尹志洋

（北京懷柔醫(yī)院，北京 101400）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）肺氣腫表型發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，此類患者的肺組織過度膨脹、充氣，且肺彈性下降，常出現(xiàn)呼吸性肺泡破壞，若得不到及時(shí)有效治療，可能會(huì)加重呼吸困難癥狀，不利于預(yù)后［1］。因此，對(duì)COPD肺氣腫表型患者實(shí)施有效治療措施十分必要。目前，臨床治療COPD以綜合措施為主，包括氧療、無創(chuàng)通氣等非藥物措施及祛痰、抗感染等藥物措施，雖然可控制患者癥狀，但治療效果仍未達(dá)預(yù)期［2］。氣道黏液高分泌、氧化應(yīng)激是COPD肺氣腫發(fā)生及發(fā)展關(guān)鍵因素，在病情穩(wěn)定期注重祛痰、抗氧化治療對(duì)延緩病情具有積極意義［3］。羧甲司坦可有效稀釋炎癥導(dǎo)致的分泌物，近年多用于COPD治療中［4］。從中醫(yī)角度分析，COPD病因主要是外感風(fēng)寒，治療關(guān)鍵在于生痰化飲［5］。肺力咳膠囊是一種中成藥，具有止咳平喘、降氣祛痰等功效，適用于呼吸系統(tǒng)疾病治療中［6］。目前關(guān)于羧甲司坦聯(lián)合肺力咳膠囊治療COPD肺氣腫表型效果研究較少，本研究主要研究二者聯(lián)合用于COPD肺氣腫表型中的價(jià)值。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻選取2019年1月—2020年12月本院接收的86例COPD肺氣腫表型患者為研究對(duì)象，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：20181220），且患者及家屬簽訂知情同意書；86例患者中男50例，女36例；年齡48~73歲，平均年齡（59.21±3.27）歲；COPD病程：＜5年28例、5~10年44例、＞10年14例；入院時(shí)肺功能分級(jí)［7］：Ⅱ級(jí)40例、Ⅲ級(jí)46例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①COPD符合2018年診療指南［8］中穩(wěn)定期相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床表現(xiàn)、胸部CT等檢查確診為肺氣腫表型：患者以咳嗽、胸悶、活動(dòng)后氣喘為主，伴胸廓畸形；②患者獲得至少3個(gè)月隨訪結(jié)果；③患者依從性好，精神正常，可獨(dú)立完成相關(guān)問卷調(diào)查；④肝腎功能均正常。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①急性加重期COPD患者；②合并其他肺部疾??；③合并惡性腫瘤者；④對(duì)本次使用研究藥物過敏者；⑤合并心臟瓣膜疾?。虎薨樽陨砻庖咝约膊≌?。

1.3 分組 根據(jù)門診單雙號(hào)分組，單號(hào)患者納入對(duì)照組（43例），雙號(hào)患者納入觀察組（43例）；對(duì)照組中男24例，女19例；年齡48~72歲，平均年齡（59.11±3.24）歲；COPD病程：＜5年13例、5~10年24例、＞10年6例；入院時(shí)肺功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)19例、Ⅲ級(jí)24例；觀察組中男26例，女17例；年齡48~73歲，平均年齡（59.30±3.22）歲；COPD病程：＜5年15例、5~10年20例、＞10年8例；入院時(shí)肺功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)21例、Ⅲ級(jí)22例。兩組患者一般資料比較（P＞0.05），有可比性。

1.4 方法 兩組患者均接受常規(guī)治療措施，如鎮(zhèn)咳、補(bǔ)液、化痰、支氣管擴(kuò)張等藥物干預(yù)，及氧療、無創(chuàng)通氣等非藥物干預(yù)手段等。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者口服羧甲司坦片治療，0.5 g/次，3次/d，治療3個(gè)月；觀察組患者口服羧甲司坦聯(lián)合肺力咳膠囊治療，其中羧甲司坦用藥方式同對(duì)照組，肺力咳膠囊用藥方式為口服，3~4粒/次，3次/d，治療3個(gè)月。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 于治療前、治療3個(gè)月，比較兩組患者下述指標(biāo)。

1.5.1 綜合癥狀 采用COPD患者自我評(píng)估測(cè)試問卷（COPD assessment test，CAT）［9］評(píng)估患者綜合癥狀情況，該問卷共包括8個(gè)問題，每個(gè)問題0~5分，總分0~40分，總分越低，癥狀越輕。

1.5.2 肺功能 采用德國耶格提供的MS-IOS型肺功能儀對(duì)患者進(jìn)行肺功能檢查，檢查前叮囑患者穿舒適衣服，避免衣物過緊，指導(dǎo)患者垂直站立，測(cè)量身高、體重、吸煙指數(shù)等生理參數(shù)，系統(tǒng)可根據(jù)各項(xiàng)參數(shù)值算出各種預(yù)計(jì)參數(shù)；指導(dǎo)患者平穩(wěn)呼吸后快速、用力、深長(zhǎng)吸氣及呼氣，測(cè)得1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in the first second，F(xiàn)EV1）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）等參數(shù)值。

1.5.3 血清學(xué)指標(biāo) 采集患者空腹外周肘靜脈血3 ml，采用美國貝克曼公司提供的TG-16W型離心機(jī)以3 000 r/min速率離心10 min，離心半徑10 cm，取血清，置于冰凍環(huán)境下保存；通過美國R&D提供的試劑盒，規(guī)范采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清脂聯(lián)素（adiponectin，APN）、白細(xì)胞介素-17（interleukin-17，IL-17）等水平。

