羅鐸，歐志濤，黃韞，陳彬彬，楊可立，李康保

原發(fā)性肝癌（HCC）是臨床中發(fā)生廣泛的一類消化系統(tǒng)惡性腫瘤，存在發(fā)病率不斷上升、預(yù)后不良、易病死等表現(xiàn)［1-2］。現(xiàn)今還沒有找到此病確切的病因與病機，初步發(fā)現(xiàn)和多種綜合因素可能相關(guān)［3］。經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查與實驗研究發(fā)現(xiàn)，病毒性肝炎中的乙、丙、丁型和HCC存在比較確切的關(guān)系［3］。這些年，雖然全球在臨床治療HCC上實現(xiàn)了明顯突破，但由于肝癌病情復(fù)雜、臨床特征多樣，臨床醫(yī)師在治療方法的選擇上尚缺乏準(zhǔn)確的依據(jù)，往往導(dǎo)致治療無的放矢，從而影響預(yù)后效果，是導(dǎo)致生存率低的主要原因之一［4］。因此，對于臨床恰當(dāng)治療方案的選擇、病人預(yù)后的改善，準(zhǔn)確監(jiān)控HCC不同病理特征顯得非常關(guān)鍵。迄今為止，公認的原發(fā)性肝癌血清標(biāo)記物是甲胎蛋白（AFP），但相關(guān)研究表明，在一些慢性乙肝患者和肝硬化患者血清中AFP也會不同程度升高［5］，因此單純的AFP檢測對于評估肝癌的臨床特征可能缺乏特異性。不同的組織細胞合成的AFP，其糖鏈結(jié)構(gòu)有所不同，對植物凝集素（LCA）的結(jié)合能力也不一樣，此種糖鏈結(jié)構(gòu)不同的AFP稱為AFP異質(zhì)體，分別為AFP-L1、AFP-L2及AFP-L3［6］。AFP-L3是由肝臟產(chǎn)生的一種蛋白質(zhì)，對肝癌細胞具有較高的特異性，在臨床上可輔助用于肝良惡性疾病的診斷［7-8］。異常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）是維生素K缺乏或拮抗劑-Ⅱ誘導(dǎo)的蛋白質(zhì)，周泉宇等人［9-10］研究發(fā)現(xiàn)，PIVKA-Ⅱ與AFP聯(lián)合檢測可以彌補AFP對于肝癌檢測的不足?，F(xiàn)今，大部分研究皆在分析AFP+PIVKA-Ⅱ+AFP-L3測定用于早期診斷肝癌方面的價值，而較少涉及這3項指標(biāo)對肝癌患者病理特征與預(yù)后的影響分析。故本研究測定HCC患者的AFP、PIVKA-Ⅱ與AFP-L3血清水平，同時探討其和病理特征、預(yù)后間的聯(lián)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年8月至2020年8月廣州市第八人民醫(yī)院診治的85例原發(fā)性肝癌患者為研究組，將同期70例健康體檢者納入對照組。研究組納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）》［11］診斷標(biāo)準(zhǔn)，由病理學(xué)、影像學(xué)證實患HCC；②年齡18～75歲；③具備完善的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他惡性腫瘤的患者；②嚴重心腦血管疾病者；③使用華法林等維生素K拮抗類藥物者；④生命體征不平穩(wěn)者；⑤不愿參與后續(xù)隨訪者。研究組女性、男性各37、48例；年齡35～68歲，平均（51.52±8.41）歲；TNM分期：Ⅰ期～Ⅱ期45例，Ⅲ～Ⅳ期40例；分化程度低、中、高分化依次為28、30、27例。對照組女性、男性各33、37例；年齡34～68歲，平均（51.06±8.64）歲。上述兩組基本資料相似（P均＞0.05），可展開比較。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會準(zhǔn)可，每例入組對象皆知情同意。

1.2 方法

1.2.1 樣本采集 分別采集兩組患者入院次日晨空腹靜脈血4 mL，在速度為3 000 r/min時，離心15 min，先分裝、標(biāo)記上清，再放到冰箱（-80℃）內(nèi)，待測。

