成等[7]研究認(rèn)為MRI常規(guī)掃描聯(lián)合DWI有利于提高宮頸癌的診斷符合率，且不同病理分型的病灶表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)值存在明顯差異。本研究將進(jìn)一步分析ADC值與老年宮頸癌病理分型和病理分級(jí)的相關(guān)性，旨在為提升宮頸癌診治水平提供更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

材料與方法

1.病例資料

回顧性分析2017年1月-2020年12月我院105例老年宮頸癌患者的臨床及影像資料，患者年齡65～93歲，平均(73.81±9.26)歲，其中國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynaecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)[8]分期為Ⅰ期26例、Ⅱ期41例、Ⅲ期25例和Ⅳ期13例，病理分型為鱗癌87例、腺癌13例及腺鱗癌5例，鱗癌病理分級(jí)分別為低分化29例、中分化42例及高分化16例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理活檢確診為宮頸癌且病理分級(jí)和分型明確；②均完成DWI掃描并計(jì)算ADC值；③年齡≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行MRI檢查前已接受相關(guān)抗腫瘤治療；②MRI掃描圖像質(zhì)量欠佳或患者臨床資料保存不完整；③合并全身其它類型惡性腫瘤；④合并炎癥、創(chuàng)傷或息肉等其它宮頸病變；⑤合并宮頸或子宮切除史。

2.研究方法

采用美國(guó)GE BRIVO MR355 1.5T磁共振掃描儀及配套8通道相控陣體部線圈進(jìn)行MRI檢查，掃描范圍包括髂骨翼上緣至股骨頸，常規(guī)掃描采用快速自旋回波序列(FSE)。軸面T1WI掃描參數(shù)：TR 680 ms，TE 10 ms，層厚5.0 mm，層間距1.5 mm，視野300 mm×300 mm，矩陣320×192，激勵(lì)次數(shù)(NEX)1次；軸面T2WI掃描參數(shù)：TR 5660 ms，TE 88.4 ms，層厚5.0 mm，層間距1.5 mm，視野300 mm×300 mm，矩陣288×224，NEX 3次；矢狀面T2WI掃描參數(shù)：TR 4120 ms，TE 91.8 ms，層厚4.0 mm，層間距1.0 mm，視野310 mm×310 mm，矩陣256×224，NEX 2次；DWI掃描采用多次激發(fā)EPI序列，掃描參數(shù)：TR 3725 ms，TE 71.1 ms，層厚5.0 mm，層間距1.5 mm，視野300 mm×300 mm，矩陣128×128，NEX 6次，b值取0和1000 s/mm2。將掃描結(jié)果導(dǎo)入工作站并采用Functool工具進(jìn)行后處理，由2位有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師采用盲法閱片，避開出血灶、囊性區(qū)或壞死區(qū)，選擇病灶實(shí)質(zhì)部分為感興趣區(qū)(ROI)并計(jì)算ADC值，每個(gè)ROI測(cè)量3次并取平均值。記錄宮頸癌患者的臨床基本資料、ADC值及病理檢查結(jié)果，比較不同病理類型和分級(jí)患者的ADC值差異，分析老年宮頸癌ADC值與病理分型、病理分級(jí)和FIGO分期的相關(guān)性及其診斷效能。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1.宮頸癌的MRI表現(xiàn)

105例老年宮頸癌患者的原發(fā)病灶T1WI表現(xiàn)為等或稍低信號(hào)86例，病灶顯示不清19例；T2WI均表現(xiàn)為等或稍高信號(hào)，病灶最大徑0.7～4.6 cm，平均(2.08±0.41) cm，其中邊界不清42例,纖維基質(zhì)環(huán)受累49例,肌層受累17例,漿膜層受累31例,宮體和陰道壁上2/3受累26例；DWI檢查病灶均呈明顯高信號(hào)影，邊界清楚且鄰近臟器受累(圖1)。

