袁汝亞 王東芳 許薇

摘要：總結(jié)1例下咽食道巨大異物并發(fā)喉梗阻患者的護(hù)理經(jīng)驗。護(hù)理要點(diǎn)包括：食道異物患者病情觀察過程中，喉梗阻的風(fēng)險識別和早期干預(yù);坐位緊急氣管切開的護(hù)理配合;下咽食道巨大異物取出術(shù)后護(hù)理。經(jīng)實(shí)施上述綜合護(hù)理措施，患者住院8d后病情好轉(zhuǎn)出院。

關(guān)鍵詞：食管;異物;喉梗阻;護(hù)理

Key words：Esophagus;Foreign bodies;Laryngeal obstruction;Nursing

【中圖分類號】 R571 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）09--02

食道異物是耳鼻咽喉科常見急癥之一，需及時采取合理措施處理，否則可導(dǎo)致穿孔、膿腫、瘺管形成等并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)喉梗阻危及生命[1]。異物種類以魚刺、肉骨、雞鴨骨等動物性異物最常見，以義齒（假牙）最特殊，因其多形狀不規(guī)則且尖銳甚至帶有金屬鉤，異物取出難度大并發(fā)癥多[2]。我科于2020年8月收治1例下咽食道巨大異物（義齒）并發(fā)Ⅲ度喉梗阻患者，因疾病發(fā)展迅速，予坐位行緊急氣管切開，并在全麻下支撐喉鏡下取出義齒一副。患者經(jīng)過快速準(zhǔn)確的風(fēng)險識別和早期干預(yù)、醫(yī)護(hù)一體化的急救配合、及時有效的手術(shù)和精心周密的護(hù)理后，得到成功救治?，F(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1臨床資料

患者男，75歲，2020年8月6日12：40因“誤吞假牙致吞咽梗阻感15小時”急診入院。既往有高血壓病史，間質(zhì)性肺炎（雙），腦血管病后遺癥。頸、胸部CT如圖1示：1.會厭—食管近端水平條狀高密度影，最大經(jīng)線約52mm×51mm，考慮異物存在，鄰近軟組織腫脹;2.雙肺下葉間質(zhì)性改變。入院時安靜狀態(tài)下可見三凹征、喉喘鳴音，生命體征BP：185/92mmHg，P：110次/分，R：26次/分，SPO2：95%。左上肢肌力0級，左下肢肌力4級。護(hù)士接診患者后立即于中流量吸氧、建立靜脈通道。13：20醫(yī)生在治療室問病史及體查過程中，患者呼吸困難加重，較煩躁，可見明顯三凹征和響亮喉喘鳴音，生命體征BP：190/90mmHg，P：122次/分，R：31次/分，SPO2：82%，未見紫紺。護(hù)士立即配合醫(yī)生予行坐位緊急氣管切開術(shù)。13：45搶救成功，患者頸前佩戴7.5號吸痰式氣管套管，生命體征BP：156/85mmHg，P：100次/分，R：22次/分，SPO2：96%。18：00予送手術(shù)室在全麻下行支撐喉鏡下、開口器輔助下下咽巨大異物取出術(shù)，術(shù)中支撐喉鏡下結(jié)果如圖2示，取出假牙一副（見圖3），并停留胃管。術(shù)后予抗炎、化痰、護(hù)胃治療。8月10日復(fù)查喉鏡結(jié)果未見明顯異常，具體如圖4，同日食道造影結(jié)果示：吞咽過程可見少量對比劑經(jīng)下咽部進(jìn)入氣管，食管未見對比劑外漏征象。8月12日復(fù)查胸部CT結(jié)果示：1、雙側(cè)間質(zhì)肺炎，雙側(cè)胸膜增厚并微量胸腔積液;2、氣管插管術(shù)后，縱隔少量氣腫。8月13日患者家屬要求帶氣管套管、胃管出院，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查胸部CT結(jié)果，決定拔管時機(jī)。8月25日隨訪患者肺炎已治愈，已拔除氣管套管、胃管。

2護(hù)理

2.1下咽食道異物致喉梗阻的風(fēng)險識別與早期干預(yù)

假牙的誤吸或誤咽均可會造成嚴(yán)重后果，早期識別和治療對減少并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義[3，4]。本病例的特點(diǎn)：①患者并發(fā)癥較多，包括腦血管病后遺癥、間質(zhì)性肺炎，易飲水嗆咳，生活無法自理。②病史不詳：患者及家屬不了解發(fā)病經(jīng)過及義齒的具體特征，導(dǎo)致術(shù)前對異物的判斷有誤，對手術(shù)難度估計不足。③整副假牙壓迫會厭，橫跨于會厭上方，雙側(cè)固定于梨狀窩內(nèi)，會厭、喉腔組織水腫明顯，呼吸道與消化道同時阻塞。④患者入院時即有Ⅱ度喉梗阻表現(xiàn)，病情兇險，發(fā)展迅速，檢查過程中出現(xiàn)Ⅲ度喉梗阻，隨時有窒息的可能。分析患者出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難的原因可能有：①巨大異物壓迫會厭。②喉痙攣。③雙側(cè)間質(zhì)性肺炎。④異物引起鄰近組織感染，向喉和氣管擴(kuò)散。⑤心理因素：患者緊張，出現(xiàn)聲門向內(nèi)收緊狀態(tài)，從而導(dǎo)致呼吸困難。

