王娟

病例資料患者，男，32歲，頭部外傷出血1月余?；颊?月前晨起摔倒，后腦部著地，被發(fā)現(xiàn)后意識障礙約2 h，醒后持續(xù)頭痛無緩解，當?shù)蒯t(yī)院急查頭部CT提示右側額顳頂部硬膜下出血。入院后查體示四肢腱反射減弱，余無特殊。實驗室檢查：血沉升高(38 mm/H)，血白細胞計數(shù)升高(9.55×109/L)，腦脊液總蛋白(1321 mg/L)及白蛋白(528 mg/L)均升高，余無特殊。頭顱CT平掃：右側額頂顳部硬膜下/外出血，鄰近腦組織水腫，伴右側顳頂部顱骨骨質(zhì)硬化及內(nèi)板局灶性骨質(zhì)破壞(圖1a、b)。入院后51天內(nèi)多次頭顱CT復查示病變范圍及密度較首次頭顱CT檢查變化不明顯。頭顱MRI平掃及增強掃描：右側額頂顳骨內(nèi)板下新月形占位，考慮腫瘤性病變，慢性期血腫機化不完全除外，伴鄰近骨質(zhì)受累及腦組織水腫(圖1c～1e)。頭頸部CTA檢查未見明顯異常。BRAF V600E基因突變檢測陰性，腦脊液流式免疫分型檢測陰性?；颊咝薪?jīng)全麻開顱病灶切除術，術中可見右側額頂顳顱板下白色魚肉狀組織，血供一般，與硬腦膜無明顯分界；腫瘤沿腦表面廣泛分布、蔓延性生長，侵入皮層約0.5 cm；并見局部顱骨內(nèi)板被瘤體侵蝕。術后病理診斷：腦膜發(fā)生的結外Rosai-Dorfman病(圖1f)。

圖1 Rosai-Dorfman病患者，男，32歲。a) 頭顱軸面CT平掃腦窗示右側額頂部顱板下弧形稍高密度病灶(箭)，伴局部皮層下白質(zhì)區(qū)片狀低密度影； b) 頭顱軸面CT平掃骨窗示右側額頂骨骨質(zhì)密度增高，并見顱骨內(nèi)板局灶性溶骨性骨質(zhì)缺損、邊界清晰(箭)；c) 軸面T1WI示右側額頂部硬膜區(qū)弧形等低信號灶，伴右側額頂骨板障高信號消失； d) 軸面脂肪抑制T2 FLAIR序列示右側額頂部硬膜區(qū)弧形等低信號灶，伴鄰近額頂葉皮層下白質(zhì)片狀高信號； e) 冠狀面脂肪抑制T1WI增強掃描示右側額頂顳部硬膜區(qū)病灶明顯強化并呈指樣/線樣突起伸入鄰近腦溝或腦實質(zhì)(箭)，局部硬腦膜完整并見增厚強化的“腦膜尾”，病變累及鄰近軟腦膜并與腦組織粘連，伴鄰近顱骨板障及內(nèi)板小灶性骨質(zhì)破壞區(qū)強化(箭頭)，局部骨膜增厚強化； f) 鏡下示增生的纖維結締組織間雜淋巴細胞、漿細胞及少量中性粒細胞浸潤，可見小片組織細胞浸潤，偶見伸入現(xiàn)象(×400，HE)。

回顧性分析：該病例有后腦部著地受傷史，受傷部位與頭顱CT檢查提示的顱內(nèi)病變位置不符，并未發(fā)現(xiàn)明顯的顱骨骨折、頭皮軟組織及腦實質(zhì)挫傷等外傷所致改變；且就血腫形成時間判斷此例硬膜下血腫已處于慢性期，而CT檢查病變密度偏高，后續(xù)多次CT復查病灶密度及范圍較前變化不明顯。頭頸部CTA檢查陰性不支持腦動脈性疾病?；颊呱鲜霾∈?、影像表現(xiàn)及其演變特點提示并非外傷導致的單純硬膜下血腫，而可能是顱內(nèi)原發(fā)病變引發(fā)的外傷進而導致早期誤診。MRI檢查所見顱內(nèi)病變的信號特點及強化方式也進一步提示病變并非單純的硬膜下血腫。腦脊液流式免疫分型檢測結論不支持中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤。BRAF V600E基因突變檢測陰性不支持朗格漢斯組織細胞增多癥(Langerhans cell histiocytosis，LCH)及Erdheim-Chester病(Erdheim-Chester disease，ECD)的診斷[1]。最終的術中所見排除硬膜下血腫的診斷。結合病理結果及影像學表現(xiàn)，筆者判斷此例屬于發(fā)生于硬腦膜的結外Rosai-Dorfman病并累及鄰近顱骨，在文獻報道的病例中較為少見[2]。