圖1 宮頸癌患者(FIGO Ⅱb期)。a)橫軸面T2WI FSE FS示宮頸前部病變呈高信號(hào)(箭)；b)矢狀面T2WI FSE示宮頸前部病變呈高信號(hào)(箭)；c)矢狀面T1WI FSE示病變與宮頸外部間質(zhì)信號(hào)相似(箭)；d)T1WI FSE FS增強(qiáng)掃描橫軸面示病變呈明顯強(qiáng)化(箭)；e)T1WI FSE FS增強(qiáng)掃描矢狀面示病變呈明顯強(qiáng)化(箭)；f)b值為0的DWI圖像；g)b值為1000s/mm2的DWI圖像，病變信號(hào)逐漸增高(箭)；h)ADC圖示病變呈低信號(hào)(箭)。

2.不同病理類型老年宮頸癌患者的ADC值比較

老年宮頸鱗癌患者的ADC值低于腺癌和腺鱗癌，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表1)。

表1 不同病理類型老年宮頸癌患者的ADC值比較

3.不同分化程度宮頸鱗癌患者的ADC值比較

隨著鱗癌分化程度增加，ADC值呈明顯上升趨勢(shì)，各組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表2)。

表2 不同分化程度鱗癌患者的ADC值比較

4.老年宮頸癌患者ADC值的多元線性回歸分析

多元線性回歸分析結(jié)果顯示，老年宮頸癌FIGO分期、病理類型和鱗癌分化程度是影響ADC值的重要因素(表3)，回歸方程為ADC值=0.591-2.167×(FIGO分期)+1.358×(病理類型)+4.076×(鱗癌分化程度)。

表3 老年宮頸癌患者ADC值的多元線性回歸分析

5.ADC值對(duì)老年宮頸癌病理類型和鱗癌分化程度的鑒別診斷效能

ROC曲線分析結(jié)果顯示ADC值鑒別老年宮頸鱗癌的AUC為0.824，敏感度為87.36%，特異度為77.78%；ADC值鑒別鱗癌中低分化癌的AUC為0.915，敏感度為91.89%，特異度為76.47%(表4、圖2)。

圖2 a) ADC值鑒別老年宮頸癌不同病理類型的ROC曲線; b) ADC值鑒別老年宮頸鱗癌不同分化程度的ROC曲線。

表4 ADC值對(duì)老年宮頸癌病理類型和鱗癌分化程度的鑒別診斷效能

討 論

近年來大量研究表明病理特征是影響患者預(yù)后的重要因素，但現(xiàn)階段宮頸癌診斷和治療主要以FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)作為參考依據(jù)[9]。隨著影像學(xué)檢查方法的不斷進(jìn)步，超聲、CT及MRI等均可為宮頸癌的診斷和治療提供參考依據(jù)，有利于提升診斷和分期準(zhǔn)確性，對(duì)制定精確治療方案和改善患者預(yù)后具有重要意義。

MRI用于宮頸癌檢查可清晰顯示腫瘤部位及與鄰近組織的關(guān)系，為評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)深度和宮頸基質(zhì)破壞情況提供參考信息，多種序列綜合應(yīng)用有利于全面評(píng)估腫瘤生長(zhǎng)方式和能量代謝等特征，從而實(shí)現(xiàn)早期診斷并篩選出具有手術(shù)機(jī)會(huì)的患者，既往有研究表明MRI平掃對(duì)宮頸癌分期具有較高的準(zhǔn)確度[10]。本組105例老年宮頸癌患者T1WI表現(xiàn)為等或稍低信號(hào)86例、病灶顯示不清19例，T2WI均表現(xiàn)為等或稍高信號(hào)，同時(shí)可見病灶邊界不清42例、纖維基質(zhì)環(huán)受累49例、肌層受累17例、漿膜層受累31例以及宮體和陰道壁上2/3受累26例，表明T1WI和T2WI掃描可為老年宮頸癌診斷提供腫瘤位置、大小及浸潤(rùn)深度等形態(tài)學(xué)信息，為腫瘤早期診斷和分期提供參考，與劉鳳海等[11]的報(bào)道結(jié)果相近。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道病理特征是影響宮頸癌預(yù)后的重要因素，目前普遍認(rèn)為腺癌對(duì)放化療敏感性偏低，患者預(yù)后相對(duì)較差，且腺癌通常見于年輕患者；鱗癌分化程度越低者治療后復(fù)發(fā)率越高，從而導(dǎo)致預(yù)后不良[12]。由此可見,明確宮頸癌病理特征也是制定個(gè)體化治療方案和改善預(yù)后的關(guān)鍵，但MRI常規(guī)掃描對(duì)宮頸癌病理特征的評(píng)估價(jià)值較為有限。