護(hù)士在首次接診患者時，觀察到患者安靜狀態(tài)下可見三凹征、喉喘鳴音，立即測量生命體征BP：185/92mmHg，P：110次/分，R：26次/分，SPO2：95%，判斷患者出現(xiàn)Ⅱ度喉梗阻，囑患者盡量休息減少活動，減少頭部運(yùn)動，以免異物進(jìn)一步遷移。立即予早期干預(yù)，嚴(yán)密觀察并記錄病情，及時告知醫(yī)生，并采取以下護(hù)理措施：①予心電監(jiān)護(hù)、指脈氧監(jiān)測，密切觀察喉梗阻癥狀的進(jìn)展，包括呼吸、血氧飽和度、吸氣性喉喘鳴、三凹征等。②準(zhǔn)備負(fù)壓吸引、吸氧裝置、緊急氣管切開用物。③開放靜脈通路：預(yù)防性建立2條靜脈通路。④遵醫(yī)囑予急查動脈血?dú)夥治?、靜脈血標(biāo)本。⑤遵醫(yī)囑予激素藥物消炎消腫治療。

2.2強(qiáng)迫體位緊急氣管切開的護(hù)理配合

2.2.1搶救環(huán)境的管理

患者在治療室檢查過程中，血氧飽和度進(jìn)行性下降，呼吸困難加重。醫(yī)生立即予輪椅上行坐位氣管切開術(shù)進(jìn)行搶救。護(hù)士快速將搶救無關(guān)的人員和物品撤離現(xiàn)場，維護(hù)好搶救秩序，保持搶救環(huán)境寬敞、明亮，便于搶救操作。在搶救過程腫及時清理污衣、污物，保持環(huán)境的清潔。

2.2.2物品準(zhǔn)備

緊急氣管切開用物準(zhǔn)備應(yīng)及時、有效、齊全。我科獨(dú)立設(shè)置氣管切開一體車，內(nèi)含氣管切開包﹑針線（2包）和刀片（尖刀片和圓刀片各1片）﹑手術(shù)衣﹑無菌手套﹑麻醉藥物（1%利多卡因針劑、0.1%腎上腺素針劑）、氣管切開套管及氣管插管（具體類型及型號根據(jù)病人的年齡、性別及病情而定，首選帶氣囊的氣管切開套管/氣管插管）﹑扁帶（必要時）、呼吸囊。同時配備可移動光源（頭燈或鵝頸燈）、流動氧氣裝置﹑移動負(fù)壓吸引器及吸痰物品、急救車。護(hù)士接診患者時，識別到患者呼吸困難的風(fēng)險，立即予心電監(jiān)護(hù)、指脈氧監(jiān)測，備好吸氧、負(fù)壓吸引裝置，并推氣管切開一體車、急救車于輪椅旁。

2.2.3體位準(zhǔn)備

最適合作氣管切開的體位是仰臥位，即是肩下墊枕頭后仰，以充分顯露頸前部和氣管。氣管切開術(shù)前，首先判斷患者能否墊肩平臥和頭后仰。若患者只能坐位，不能充分顯露頸部，手術(shù)難度將增加。坐位氣管切開的適應(yīng)癥有[5]：①患者不能仰臥位，仰臥有窒息可能;②呼吸困難嚴(yán)重，喉梗阻Ⅲ-IV度;③不能順利進(jìn)行經(jīng)口氣管插管。該患者在坐位時即可見明顯三凹征和響亮喉喘鳴音，較煩躁，生命體征BP：190/90mmHg，P：122次/分，R：31次/分，SPO2：82%，搶救爭分奪秒?？紤]到異物巨大和肺炎病史，搬動患者可能造成異物進(jìn)一步移位，使呼吸困難進(jìn)一步加重，醫(yī)生立即決定予坐位氣管切開。坐位氣管切開術(shù)具有以下特點(diǎn)[6]：①能在一定程度上緩解呼吸困難，為搶救成功獲得機(jī)會;②氣管深，顯露困難;③甲狀腺峽部有阻擋的可能性;④需半蹲操作，技術(shù)要求高;⑤容易損傷食管血管，易過度分離，易產(chǎn)生出血、皮下氣腫、氣胸等并發(fā)癥。確認(rèn)行坐位氣管切開后，護(hù)士立即評估患者的頸椎活動情況，確認(rèn)無頸椎骨折，予頭后仰、頸部墊枕，并協(xié)助固定頭部。在氣管切開過程中，護(hù)士反復(fù)告知患者保持頭位固定的重要性，以保證搶救效果。