討論Rosai-Dorfman病(Rosai-Dorfman-Destombes，RDD)也稱竇組織細胞增生癥伴廣泛性淋巴結腫大(Sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy，SHML)，是一種罕見的以組織細胞和/或吞噬細胞異常增殖為特征的特發(fā)性良性疾病。該病可發(fā)生于各個年齡段，男性多發(fā)[3]。病因尚不明確，可能與病毒感染及機體免疫調(diào)節(jié)紊亂相關[4]，據(jù)文獻報道部分病例存在相關基因突變[5-7]。該病最常累及淋巴結竇以及結外淋巴組織，發(fā)生于顱內(nèi)和脊柱的病例約占5%[3]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)RDD患者可僅表現(xiàn)為與病變位置相關的臨床癥狀如發(fā)熱、頭痛、癲癇及局灶性神經(jīng)功能缺損等[3,8]。實驗室檢查可見血沉增高、血白細胞升高、血球蛋白增多及貧血等非特異性改變[4]。RDD的病理學特征為組織細胞浸潤，周圍散在分布慢性炎癥細胞。組織細胞具有典型的“吞噬現(xiàn)象”或“伸入運動”，鏡下可見其胞質(zhì)內(nèi)含有數(shù)個至數(shù)十個小淋巴細胞，免疫組織化學染色表現(xiàn)為S-100強陽性、CD68陽性及CD1a因子陰性[6,8]。

影像學表現(xiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)RDD為罕見疾病，其中顱內(nèi)的RDD最常表現(xiàn)為硬腦膜型，影像學檢查常被誤診為更為常見的腦膜瘤[9]，但鄰近顱骨受累少見[2]。其他類型如腦實質(zhì)及腦室型極為罕見[1,3]。CT檢查RDD表現(xiàn)為均勻稍高密度腫塊，一般無鈣化，可伴鄰近顱骨硬化性骨質(zhì)破壞或溶骨性骨質(zhì)吸收[2,3,5,8]。MRI檢查RDD表現(xiàn)為T1WI等信號與鄰近腦實質(zhì)相似；T2WI上呈不均勻低信號類似于鄰近硬腦膜，具有特征性，可能與病灶內(nèi)自由基的存在有關[3,6,10]，周圍腦組織可見中重度血管源性水腫，增強后多呈顯著均勻強化，腦膜尾征可見[8]。本例硬腦膜型RDD符合上述影像學表現(xiàn)，但伴鄰近顱骨受累較為少見，本例還可見強化的病變呈指樣/線樣突起向鄰近腦溝或腦實質(zhì)延伸，可能與灶周水腫甚至其預后相關[2,10]。DTI檢查RDD表現(xiàn)為高FA值[11]；DWI上顯示無或輕度擴散受限[2,11]。磁敏感加權成像(susceptibility-weighted imaging，SWI)檢查RDD表現(xiàn)為低信號，可能是由慢性炎癥引發(fā)的自由基或礦物質(zhì)沉積所致[11]。灌注加權成像(perfusion-weighted imaging，PWI)顯示RDD病變灌注減低[2,11]，該特征對于RDD的鑒別診斷非常重要，腦膜瘤通常表現(xiàn)為顯著高灌注，但有研究發(fā)現(xiàn)RDD亦可表現(xiàn)為高灌注，可能與其CD31及CD34抗體的高表達有關[12]。

鑒別診斷：硬膜下血腫多有明確外傷史，其中慢性期硬膜下血腫CT表現(xiàn)為均勻或不均勻等低密度，當血腫機化時可見增厚并鈣化的包膜，MRI平掃表現(xiàn)為典型的T1WI等低信號、T2WI低信號，增強掃描血腫包膜及分隔強化；腦膜瘤好發(fā)于中老年女性，典型影像表現(xiàn)為高密度硬腦膜的占位，可伴壞死、囊變、鈣化及鄰近骨質(zhì)增生硬化改變[10]，增強后呈明顯均勻強化，腦膜尾征多見，PWI顯示病變灌注增高；腦膜淋巴瘤CT表現(xiàn)為等低密度，累及顱骨時呈溶骨性改變，MRI表現(xiàn)為T1WI等低信號、T2WI等高信號，增強后常表現(xiàn)為較明顯均勻強化，可見明顯增厚、邊緣欠光整的腦膜尾；肥厚性硬腦膜炎多發(fā)生于大腦鐮、小腦幕及鄰近硬腦膜，MRI平掃呈T2WI低信號，增強后不同程度強化[13]。其它組織細胞疾病如LCH及ECD等依賴活檢病理及免疫組織學檢查鑒別。

顱內(nèi)孤立的RDD病變影像學檢查常被誤診，確診需依靠病理。大多數(shù)RDD屬于良性自限性或長期穩(wěn)定性疾病[2]，治療首選手術切除，部分次全切病例需術后輔助治療如局部低劑量照射、化療及激素治療等，預后大多良好[5]。