王瑛 曾芳 劉利敏 葉海良 鐘倫力 曾斌 唐暉文

摘要：目的? 探討微通道經(jīng)皮腎鏡術(shù)中不同鏡鞘比與術(shù)后炎性指標(biāo)變化的相關(guān)性。方法本研究為前瞻性研究。通過納入標(biāo)準(zhǔn)選取2年里在我院行微通道經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的患者共70例，按手術(shù)順序單雙號分為小鏡鞘比組和大鏡鞘比組。小鏡鞘比組采用F18通道施行手術(shù)，鏡鞘比為0.47，大鏡鞘比組患者采用F16通道施行手術(shù)，鏡鞘比為0.53。比較兩組患者手術(shù)前后血白細(xì)胞總數(shù)、嗜中性粒細(xì)胞百分比、CRP的變化值，及取石時間、術(shù)后發(fā)熱率（T≥37.5℃）、結(jié)石清除率、術(shù)后輸血率等方面的差別。結(jié)果小鏡鞘比組在術(shù)后CRP變化值和術(shù)后白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞百分比變化值等幾項指標(biāo)上，明顯小于大鏡鞘比組（P<0.05）。在術(shù)后發(fā)熱率、術(shù)后輸血率及結(jié)石清除率等方面，兩組無明顯差異（P>0.05）。結(jié)論? 微造瘺經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中，通過選取更大的鞘和（或）更細(xì)的鏡來達(dá)到更小的鏡鞘比，可以減少術(shù)后炎性指標(biāo)的升高，并且不會增加術(shù)后輸血率。

關(guān)鍵詞：鏡鞘比、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、炎性指標(biāo)。

【中圖分類號】 R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）09--02

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）是治療上尿路結(jié)石首選方法之一，而PCNL分為標(biāo)準(zhǔn)通道（F22、F24）與微通道（F16、F18），微通道經(jīng)皮腎取石術(shù)（MPCNL），因與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎取石術(shù)（SPCNL）有相似的取石效率，且更低的出血率[1]，近幾年的應(yīng)用率超過了標(biāo)準(zhǔn)通道組。尤其像筆者所在的未開展介入治療的二級醫(yī)院，實行微造瘺經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，可以減少轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行介入栓塞止血的風(fēng)險，同時也減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。MPCNL常見的通道大小有F16與F18，不同的通道和鏡子組合有著不同的鏡鞘比。我們認(rèn)為，鏡鞘比與術(shù)后炎性指標(biāo)變化、取石時間、術(shù)后感染率呈一定相關(guān)性。本研究就是要了鏡鞘比與術(shù)后感染的關(guān)系，以指導(dǎo)MPCNL中對鞘通道和鏡徑大小的選擇。

1.對象與方法

1.1? 一般資料 本研究為前瞻性研究，將2018年01月01日至2019年12月31日在我院行MPCNL手術(shù)的患者通過納入標(biāo)準(zhǔn)納入為研究對象，共需70位患者。通過行手術(shù)時間的先后編為1—70號，依次采用F18和F16的通道進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中都使用8.5F李遜腎鏡，即單號患者所用通道為F18，鏡鞘比為0.47，雙號患者所用通道為F16，鏡鞘比為0.53，從而將研究對象分為小鏡鞘比組和大鏡鞘比組。每組患者都為35例。患者術(shù)前均行泌尿系彩超、尿路平片、中下腹CT檢查明確結(jié)石大小、位置及腎積水情況。所有患者術(shù)前都行尿常規(guī)、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）檢查，術(shù)前應(yīng)用抗生素至血常規(guī)及CRP正常。全部患者術(shù)前1天及術(shù)后第1天都抽取外周靜脈血以檢查炎性指標(biāo)，出院前都行影像學(xué)檢查明確有無殘留結(jié)石。手術(shù)主刀醫(yī)師均為筆者本人，所有術(shù)中灌注流量相同且保持恒定。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）結(jié)石位于腎盂、腎盞或輸尿管上段，適合行PCNL取石，且無手術(shù)禁忌癥。（2）單個結(jié)石，1.5cm≤結(jié)石最長徑≤3cm;或多發(fā)結(jié)石，結(jié)石最長徑之和≤3cm。（3）患者術(shù)前1天無感染或感染已控制，白細(xì)胞<10.0*10^9/L，且CRP≤10mg/L。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)中明確為膿腎而改行造瘺術(shù)。（2）術(shù)中因出血量大或其他原因而提前終止手術(shù)。（3）術(shù)中需建立多通道取石。（4）任何原因?qū)е碌牧＜?xì)胞減少。（5）合并其他感染灶。