2.2.4醫(yī)護(hù)人員配合

現(xiàn)場醫(yī)護(hù)人員緊密分工、密切配合：一名高年資護(hù)士在頭位，主要負(fù)責(zé)呼吸系統(tǒng)。醫(yī)生行氣管切開時，護(hù)士協(xié)助負(fù)壓吸引，保持呼吸道通暢，吸氧，密切觀察病情變化，及時匯報生命體征，并負(fù)責(zé)搶救現(xiàn)場的全程指揮。一名中年資護(hù)士在患者右側(cè)，主要負(fù)責(zé)循環(huán)系統(tǒng)。予心電監(jiān)護(hù)，快速建立多個大的靜脈通道，抽血、配血、輸血，正確執(zhí)行各種口頭醫(yī)囑。另一名中年護(hù)士協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)部位的消毒、麻醉，遞送刀片，核對并遞送套管，打氣囊，放開口紗，檢查氣管切開扁帶的松緊度。必要時胸外按壓，協(xié)助醫(yī)生除顫，配合醫(yī)生做各種穿刺檢查。一名低年資護(hù)士負(fù)責(zé)搶救記錄及聯(lián)絡(luò)工作，并做必要的壓迫止血包扎。

2.2.5心理護(hù)理

喉梗阻時患者有瀕死感，局麻下氣管切開患者焦慮恐懼。護(hù)士在術(shù)中不斷鼓勵患者頭部保持固定后仰，平穩(wěn)呼吸，配合手術(shù)，消除其恐懼心理。同時注意家屬的溝通，由于病人的病情危重，家屬呈現(xiàn)焦急痛苦的心理表現(xiàn)，負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)的護(hù)士在空隙時間給家屬做好安撫工作，將搶救進(jìn)展告知家屬。

2.3下咽食道異物取出術(shù)后護(hù)理

2.3.1鼻飼管管理

考慮到患者進(jìn)食嗆咳，可能存在吸入性肺炎，以及義齒嵌頓致下咽食道黏膜損傷，患者術(shù)后停留胃管。停留胃管期間，患者食道下段不能完全閉合，常導(dǎo)致胃液返流，易引起食管的燒灼樣疼痛，甚至返流至咽喉部，導(dǎo)致術(shù)區(qū)感染[7]。因此術(shù)后遵醫(yī)囑予胃腸減壓，應(yīng)用抑制胃酸分泌藥物。在鼻飼時予抬高床頭30°-45°，借重力減少食物返流，同時鼻飼后保持該體位30min，以防止食物返流發(fā)生誤吸。同時注意保持鼻飼管固定、通暢，防止脫出。告知患者及家屬留置胃管的重要性，告知其不可自行拔出胃管，因為重新插胃管易造成食管黏膜損傷。該患者于8月12日行食道造影檢顯示食管未見對比劑外漏征象，但吞咽過程可見少量對比劑經(jīng)下咽部進(jìn)入氣管，遵醫(yī)囑予延長胃管停留時間至肺炎治愈。

2.3.2營養(yǎng)管理

采用營養(yǎng)篩查量表評估患者的營養(yǎng)狀況，予營養(yǎng)科會診，制訂個性化鼻飼方案，保證足夠的熱量和蛋白質(zhì)、適當(dāng)?shù)奈⒘吭睾途S生素，以促進(jìn)傷口愈合。每日500-1000ml，鼻飼量每餐200-250ml，每餐鼻飼15-20min，餐次為4-5次/d，鼻飼液溫度保持在40℃。為了防止?fàn)I養(yǎng)液堵塞管腔，鼻飼前后用30ml溫開水沖洗管腔。

2.3.3氣道管理

患者既往有腦血管病并發(fā)偏癱、雙側(cè)間質(zhì)性肺炎病史，自主咳嗽能力較差，經(jīng)氣管套管咳較多淡黃色痰液。為保持呼吸道通暢，加速肺部康復(fù)，采用高流量呼吸濕化治療儀持續(xù)濕化氣道[8]。同時反復(fù)多次指導(dǎo)患者有效咳嗽，協(xié)助拍背咳痰，床旁備負(fù)壓吸引裝置，必要時予吸痰護(hù)理。住院期間未見氣管套管堵塞癥狀。遵醫(yī)囑予留痰培養(yǎng)，使用有效的抗生素抗感染治療。8月6日C反應(yīng)蛋白6.23mg/L，白細(xì)胞21.03×109/L，中性分葉粒細(xì)胞18.29×109/L;8月8日C反應(yīng)蛋白61.65mg/L，白細(xì)胞15.13×109/L，中性分葉粒細(xì)胞12.10×109/L;8月11日C反應(yīng)蛋白78.21mg/L，白細(xì)胞14.92×109/L，中性分葉粒細(xì)胞10.47×109/L，感染指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)。