1.5.4 不良反應(yīng) 記錄并比較兩組頭暈、惡心、腹瀉、皮疹等發(fā)生情況（均根據(jù)患者用藥后臨床表現(xiàn)判斷）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比采用χ2檢驗(yàn)；期望值＜5，采用連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布采用±s表示，組間比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布計(jì)量資料用中分位數(shù)間距［M（P25~P75）］表示，組間比采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，組內(nèi)比采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后綜合癥狀比較 治療前，兩組CAT評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3個(gè)月，兩組CAT評(píng)分均較治療前下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組CAT評(píng)分比較［M（P25～P75）］

2.2 兩組治療前后肺功能比較 兩組治療前肺功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3個(gè)月，兩組FEV1和FVC水平均較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較（±s）L

表2 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較（±s）L

與治療前同組比較，*P＜0.05；與治療后對(duì)照組比較，△P＜0.05

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2.3 兩組治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較 兩組治療前血清APN和IL-17水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3個(gè)月，兩組APN和IL-17水平均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后血清APN和IL-17水平比較（±s）

表3 兩組治療前后血清APN和IL-17水平比較（±s）

與治療前同組比較，*P＜0.05；與治療后對(duì)照組比較，△P＜0.05

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2.4 兩組不良反應(yīng)比較 治療期間，觀察組患者有2例出現(xiàn)惡心，1例腹瀉，1例頭暈，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.30%（4/43）；對(duì)照組患者中，1例出現(xiàn)腹瀉，1例惡心，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.65%（2/43）；兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

氣道炎癥反應(yīng)、氧化與抗氧化失衡等均是COPD肺氣腫表型發(fā)病重要因素，穩(wěn)定期患者仍存在咳嗽、胸悶等癥狀，動(dòng)則氣喘，呼吸困難程度加重，肺功能進(jìn)行性下降，降低患者生存質(zhì)量［10］。氧療、支氣管擴(kuò)張劑、抗炎等是常規(guī)綜合治療常用措施，雖然可改善患者呼吸困難癥狀，但經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，其治療總有效率仍未達(dá)到臨床預(yù)期［11］。在此基礎(chǔ)上，仍需尋求其他安全有效的藥物治療方案。

COPD肺氣腫表型患者肺功能下降與氣道黏液高分泌及氧化應(yīng)激反應(yīng)等存在密切聯(lián)系。從此方面入手尋求有效藥物進(jìn)行治療可能有一定獲益。羧甲司坦是常見的一種祛痰藥物，具有祛痰、抗氧化等作用，作為羥自由基有效清除劑，能夠誘導(dǎo)IL-8釋放，降低外周血白細(xì)胞IL-8合成，減輕炎癥反應(yīng)，且可在一定程度上緩解自由基對(duì)肺造成的損傷［12］。羧甲司坦應(yīng)用于慢性支氣管炎、COPD等患者中，可降低痰液黏稠性，且該藥物口服后吸收較快，安全性高［13］。研究報(bào)道，羧甲司坦應(yīng)用于COPD患者中，可改善患者癥狀，抑制炎癥反應(yīng)，提高抗氧化能力［14］。隨著中醫(yī)不斷發(fā)展，中成藥不斷被用于COPD治療中。中醫(yī)認(rèn)為，COPD屬于“痰飲”“咳嗽”等范疇，痰瘀、臟虛是主要病機(jī)，治療需以鎮(zhèn)咳化痰為主［15］。肺力咳是由黃芩、前胡、百部等制成的中成藥，可止咳平喘、順氣祛痰［16］。但目前關(guān)于肺力咳與羧甲司坦聯(lián)合治療COPD肺氣腫表型的價(jià)值鮮見報(bào)道，仍需證實(shí)。

APN是反映COPD患者炎癥狀況的新型指標(biāo)，可介導(dǎo)IL-8、腫瘤壞死因子等炎性因子在氣道表達(dá)，參與氣道炎癥損傷［17］。IL-17作為一種炎性因子，也參與COPD氣道慢性炎癥反應(yīng)，通過COPD氧化-抗氧化失衡過程促進(jìn)肺氣腫發(fā)生及發(fā)展［18］。本研究結(jié)果顯示，治療3個(gè)月，觀察組血清APN和IL-17水平低于對(duì)照組，CAT評(píng)分低于對(duì)照組，且觀察組FEV1和FVC水平高于對(duì)照組，說明肺力咳與羧甲司坦聯(lián)合治療COPD肺氣腫表型患者，更利于改善患者綜合癥狀，減輕炎癥反應(yīng)，提高肺功能。分析原因可能為，羧甲司坦可促進(jìn)低黏度唾液黏蛋白分泌，降低痰液黏滯性，有助于痰液咳出，同時(shí)可通過黏蛋白中雙硫鏈互換作用，促進(jìn)黏液彈性恢復(fù)正常，進(jìn)而提高黏膜纖毛清除率，減輕患者咳嗽、呼吸困難等癥狀，提高肺功能［19］。同時(shí)羧甲司坦還可實(shí)現(xiàn)抗炎目的。此外，肺力咳膠囊藥物配方具有通氣祛痰、止咳平喘等作用，可抗菌、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，增強(qiáng)肺功能［20］。研究表明，肺力咳中含有黃酮類化合物及生物堿等成分，不僅可抗菌、抑制炎癥反應(yīng)，還可降低呼吸中樞興奮性，抑制咳嗽反射，進(jìn)而改善患者癥狀及肺功能［21］。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異，說明聯(lián)合用藥不會(huì)增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，但因受觀察時(shí)間、研究納入、排除標(biāo)準(zhǔn)限制等，本研究結(jié)果仍有局限，關(guān)于藥物安全性還需今后進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，肺力咳膠囊聯(lián)合羧甲司坦治療COPD肺氣腫表型患者，可改善患者綜合癥狀，減輕炎癥反應(yīng)，提高患者肺功能，應(yīng)用價(jià)值較高。