1.2.2 AFP、AFP-L3、PIVKA-Ⅱ的測定 AFP相關(guān)試劑在羅氏公司采購，使用化學(xué)發(fā)光法來測定；AFP-L3試劑盒購自北京熱景生物技術(shù)有限公司，采用微量離心柱法檢測血清AFPL3含量，期間應(yīng)用洗液吸取未結(jié)合的AFP-L3，再經(jīng)專用洗脫液將AFP-L3洗脫后收集洗脫液，即為較純的AFP-L3；采用羅氏化學(xué)發(fā)光免疫分析儀分別測定血清的總AFP水平（參考范圍0～20 ng/mL）及純化后的AFP-L3水平，從而算出AFP-L3占AFP的百分比（參考范圍0%～10%），用APF-L3%的數(shù)值表示AFP-L3水平；使用日本Lumipulse G1200分析儀及配套試劑檢測PIVKA-Ⅱ（參考范圍≤40 mAU/mL）；上述各項指標(biāo)都按照匹配的試劑盒和儀器指引進行操作，各個項目都進行規(guī)范的質(zhì)控。

1.3 隨訪

對每例出院后的HCC患者開展隨訪，隨訪12個月，死亡病例的隨訪截止時間為死亡日期，對病人生存期進行記錄。

1.4 統(tǒng)計方法

將研究數(shù)據(jù)輸入SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計處理。綜合正態(tài)分布的計量資料以表示，兩組間采用t檢驗進行比較，多組間采用單因素方差分析及相應(yīng)多重比較；計數(shù)資料采用卡方檢驗，以n（%）表示；12個月累積生存率比較應(yīng)用Logrank檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清AFP、AFP-L3、PIVKA-Ⅱ水平比較

與對照組相比，研究組血清AFP、AFP-L3與PIVKA-Ⅱ水平皆顯著升高（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血清AFP、AFP-L3、PIVKA-Ⅱ水平比較（）

表1 兩組血清AFP、AFP-L3、PIVKA-Ⅱ水平比較（）

2.2 肝癌組不同臨床分期患者血清AFP、AFP-L3、PIVKA-Ⅱ水平比較

Ⅲ～Ⅳ期患者血清清AFP、AFP-L3、PIVKA-Ⅱ水平顯著高于I～Ⅱ期患者（均P＜0.05），見表2。）

表2 不同分期肝癌患者血清AFP、AFP-L3、PIVKA-Ⅱ水平比較（）

表2 不同分期肝癌患者血清AFP、AFP-L3、PIVKA-Ⅱ水平比較（）

2.3 不同分化程度肝癌患者血清AFP、AFP-L3、PIVKA-Ⅱ水平比較

低分化程度患者血清AFP、AFP-L3、PIVKA-Ⅱ水平均明顯高于中、高分化程度患者（P＜0.05）；中分化程度患者血清AFP、AFP-L3、PIVKA-Ⅱ水平高于高分化程度患者（P＜0.05），見表3。

表3 不同分化程度肝癌患者血清AFP、AFP-L3、PIVKA-Ⅱ水平比較（）

表3 不同分化程度肝癌患者血清AFP、AFP-L3、PIVKA-Ⅱ水平比較（）

注：與低分化患者比較，ɑP＜0.05；與中分化患者比較，βP＜0.05

2.4 不同血清AFP、AFP-L3、PIVKA-Ⅱ表達水平原發(fā)性肝癌患者預(yù)后情況比較

基于血清AFP、AFP-L3與PIVKA-Ⅱ表達量的均值，分別把HCC患者劃分成兩組，將均值以上者歸入高表達組，低于均值為低表達組。結(jié)果顯示，血清AFP、AFP-L3、PIVKA-Ⅱ高表達組患者的12個月累積生存率分別為62.5%、64.7%、61.4%，均低于AFP、AFP-L3、PIVKA-Ⅱ低表達組的85.0%、84.2%、85.4%（Log-rankχ2值分別為=5.762，4.436，6.505，P分別為=0.016，0.035，0.011），見圖1、圖2、圖3。