2.3.4并發(fā)癥的觀察

義齒形狀不規(guī)則且部分帶有金屬絲或金屬鉤，誤咽義齒易發(fā)生嵌頓，潛在風(fēng)險高。經(jīng)支撐喉鏡取出假牙術(shù)后，護(hù)士密切觀察以下并發(fā)癥：①出血。觀察有無出血情況，囑患者輕輕吐出口中分泌物，觀察分泌物中有無鮮紅色血液，觀察有無黑便等。若患者出現(xiàn)面色蒼白、心率加快、血壓下降、甚至休克，常提示有大出血的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)生，配合搶救。該患者術(shù)后未發(fā)生出血情況。②皮下氣腫。皮下氣腫是氣管切開術(shù)后常見并發(fā)癥，但若患者食管穿孔，吞咽下的空氣經(jīng)穿孔外溢，進(jìn)入頸部皮下組織或縱膈內(nèi)，也可產(chǎn)生頸部皮下氣腫或縱膈氣腫。處理及時并無明顯感染時，均可逐漸自行吸收。該患者8月6日氣管切開術(shù)后雙側(cè)頸部鎖骨上窩至第4肋可觸及皮下氣腫，但呼吸順暢，局部皮膚未見紅、腫、熱、痛癥狀，考慮此為氣管切開常見并發(fā)癥。護(hù)士每班觀察并記錄皮下氣腫的范圍、血氧飽和度情況，囑患者勿劇烈咳嗽，至8月13日出院時僅可觸及左側(cè)鎖骨上窩皮下氣腫。③頸部膿腫/縱隔膿腫。食管穿孔后，頸部食管可形成下頸深部蜂窩織炎與膿腫，炎癥由此擴(kuò)散至上縱隔形成縱膈炎和膿腫。頸部膿腫常表現(xiàn)為發(fā)熱，局部皮膚紅、腫、熱、痛?？v隔膿腫多表現(xiàn)為胸背部疼痛、胸悶、憋氣、發(fā)熱[9]。遵醫(yī)囑運(yùn)用有效的抗生素抗感染治療。同時做好口腔護(hù)理，指導(dǎo)患者餐后及睡前予漱口液漱口，以減少口腔內(nèi)細(xì)菌的生長繁殖，預(yù)防口腔感染。該患者住院期間未見頸部膿腫/縱膈膿腫并發(fā)癥。

2.4出院指導(dǎo)

2.4.1健康指導(dǎo)

告知患者及家屬延長胃管停留時間的原因，保持胃管固定通暢的方法，鼻飼飲食的注意事項。若肺炎治愈可拔除胃管，經(jīng)口進(jìn)食需細(xì)嚼慢咽，不宜過于匆忙，以防誤咽。不宜進(jìn)食黏性強(qiáng)的食物，如年糕、湯圓等。睡前應(yīng)取出假牙，松動的假牙應(yīng)及時修復(fù)。誤咽異物后應(yīng)立即就醫(yī)，切忌自行吞咽飯團(tuán)、饅頭、醋等食物，以免加重?fù)p傷，增加手術(shù)難度，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.4.2氣管切開居家護(hù)理

指導(dǎo)患者及家屬掌握清洗、消毒氣管內(nèi)套管、氣管切開口的方法，并采用便攜噴霧式氣道濕化瓶內(nèi)裝生理鹽水濕化氣道。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽，外出時佩戴喉罩，避免去人群擁擠處。

3小結(jié)

本例患者從病情變化開始，護(hù)士能在第一時間識別喉梗阻的風(fēng)險，果斷做好坐位緊急氣管切開的應(yīng)對，配合治療和搶救，圍手術(shù)期做好心理護(hù)理，有效防止并發(fā)癥的發(fā)生，保證患者生命安全，并在術(shù)后提供全面、專業(yè)的護(hù)理，保證了患者身心的全面康復(fù)。本例患者處理過程中尚有不足之處，患者有腦血管病及偏癱、雙側(cè)間質(zhì)性肺炎病史，應(yīng)充分評估患者的吞咽功能，必要時予吞咽功能訓(xùn)練干預(yù)，以防止嗆咳、誤吸。為此后類似案例提供借鑒。

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作者簡介：袁汝亞（1991），女，廣東人，本科。研究方向：護(hù)理學(xué)。