1.4 手術(shù)方法

1.5 觀察指標(biāo) 對比分析兩組患者手術(shù)前后血白細(xì)胞總數(shù)、嗜中性粒細(xì)胞百分比、CRP的變化值（術(shù)后第1天與術(shù)前1天的差），及取石時間（開始碎石取石到取石結(jié)束的時間）、術(shù)后發(fā)熱率（T≥37.5℃）、結(jié)石清除率、術(shù)后輸血率等方面的差別。

1.6 統(tǒng)計方法 應(yīng)用SPSS21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的相關(guān)統(tǒng)計描述和統(tǒng)計推斷。采用算術(shù)平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差及率、比對兩組的一般情況進(jìn)行描述，同時利用t檢驗、卡方檢驗、非參數(shù)秩和檢驗對資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)描述，其中術(shù)后發(fā)熱率（%）用校正卡方檢驗，術(shù)后輸血率（%）選擇確切概率法，定檢驗水準(zhǔn)為&=0.05，P <0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。所有統(tǒng)計分析不包括缺失數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

入組患者均順利完成手術(shù)，3例術(shù)中發(fā)現(xiàn)尿液較混濁而改為I期造瘺術(shù)，從而踢除出組，由下1例符合要求的患者補(bǔ)位。其余未發(fā)生改變手術(shù)方式或提前停止手術(shù)等情況。70例患者中僅1例因術(shù)中出血量較多而輸血治療。兩組患者的基本資料（性別、平均年齡、結(jié)石最長徑、手術(shù)側(cè)別和術(shù)前白細(xì)胞總數(shù)及CRP平均值）方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。在取石時間、術(shù)后CRP變化值和術(shù)后白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞百分比變化值等幾項指標(biāo)上，小鏡鞘比組明顯優(yōu)于大鏡鞘比組（P<0.05）。在術(shù)后發(fā)熱率、術(shù)后輸血率及結(jié)石清除率等方面，兩組無明顯差異（P>0.05）。

3 討論

現(xiàn)代外科學(xué)中，“微創(chuàng)”的理念深入人心。相比于SPCNL，MPCNL有著更小的創(chuàng)傷，已被廣大泌尿外科醫(yī)生接受，但其術(shù)后感染率更高[2]，本研究旨在探究鏡鞘比與感染的關(guān)系，從而指導(dǎo)MPCNL術(shù)中對鏡徑和鞘通道的選擇，以減少術(shù)后感染。

在經(jīng)皮腎鏡術(shù)中，需要灌注液沖洗術(shù)區(qū)保持視野清晰及沖出碎石。灌注液主要通過鏡鞘之間的縫隙和輸尿管途徑排出術(shù)區(qū)。鏡鞘比與灌注液的流出直接相關(guān)。鏡鞘比，即鏡子的外徑與鞘內(nèi)通道直徑之比。鏡鞘比越大，鏡與鞘之間的縫隙越小，不利于灌注液的流出;鏡鞘比越小，鏡與鞘之間的縫隙大，利于引流。目前，MPCNL術(shù)中最常用的通道為F18和F16，本實驗中亦采用這兩種通道和相同的8.5F鏡徑。我們發(fā)現(xiàn)，兩組在術(shù)后炎性指標(biāo)變化上有著明顯差異。我們認(rèn)為這種差異由術(shù)中灌注液吸收的量的多少導(dǎo)致。灌注液的吸收與腎盂內(nèi)壓和取石時間直接相關(guān)。術(shù)中灌注液持續(xù)的泵入，腎內(nèi)壓力不斷升高，隨著時間的延長，會出現(xiàn)灌注液吸收的現(xiàn)象。結(jié)石內(nèi)通常含有細(xì)菌，尤其是感染性結(jié)石，其內(nèi)含有更多的細(xì)菌和內(nèi)毒素。在碎石過程中，結(jié)石內(nèi)的細(xì)菌及內(nèi)毒素釋放出來，隨著灌注液吸收進(jìn)入患者體內(nèi)。灌注液反流如血的途徑包括：腎盂靜脈反流、腎盂腎小管反流、腎盂淋巴管反流、腎盂間質(zhì)反流[4]。在這個過程中，腎內(nèi)壓力起主要作用，多個研究都認(rèn)為，當(dāng)腎內(nèi)壓力>30mmHg時，灌注液的吸收明顯增加，術(shù)后感染甚至膿毒血癥的風(fēng)險增大[3]。謝國海等[4]以離體家豬為模型，通過實驗發(fā)現(xiàn)，當(dāng)灌注流量一定時，鏡鞘比與腎盂內(nèi)壓力成正比。本研究的結(jié)果符合上述實驗，我們認(rèn)為小的鏡鞘比帶來的是更低的腎內(nèi)壓力，從而導(dǎo)致更少的灌注液吸收，術(shù)后炎性指標(biāo)的升高較大鏡鞘比組更低。但應(yīng)該注意，雖然灌注流量及鏡鞘比是不變的，術(shù)中腎內(nèi)壓力卻不是恒定的，術(shù)中碎石和血塊堵塞輸尿管、使用取石鉗取石、擺動鏡體、peel-away鞘受壓變形等情況，都會使灌注液流出受阻，從而造成腎內(nèi)壓力變化。