圖1 不同血清AFP表達水平原發(fā)性肝癌患者的生存曲線圖

圖2 不同血清AFP-L3表達水平原發(fā)性肝癌患者的生存曲線圖

圖3 不同血清PIVKA-Ⅱ表達水平原發(fā)性肝癌患者的生存曲線圖

3 討論

原發(fā)性肝癌是肝臟疾病中最普遍的惡性腫瘤，也是全球多見的惡性腫瘤之一，其具有較高的發(fā)病率和死亡率［1，12］。原發(fā)性肝癌有以下臨床特點：發(fā)病隱匿、腫瘤生長速度較快、侵襲性強、復(fù)發(fā)率高、生存壽命短等，故而被稱為“癌中之王”［13］。原發(fā)性肝癌的病因和病機尚未完全肯定，目前認為引起肝癌的主要因素有乙型病毒性肝炎、黃曲霉毒素、肝硬化、遺傳、脂肪肝以及肥胖、飲酒等［14］。一直以來，肝癌的治療都是醫(yī)學(xué)工作人員積極探索的核心內(nèi)容，這些年我國在治療此病方面已實現(xiàn)了迅猛發(fā)展，使治療從傳統(tǒng)單純的手術(shù)切除逐漸轉(zhuǎn)向綜合治療模式，使得肝癌患者的生存周期有所增加，但因肝癌的發(fā)生、進展、轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)過程錯綜復(fù)雜，涉及到諸多環(huán)節(jié)與因素［15］，當(dāng)前的治療方案依然無法實現(xiàn)徹底解決HCC高復(fù)發(fā)率、預(yù)后不良的問題［16］，再加上肝癌的早期診斷率較低，多數(shù)患者在確診時已經(jīng)進展為中晚期，在增加臨床治療難度的同時也降低了預(yù)后生存率。因此，實現(xiàn)原發(fā)性肝癌的早期診斷至關(guān)重要。AFP是臨床篩查肝癌最常用的生物標(biāo)記物，但近年臨床實踐表明，部分肝硬化和肝炎患者會出現(xiàn)AFP陽性，而一些肝癌患者AFP水平正常［17］。既往研究表明，肝癌患者的病理特征對于治療方案的選擇尤為重要［18］，因此，尋求有效的生物標(biāo)記物實現(xiàn)肝癌的準(zhǔn)確病理分期是臨床治療的基礎(chǔ)，也會使醫(yī)療資源合理化、有效化，并在一定程度上改善患者的預(yù)后。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)AFP-L3與肝癌臨床分期、大小密切相關(guān)［19］。曹國強［20-21］等人研究發(fā)現(xiàn)PIVKA-Ⅱ表達水平與患者術(shù)后復(fù)發(fā)和生存時間有關(guān)。本研究的主要目的是探究血清AFP、AFP-L3、PIVKA-Ⅱ表達水平與肝癌患者臨床特征及預(yù)后的關(guān)系，以期為原發(fā)性肝癌的臨床治療及預(yù)后評估提供可靠依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，在血清AFP、AFP-L3與PIVKA-Ⅱ水平上，與對照組相比，研究組皆明顯升高，提示這3項指標(biāo)和HCC的發(fā)生可能相關(guān)；Ⅲ～Ⅳ期患者血清AFP、AFP-L3、PIVKA-Ⅱ水平均明顯高于Ⅰ～Ⅱ期患者，提示血清AFP、AFP-L3、PIVKA-Ⅱ水平可能與原發(fā)性肝癌臨床分期有關(guān)；進一步研究發(fā)現(xiàn)，低分化程度患者血清AFP、AFP-L3、PIVKA-Ⅱ水平均明顯高于中、高分化程度患者；中分化程度患者血清AFP、AFPL3、PIVKA-Ⅱ水平高于高分化程度患者，提示AFP、AFP-L3、PIVKA-Ⅱ表達與分化程度緊密關(guān)聯(lián)。生存曲線分析顯示，血清AFP、AFP-L3、PIVKA-Ⅱ高表達組患者1年累積生存率明顯低于AFP、AFP-L3、PIVKA-Ⅱ低表達組，提示血清AFP、AFP-L3、PIVKA-Ⅱ水平與原發(fā)性肝癌患者預(yù)后生存密切相關(guān)。PIVKA-Ⅱ是維生素K不足時，凝血酶原氨基末端周邊的Gla區(qū)域內(nèi)10個谷氨酸（Glu）在未充分羧化時生成的第2個因子，而肝癌患者存在維生素K代謝失調(diào)，繼而出現(xiàn)凝血酶原前體羧化不足，最終使血清PIVKA-Ⅱ異常表達［6］，而不同類型病理的肝癌患者會表現(xiàn)出不同程度的PIVKA-Ⅱ表達異常，因此PIVKA-Ⅱ與肝癌患者病理特征及預(yù)后關(guān)聯(lián)。另外，既往研究表明［19］，在良性慢性肝臟疾病中AFP-L3不表達，肝癌細胞則表達AFP-L3，此類細胞存在早期血管侵襲、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移風(fēng)險的特點，因此AFP-L3表達量愈高，說明腫瘤惡性程度愈高，同時可反映病人的預(yù)后狀況。

綜上所述，血清AFP、AFP-L3、PIVKA-Ⅱ水平與原發(fā)性肝癌的臨床分期、分化程度以及預(yù)后密切相關(guān)，可初步反映原發(fā)性肝癌的疾病進展情況，預(yù)測患者預(yù)后情況，但各指標(biāo)單獨檢測具有一定的局限性，聯(lián)合檢測可提高對預(yù)后的評估價值。