無創(chuàng)性功能成像是MRI較其它影像學(xué)檢查方法的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，其中以DWI應(yīng)用最為廣泛，該方法通過施加擴(kuò)散梯度場(chǎng)可準(zhǔn)確反映病灶部位的水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受限情況，且ADC值越低提示水分子運(yùn)動(dòng)受限越明顯[13]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道ADC值與細(xì)胞密度、排列方式和血流灌注等因素有關(guān)，宮頸癌患者因腫瘤細(xì)胞大量增殖，導(dǎo)致細(xì)胞密度增加和細(xì)胞外間隙減小，水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受限，DWI呈高信號(hào)，ADC值下降[14]。本研究結(jié)果顯示宮頸鱗癌的ADC值低于腺癌和腺鱗癌，且隨著鱗癌分化程度增加ADC值呈明顯上升趨勢(shì)，表明ADC值與老年宮頸癌患者腫瘤病理特征存在密切聯(lián)系，與胡鐵成等[7]的報(bào)道結(jié)果大致相近。宮頸腺癌與鱗癌患者的ADC值存在差異，原因可能是腫瘤細(xì)胞排列方式和密度不同，導(dǎo)致水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受限程度存在差異。趙琪等[15]對(duì)49例宮頸癌患者采用小視野擴(kuò)散加權(quán)成像(r-FOV DWI)進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示鱗癌與腺癌患者的ADC值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能與樣本量和研究對(duì)象不同有關(guān)。董越等[16]研究認(rèn)為不同病理類型宮頸癌的ADC值不同并受月經(jīng)狀態(tài)影響，未絕經(jīng)患者的ADC值明顯高于絕經(jīng)患者，說明宮頸癌病灶A(yù)DC值受患者自身因素影響，不同研究對(duì)象檢測(cè)結(jié)果可能存在差異。本研究采用多元線性回歸分析,結(jié)果顯示FIGO分期、病理類型及鱗癌分化程度是影響ADC值的重要因素，回歸方程為ADC值=0.591-2.167×(FIGO分期)+1.358×(病理類型)+4.076×(鱗癌分化程度)，因此測(cè)量ADC值對(duì)判斷老年宮頸癌的鱗癌分化程度和病理分型可能具有一定參考價(jià)值。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示ADC值診斷老年宮頸鱗癌的AUC為0.824，以≤0.89×10-3mm2/s為閾值時(shí)診斷敏感度為87.36%，特異度為77.78%；采用ADC值診斷鱗癌低分化癌的AUC為0.915，以≤0.82×10-3mm2/s為閾值時(shí)診斷敏感度為91.89%，特異度為76.47%，表明通過DWI檢查測(cè)量ADC值對(duì)判斷宮頸癌病理類型和分化程度具有重要參考價(jià)值。牟東景等[17]的研究結(jié)果顯示3.0T MR DWI定量參數(shù)ADC值用于診斷低分化宮頸鱗癌的最佳臨界值為0.78×10-3mm2/s，敏感度為84.6%，特異度為86.3%，與本研究結(jié)果相比敏感度偏低，特異度偏高，其原因可能與本研究樣本為老年患者有關(guān)，提示ADC值用于老年宮頸癌患者診斷更有利于識(shí)別低分化鱗癌，從而準(zhǔn)確判斷腫瘤惡性程度。DWI與病理檢查相比具有安全無創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單且可重復(fù)性良好等優(yōu)勢(shì)，可為明確宮頸癌病理類型、制定治療方案和評(píng)估預(yù)后提供參考信息，其不足之處為目前還缺少統(tǒng)一的規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)，且ADC值還容易受年齡、炎癥或腫瘤分期等其它因素影響，因此臨床推廣應(yīng)用還需要總結(jié)更多研究的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

綜上所述，老年宮頸癌中鱗癌和低分化癌患者的ADC值明顯降低，測(cè)量ADC值可為鱗癌分化程度和腫瘤的病理分型判斷提供參考信息。