除了腎內(nèi)壓力，取石時間也值得關(guān)注。碎石取石的過程，占據(jù)了泵注灌注液的絕大部分時間。一項研究發(fā)現(xiàn)在碎石過程中，腎內(nèi)壓力大于30mmHg時的積累總時間應(yīng)少于10min，否則術(shù)后發(fā)生膿毒血癥的概率明顯升高。筆者認(rèn)為減少碎石取石時間，也就減少了灌注時間，可以降低術(shù)后感染的發(fā)生率。我們的經(jīng)驗是，較大的結(jié)石選取F18的通道，先使用氣壓彈道進(jìn)行快速碎塊化，再結(jié)合鈥激光邊碎石，邊用灌注液沖出體外，這樣可以縮短手術(shù)時間。郭宏騫等[5]也強(qiáng)調(diào)縮短手術(shù)時間很有必要，有利于減少并發(fā)癥及患者的康復(fù)時間。本研究中小鏡鞘比組的取石時間短于大鏡鞘比組，這可能也是該組炎性指標(biāo)變化更低的原因之一。目前還沒有系統(tǒng)的研究解釋鏡鞘比與取石時間的關(guān)系。但多項F16通道與F24通道經(jīng)皮腎取石術(shù)療效對比分析的研究中，大通道組的手術(shù)時間都少于小通道組[6-8]。因為通道越小，經(jīng)通道取出的碎石要求的直徑越小，碎石所需的時間就越長。所以我們認(rèn)為取石時間與通道大小相關(guān)，而與鏡鞘比關(guān)系尚不明確。在今后的研究中，我們會在PCNL對鑄型結(jié)石的治療中設(shè)置多組鏡鞘比，更進(jìn)一步的明確鏡鞘比與術(shù)后感染、取石時間的關(guān)系。

有趣的是，雖然兩組的炎性指標(biāo)變化有差異，但它們都有著相似的較低的術(shù)后發(fā)熱率，70例患者中僅2例患者出現(xiàn)膿毒血癥，在使用包括泰能抗感染的一系列綜合治療后，病情均逐漸好轉(zhuǎn)。我們分析認(rèn)為較低感染率的原因除了本研究中的結(jié)石體積相對較小，且排除了術(shù)中發(fā)現(xiàn)膿腎改行造瘺的病例，另一個原因是我們采用了安全的鏡鞘比和較低的灌注流量。謝國海等[7]推薦鏡鞘比<0.8為安全鏡鞘比，在安全鏡鞘比的條件下，術(shù)中即使高壓灌注，其腎盂內(nèi)最大壓力也<40cmH2O。

綜上所述，微造瘺經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中，通過選取更大的鞘和（或）更細(xì)的鏡來達(dá)到更小的鏡鞘比，可以減少術(shù)后炎性指標(biāo)升高，并且不會增加術(shù)后輸血率。該術(shù)式總體安全性高，取石率可觀。

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基金項目：贛州市指導(dǎo)性科技計劃項目

項目編號 GZ2020ZSF543